左心室輔助裝置植入術(shù)的護(hù)理1例

焦琳琳 季紅 遠(yuǎn)義嬌 張輝

心力衰竭是一種難治愈易復(fù)發(fā)且死亡率較高的疾病，當(dāng)病情發(fā)展到難以用藥物緩解癥狀甚至出現(xiàn)心源性休克時，心臟移植成為治療終末期心力衰竭的重要手段[1-3]。我國終末期心力衰竭患者約60～70萬例，但每年心臟移植手術(shù)的數(shù)量僅約500例左右，主要原因包括：供心數(shù)量嚴(yán)重不足，同時等待移植患者數(shù)量龐大；供心質(zhì)量差。左心室輔助裝置（LVAD）已成為治療終末期心力衰竭的重要選擇，可以作為心臟移植前的過渡手段使用，也可用于長期的輔助治療，原本等待移植的患者由于等不到供體也可以把臨時過渡手段轉(zhuǎn)為長期輔助治療[4-5]。隨著技術(shù)進(jìn)步，左心室輔助裝置術(shù)后的生存率不斷提升[6]。本文將患者術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗和體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，34歲，10年前診斷為“急性心肌梗死”，10年內(nèi)共行介入手術(shù)治療3次，放入支架5枚，藥物球囊擴(kuò)張1次。2021年9月17日再次入院，入院后對癥給予強心、利尿、營養(yǎng)心肌等治療。既往有“2型糖尿病”病史，服用“二甲雙胍、達(dá)格列凈”等藥物，血糖控制在正常水平。專科查體：心界左下擴(kuò)大，心音低鈍，律不齊，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音。心臟彩超示：LVEF23%,左室舒張末內(nèi)徑78 mm，肺動脈收縮壓 68 mmHg（1 mmhg=0.133 kPa）。2021年12月20日行漂浮導(dǎo)管檢查提示：肺壓11.6 wood單位。入院診斷：①缺血性心肌病、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病、PCI+PTCA術(shù)后、終末期心臟、心功能IV級（NYHA 分級）、二尖瓣關(guān)閉不全（中度-重度）、三尖瓣關(guān)閉不全（中-重度）、肺動脈瓣關(guān)閉不全（輕-中度）、肺動脈高壓（中-重度）。②心律失常、心房顫動、頻發(fā)多源室性早搏、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2 手術(shù)過程

患者于2022年4月2日行左心室輔助裝置植入（LVAD）+三尖瓣成形術(shù)。氣管插管、全麻順利，放置食道超聲、漂浮導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。胸部正中切口，縱劈胸骨，逐層開胸，心尖打孔部位并標(biāo)記，制作左心室輔助裝置囊袋。隧道刀穿刺右側(cè)腹直肌至右鎖骨中線肋下6 cm出皮膚建立裝置電纜通道。建立并開始體外循環(huán)，體外循環(huán)開始前，囊袋內(nèi)放置泵模型，測量出血管道長度并裁剪。探查三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，行DeVega環(huán)縮術(shù)，打孔器心尖區(qū)打孔，植入左心室輔助系統(tǒng)入血管裝置接血泵，固定血泵后連接出血管道，開放升主動脈，心臟充分排氣后，出血管與血泵連接、固定。心臟30 J電擊1次復(fù)跳，為竇性心律，體外循環(huán)流量減至3 L/min時，啟動左心室輔助裝置，逐步升高轉(zhuǎn)速至2000 rpm，監(jiān)測顯示心輸出量5 L/min，竇性心律，心率95次/min左右，吸入一氧化氮（NO），靜脈泵入曲前列尼爾，順利停機(jī)。10號絲線經(jīng)囊袋內(nèi)將泵體固定于左側(cè)肋弓。放置縱隔、心包、囊袋引流管各1根。帶氣管插管安返心外監(jiān)護(hù)室。

3 護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

3.1.1 左心功能監(jiān)護(hù) 通過心電監(jiān)護(hù)、Swan-ganz導(dǎo)管、微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、心臟超聲等監(jiān)測心功能及血流動力學(xué)狀態(tài)[7]。患者術(shù)畢安返心外監(jiān)護(hù)室后，立即給予心電監(jiān)護(hù)、Swan-ganz導(dǎo)管及微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，遵醫(yī)囑維持泵流量：心臟指數(shù)＞2.5 L/m2，平均動脈壓70～85 mmHg（患者平均動脈壓＞85 mmHg為高血壓），心率：90～100次/min，CVP：10～15 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg·h）。容量監(jiān)測：患者入室時血壓偏低，給予血漿、人血白蛋白擴(kuò)容，嚴(yán)格控制靜脈入量及輸液速度，保持有效循環(huán)，避免血容量不足。若容量不足，左心室輔助裝置的流量轉(zhuǎn)速會低于設(shè)定轉(zhuǎn)速導(dǎo)致E—20報警，報警頻繁提示增加血栓事件的風(fēng)險。每2 h測量CVP，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，間斷應(yīng)用利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等），保持出量略大于入量。血壓：維持有效灌注，根據(jù)血壓應(yīng)用血管活性藥物將血壓調(diào)至目標(biāo)范圍。Swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測：PAP、PAWP、CVP、SvO2、CO、CI等，維持CI＞2.5 L/m2，MAP 70～85mmhg， SvO2＞60%（65%～75%）。超聲心動圖監(jiān)測RA、RV、LA、LV、EF、PAP、室間隔、心尖插入部、瓣膜反流等變化,評估LVAD的治療效果[8]。

3.1.2 右心功能監(jiān)護(hù) 右心衰竭是LVAD術(shù)后早期主要死因，要積極預(yù)防[9]。急性右心室衰竭臨床表現(xiàn)主要包括低氧血癥，呼吸困難，體循環(huán)淤血，右心室功能障礙，低心排量，頸靜脈怒張，中心靜脈壓升高，如果胃腸道淤血可納差、頑固性腹脹等，也可出現(xiàn)胸腔積液，甚至有煩躁不安的精神癥狀。維持合理的前負(fù)荷（CVP監(jiān)測，維持在10～15mmHg），應(yīng)用血液制品、人血白蛋白等，保持適當(dāng)血容量，避免貧血、血容量不足和右心負(fù)荷過重。合理使用改善心臟功能藥物，如米力農(nóng)、新活素等。降低后負(fù)荷：積極實施降低肺血管阻力的治療，該患者術(shù)前有肺動脈高壓、術(shù)后平均肺動脈仍較高，使用NO吸入（10～20 ppm），曲前列尼爾10 ng/（kg·min）泵入，安立生坦5mg 口服，每日2次。在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊嚴(yán)密監(jiān)測及積極治療下，患者未發(fā)生急性心力衰竭。

3.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

3.2.1 血氣分析 術(shù)后當(dāng)天每小時行血氣分析，逐漸過渡到每班1次，監(jiān)測PH、PCO2、PO2、LAC、BE、HB、NA、K、CL、CA、GLU等數(shù)值，根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免肺不張、低氧血癥、酸中毒等。

3.2.2 有創(chuàng)呼吸機(jī)—高流量濕化氧療—面罩吸氧—鼻導(dǎo)管吸氧的序貫治療 拔除氣管插管后立即給予高流量濕化氧療輔助，避免呼吸困難、低氧血癥等問題。后期根據(jù)患者實際情況更換吸氧裝置，調(diào)節(jié)各參數(shù)。

3.2.3 氣道管理 氣管插管期間保持呼吸道通暢，按需吸痰，加強氣道濕化以及肺部體療，抬高床頭30°～45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；加強手衛(wèi)生，各項操作嚴(yán)格無菌；盡早停用鎮(zhèn)靜藥；每日行口腔護(hù)理2次。術(shù)后第4天患者拔除氣管插管，改用高流量濕化氧療，使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，增強肺功能[10]。

3.2.4 其他輔助檢查 每日行床邊胸部X線片、血常規(guī)等檢查，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.3 抗凝治療的護(hù)理

植入患者體內(nèi)的左心室輔助裝置為金屬異物，因此術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)格的抗凝治療[11]。在國際心肺移植協(xié)會對機(jī)械循環(huán)輔助的抗栓策略指導(dǎo)下[12]，醫(yī)療團(tuán)隊為患者設(shè)計了個性化的抗凝治療方案。手術(shù)期間使用體外循環(huán)輔助，體外循環(huán)結(jié)束以后使用魚精蛋白中和肝素，使活化凝血時間降至正常范圍。術(shù)后第1天開始，應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射，每天1次，維持激活全血凝固時間（ACT）為160～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）為45～50 s，術(shù)后第2天，APTT維持在50～60 s，術(shù)后第3天，APTT維持在55～70 s。術(shù)后第4天，拔除引流管以后停用磺達(dá)肝癸鈉注射液，改為硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次抗血小板凝集，口服華法林鈉片，每日監(jiān)測患者凝血指標(biāo)，專人負(fù)責(zé)，重點關(guān)注，根據(jù)血液檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)標(biāo)2.0～3.0。護(hù)理人員在抗凝治療過程中遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量，每日定時看服到口并在華法林治療記錄單簽字記錄，嚴(yán)密觀察患者有無出凝血的癥狀，左心室輔助裝置有無流量、轉(zhuǎn)速和功耗的變化，警惕血泵血栓形成。該患者術(shù)后住院期間未有出血血栓等抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

左心室輔助裝置植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括感染、抗凝治療并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

3.4.1 感染 感染是LVAD術(shù)后主要并發(fā)癥。其中，泵內(nèi)/人工血管感染、囊袋感染不常見，而泵纜出口部位感染風(fēng)險持續(xù)存在，經(jīng)皮泵纜傷口感染是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一[13-14]。手術(shù)過程中，各項操作嚴(yán)格無菌，術(shù)前30 min及術(shù)中追加抗生素，做好感染的預(yù)防。術(shù)后每日查血培養(yǎng)尿培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整抗生素的使用，在病情允許情況下，盡早拔除氣管插管，做好肺部體療，預(yù)防肺部感染。鼓勵患者咳嗽咳痰，使用呼吸訓(xùn)練器協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。做好泵纜出口部位的護(hù)理：密切觀察泵纜出口處滲液情況，滲液較多時，先用紗布擦拭后再消毒，可使用2～3枚吸水性好的敷料覆蓋。術(shù)后早期每日換藥，后期2～3 d換藥，有特殊情況時隨時換藥，換藥時觀察泵纜出口及周圍皮膚狀況，動態(tài)觀察并記錄。泵纜固定：有研究表明，年紀(jì)越輕感染的幾率越大，可能是因為越年輕活動度越高，越容易導(dǎo)致泵纜周圍與皮膚完整性的損傷，因此妥善固定泵纜尤為重要[15]。體外泵纜約1.5 m，由于術(shù)后患者要終身攜帶設(shè)備，泵纜的正確合理固定十分重要。由于該患者體型較胖，采用了從背后穿過的方式。將泵纜呈“J”型沿傷口擺放，擺放好后用固定柵固定，使用軟毛巾在傷口處形成保護(hù)支撐面，減少泵纜的上下移動，，同時用專用外置帶固定，調(diào)整好角度避免牽拉。泵纜出口部位的皮膚會隨著身體運動而移動，若固定不當(dāng)，對泵纜出口部位皮膚過度施壓，必然會造成傷口的惡化?；颊叱鲈簳r泵纜傷口無滲液、無紅腫等，泵纜固定良好。

3.4.2 抗凝治療并發(fā)癥 LVAD植入術(shù)后，出血和凝血事件的發(fā)生率約30%，其中腦出血、腦梗塞在急性期（特別是術(shù)后3個月內(nèi)）最易發(fā)生，發(fā)病率約為9%[12]。主要危險因素是抗凝治療過度或不足、高齡、肥胖、血壓過高、泵流量過高或過低，既往腦卒中史等。盡早拔除各種引流管，指導(dǎo)并協(xié)助患者早期下床活動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。嚴(yán)密監(jiān)測抗凝，及時調(diào)整藥物劑量，使INR控制在2.0～3.0（個體化） ；嚴(yán)密監(jiān)測血壓，平均壓控制在低于85 mmHg ；嚴(yán)格做好容量管理 ；嚴(yán)密關(guān)注癥狀，識別早期出血/缺血性卒中高風(fēng)險狀態(tài)，有異常立即處理，如緊急顱腦CT，請神經(jīng)科會診，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量，甚至緊急外科手術(shù)等；及時處理血泵流量降低[16]。該患者抗凝治療過程中，抗凝指標(biāo)滿意，無出血及血栓等抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生。

3.4.3 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)后為緩解患者疼痛及降低術(shù)后瞻望的發(fā)生，防止因患者的躁動和不配合導(dǎo)致血泵不穩(wěn)定，影響其功能，甚至將皮泵纜線脫出，危及患者生命[17]。在氣管插管期間持續(xù)靜脈泵入右美托嘧啶，間斷靜脈推注米達(dá)唑侖。每班嚴(yán)密觀察患者神智意識狀態(tài)，有無嗜睡、昏迷、神志淡漠、呼之不應(yīng)等表現(xiàn)。該患者術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.5 心理護(hù)理

患者術(shù)前有對手術(shù)的恐懼，對疾病的焦慮、擔(dān)心等；術(shù)后疼痛、對裝置管理的焦慮、自我形象差的焦慮、對家庭成員的負(fù)擔(dān)以及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等都會對患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。所以不論術(shù)前還是術(shù)后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊都格外關(guān)注患者情緒狀態(tài)的變化，積極給予心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識疾病現(xiàn)狀，講解疾病相關(guān)知識，手術(shù)過程，術(shù)后恢復(fù)過程及疾病預(yù)后，幫助患者逐漸適應(yīng)帶裝置生存，使患者保持良好心理狀態(tài)積極面對。

3.6 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

等到患者拔除氣管插管、血流動力學(xué)平穩(wěn)后，鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，有利于增強肌肉收縮力，促進(jìn)血液循環(huán)和恢復(fù)健康[7,18]。康復(fù)訓(xùn)練前充分評估患者生命體征和疼痛耐受性， 必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。 第1階段：在監(jiān)護(hù)室期間，確認(rèn)身體狀態(tài)穩(wěn)定后，盡早下床活動。主要訓(xùn)練項目有床上活動、踝泵運動、翻身、起坐、端坐、床邊站立等。需要注意的是練習(xí)起居動作時能關(guān)注身邊機(jī)器的位置，不讓泵纜彎曲；步行時，手握泵纜保護(hù)；注意體位性低血壓。護(hù)理人員全程在患者身邊指導(dǎo)陪護(hù)，防止意外。第2階段：患者轉(zhuǎn)入普通病房后，除監(jiān)護(hù)室的訓(xùn)練項目外，還需練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸展，足關(guān)節(jié)底部彎曲，握力，室內(nèi)步行等。從輔助行走到獨立行走，循序漸進(jìn)，若有不適，立即停止訓(xùn)練；患者能獨立行走后，再進(jìn)行刷牙、洗臉、如廁等訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練過程中盡量避免任何擠壓和牽拉泵纜的動作，防止泵纜先移位或脫出。洗澡時僅可使用淋浴，使用防水無菌敷料保護(hù)經(jīng)皮泵纜皮膚出口處傷口，防止泵纜出口處進(jìn)水，避免感染。泵纜用兩條膠布固定在背中，有人陪同，預(yù)防跌倒。

3.7 出院前培訓(xùn)及考核

3.7.1 儀器培訓(xùn) 出院前培訓(xùn)患者本人及主要看護(hù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括產(chǎn)品知識（產(chǎn)品部件、報警、數(shù)值的解讀等）；電池管理，包括如何更換電池，怎么給備用電池充電等。結(jié)合患者的生活節(jié)奏確定電池更換時間，防止更換電池時出現(xiàn)所有電源切斷的情況，確保均勻使用電池；日常維護(hù)事項包括常見報警代碼及主要對應(yīng)措施等[19-20]。如一旦發(fā)現(xiàn)機(jī)器停轉(zhuǎn)， 患者立即平臥位，看護(hù)人員檢查儀器驅(qū)動泵纜是否損壞或斷開、電池是否低電量等情況并及時處理，密切監(jiān)測流量和功耗變化， 觀察有無血泵梗阻事件發(fā)生。如不能自行排出故障原因及時與微信群內(nèi)醫(yī)護(hù)人員或工程師聯(lián)系，溝通緊急救治及入院相關(guān)事宜?；颊呒爸饕醋o(hù)人員對儀器的使用、電池的更換及充電、常見報警處理、日常檢查、維護(hù)在出院前均熟練掌握并通過考核。

3.7.2 泵纜出口部位護(hù)理的培訓(xùn)[21]培訓(xùn)患者本人及主要看護(hù)人員泵纜出口部位的消毒，消毒前需觀察泵纜出口及周圍皮膚狀況，有無異味、出血、滲出液、腫脹、肉芽、發(fā)紅、潰瘍、發(fā)癢、疼痛等，并登記在泵纜出口部位觀察記錄單上，有異常情況需及時報告醫(yī)生并前往醫(yī)院檢查。消毒時嚴(yán)格無菌操作，行手衛(wèi)生、 佩戴口罩、手套，避免感染。泵纜的固定可以結(jié)合體位的改變調(diào)整。

3.8 患者自我管理

患者出院后的自我管理包括日常護(hù)理重點，藥物指導(dǎo)，定期復(fù)診，生活指導(dǎo)，飲食、睡眠、運動/休閑、旅行/外出，緊急情況的應(yīng)對等[22]?；颊叱鲈汉竺咳斩〞r監(jiān)測體重、 血壓、心率、體溫、泵的轉(zhuǎn)速和功耗、消耗電力、報警、電池數(shù)量、PTINR、華法林劑量等，告知患者及主要看護(hù)人員記錄這些數(shù)據(jù)的意義，了解哪些異常數(shù)據(jù)必須上傳到院外隨訪微信群，方便醫(yī)護(hù)人員根據(jù)上傳資料，協(xié)助患者進(jìn)行健康管理。了解患者的居住環(huán)境，如供電安全、各個房間內(nèi)插座位置、緊急救援車輛能否進(jìn)入小區(qū)、救援人員的擔(dān)架是否能放入？住宅到醫(yī)院所需時間、評估就近醫(yī)院是否有救治能力等，以應(yīng)對意外情況的發(fā)生。

3.9 出院健康指導(dǎo)

建立醫(yī)護(hù)人員和患者及主要看護(hù)人員在內(nèi)的院外隨訪微信群，登記患者有效通訊地址和聯(lián)系電話，告知病區(qū)的咨詢電話，做好醫(yī)護(hù)及時有效溝通。出院后根據(jù)出院前的培訓(xùn)，做好居家術(shù)后康復(fù)。出院后1周、1個月、3個月、6個月、12個月來院復(fù)診，不適隨診。根據(jù)醫(yī)囑服藥及調(diào)整藥物種類和劑量。注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒，預(yù)防感染。

4 小結(jié)

目前左心室輔助裝置已作為終末期心力衰竭長期治療方式進(jìn)行臨床應(yīng)用，隨著科技的迅速進(jìn)步和生產(chǎn)量增加，LVAD已成為心衰患者的重要治療方式。隨著術(shù)后管理經(jīng)驗的提升，心室輔助裝置術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在大幅度下降。植入左心室輔助裝置患者的術(shù)后護(hù)理是一個漫長的過程，除了院內(nèi)期間各種監(jiān)測和護(hù)理外，其院外延續(xù)性護(hù)理也非常重要。建立一個以互聯(lián)網(wǎng)+為載體的康復(fù)平臺，以延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵為患者術(shù)后康復(fù)重返社會保駕護(hù)航，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。但目前國內(nèi)此類手術(shù)例數(shù)仍較少，護(hù)理經(jīng)驗還需要進(jìn)一步總結(jié)。