硬膜外腔麻醉與全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能影響比較

黎仕煥, 李 繁, 王煥亮, 陳曉芳, 劉麗麗

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 麻醉科,海南 海口 570311

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效矯正畸形,改善關(guān)節(jié)功能,是股骨頸骨折、股骨頭壞死等患者的首選術(shù)式,但老年患者基礎(chǔ)疾病多,對(duì)手術(shù)的耐受差,易出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng),增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究發(fā)現(xiàn),老年患者是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危人群,且病情呈可逆性、波動(dòng)性[2]。有學(xué)者認(rèn)為,麻醉會(huì)對(duì)老年手術(shù)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響,不同麻醉方案對(duì)患者的認(rèn)知功能影響不同[3]。全身麻醉可有效通氣和供氧,但會(huì)損傷大腦海馬區(qū),影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),而硬膜外腔麻醉具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完善、肌松效果理想等優(yōu)勢,有利于減輕對(duì)認(rèn)知功能的損害[4]。本研究旨在比較硬膜外腔麻醉與全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院自2020年4月至2023年1月收治的接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的94例患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù),年齡>60歲;術(shù)前認(rèn)知功能正常;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴語言障礙、精神疾病;伴臟器功能障礙;伴嚴(yán)重感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;伴免疫功能、凝血功能障礙;有卒中病史及酒精、藥物濫用史;對(duì)麻醉藥物過敏。將患者隨機(jī)分入硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組,每組各47例。硬膜外腔麻醉組中,男性25例,女性22例;平均年齡(65.44±3.17)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.32±2.42)kg/m2;平均術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表評(píng)分(26.87±1.94)分;學(xué)歷小學(xué)及以下18例,初中及高中22例,大專及以上7例;股骨頸骨折33例,股骨頭壞死14例;合并糖尿病10例,高血壓16例,冠心病7例。全身麻醉組中,男性27例,女性20例;平均年齡(66.10±3.35)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(22.19±2.21)kg/m2;平均術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表評(píng)分(27.06±1.78)分;學(xué)歷小學(xué)及以下21例,初中及高中20例,大專及以上6例;股骨頸骨折37例,股骨頭壞死10例;合并糖尿病12例,高血壓15例,冠心病9例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 硬膜外腔麻醉組 采用硬膜外腔麻醉?；颊呷?cè)臥位,硬膜穿刺置管于腰椎2～3椎間穿刺,后轉(zhuǎn)為平臥位,注入2%利多卡因3 ml,間隔約10 min確認(rèn)導(dǎo)管是否在硬膜外腔,麻醉平面控制在胸椎10以下,根據(jù)麻醉平面高低依次注入0.75%左布比卡因和2.00%利多卡因的混合液3～8 ml。根據(jù)患者血壓調(diào)整輸液速率。3例血壓低于基礎(chǔ)值30%注入5.00 mg麻黃堿;2例鎮(zhèn)靜不完全靜脈注射10.00 μg舒芬太尼;2例欠合作靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖。

1.2.2 全身麻醉組 采用全身麻醉。使用0.40 μg/kg舒芬太尼、0.30 mg/kg依托咪酯、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.20 mg/kg順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管插管。使用1%～3%七氟醚吸入合并瑞芬太尼[0.1～0.2 mg/(kg·min)]持續(xù)輸注進(jìn)行麻醉維持。間斷靜脈推注順阿曲庫銨維持肌松。麻醉過程中維持患者呼吸[潮氣量8～10 ml/kg,通氣頻率12～14次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的術(shù)中指標(biāo),麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始30 min(T2)、術(shù)畢(T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),T0、T3、術(shù)后12 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),術(shù)后認(rèn)知功能障礙和不良反應(yīng)發(fā)生情況。采集患者外周靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min,取上清液,采用熒光法檢測去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平,采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素水平。于術(shù)后3、7 d采用簡易精神狀態(tài)量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能,總分0～30分,術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降≥2分判定為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 硬膜外腔麻醉組麻醉時(shí)間、出血量、輸液量分別為(2.79±0.55)h、(311.89±47.22)ml、(1.66±0.32)L,全身麻醉組分別為(2.68±0.61)h、(324.48±51.10)ml、(1.72±0.36)L,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。硬膜外腔麻醉組輸血14例(29.8%)、低血壓6例(12.8%),全身麻醉組輸血17例(36.2%)、低血壓8例(17.0%),兩組術(shù)中輸血和低血壓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組T1、T2的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度均低于T0,且全身麻醉組T1、T2的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度均低于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組T3、T4、T5的血清去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素水平均高于T0,且全身麻醉組T3、T4的血清去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素水平均高于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組術(shù)后3 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為6.4%(3/47)和21.3%(10/47),全身麻醉組術(shù)后3 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為4.3%(2/47)和12.8%(6/47),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。硬膜外腔麻醉組發(fā)生惡心嘔吐3例(6.4%)、嗜睡3例(6.4%)、頭痛2例(4.3%),全身麻醉組發(fā)生惡心嘔吐3例(6.4%)、嗜睡1例(2.1%)、頭痛2例(4.3%),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

與年輕患者比較,老年患者由于身體機(jī)能退變,麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相對(duì)更差,易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增大,因此應(yīng)選擇安全、有效的麻醉方案。有研究報(bào)道,全身麻醉是一種快通道麻醉方法,可一定程度地阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo),抑制應(yīng)激反應(yīng)[5]。硬膜外腔麻醉為局部麻醉,通過將麻醉藥物注入硬膜外腔而阻滯脊神經(jīng)根,達(dá)到麻醉效果[6]。本研究結(jié)果顯示:兩組麻醉時(shí)間、出血量、輸液量、術(shù)中輸血和低血壓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組T1、T2的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度均低于T0,且全身麻醉組T1、T2的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度均低于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,硬膜外腔麻醉組的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。分析原因,相較于全身麻醉,硬膜外腔麻醉對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生的阻滯作用有助于擴(kuò)張血管,增加下肢血流,抑制血小板聚集、黏附,維持術(shù)中平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)[7-8],此外,硬膜外腔麻醉屬于局部麻醉,只進(jìn)行部分區(qū)域的神經(jīng)阻滯,與全身麻醉比較,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更輕,因此,術(shù)中生命體征更平穩(wěn)[9]。

手術(shù)造成的傷害刺激會(huì)穿入神經(jīng)到達(dá)大腦皮層,刺激丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸并提高交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性,誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)交感神經(jīng)分泌更多的去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素等[10-11]。長時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使大腦海馬區(qū)等激素受體區(qū)域長時(shí)間處于亢奮狀態(tài),對(duì)重要臟器、神經(jīng)系統(tǒng)等造成損傷,使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生改變,嚴(yán)重時(shí)會(huì)增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),甚至影響遠(yuǎn)期預(yù)后[12-13]。本研究結(jié)果顯示:硬膜外腔麻醉組和全身麻醉組T3、T4、T5的血清去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素水平均高于T0,且全身麻醉組T3、T4的血清去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素水平均高于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,硬膜外腔麻醉組對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用更好。分析原因,硬膜外腔麻醉的麻醉藥物更為集中,對(duì)手術(shù)部位產(chǎn)生的疼痛及創(chuàng)傷刺激的阻滯作用更強(qiáng),可有效抑制疼痛刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo),減輕應(yīng)激反應(yīng),抑制去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素的釋放[14-15]。

麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響機(jī)制尚不明確,目前多認(rèn)為與麻醉造成大腦代謝水平下降、血流量減小而造成部分腦細(xì)胞改變甚至死亡有關(guān)[16-17]。因此,術(shù)后雖然麻醉已結(jié)束,但大腦仍未恢復(fù)正常狀態(tài),認(rèn)知功能會(huì)受到影響。本研究結(jié)果顯示:全身麻醉組術(shù)后3 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于硬膜外腔麻醉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,硬膜外腔麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響更輕。分析原因,硬膜外腔麻醉的麻醉藥物直接作用于硬膜外腔,在血液中的代謝較慢,與全身麻醉比較,能有效減輕麻醉藥物對(duì)大腦代謝的影響,從而弱化麻醉藥物對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、腦血流量等產(chǎn)生的附加效應(yīng),降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[18-19],同時(shí),硬膜外腔麻醉不會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生較大影響,可避免生理功能紊亂對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響,且能夠阻滯傳入神經(jīng),減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[20-21]。本研究中,兩組惡心嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示,硬膜外腔麻醉的安全性與全身麻醉相當(dāng),不會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng),患者可耐受。

綜上所述,與全身麻醉比較,采用硬膜外腔麻醉可使老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,應(yīng)激反應(yīng)更輕,對(duì)認(rèn)知功能的影響更小。