體外沖擊波聯(lián)合壯骨舒筋湯內(nèi)服治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折PKP術(shù)后殘留腰背痛的療效分析

郭 勇

福建省上杭縣中醫(yī)院骨傷科 364200

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)常表現(xiàn)為腰背痛及進(jìn)行性脊柱畸形,嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量,成為世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的健康問題之一[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法,是目前急性癥狀性O(shè)VCF患者和保守治療無效的OVCF患者的治療選擇[2],然而,部分患者術(shù)后仍存在遺留腰背疼痛的可能,影響療效及患者生活質(zhì)量[3-4]?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》中提及骨折治療需筋骨并重,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載筋骨理論:“筋為鋼、骨為干”?；诮罟遣⒅乩碚?本文通過體外沖擊波聯(lián)合壯骨舒筋湯內(nèi)服治療OVCF患者PKP術(shù)后殘留腰背痛,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2022年8月我科收治并接受PKP手術(shù)的86例OVCF患者的臨床資料,根據(jù)治療方案的不同分為A組和B組,各43例。所有患者均簽署知情同意書,并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>65周歲(女性患者>55周歲);(2)胸腰背部疼痛、伴放射至雙側(cè)脅肋;(3)查體節(jié)段棘突及椎旁壓叩痛明顯;(4)骨密度檢測T值<-2.5SD;(5)X線或CT可見椎體楔形樣變,MRI檢查T2像呈現(xiàn)高信號(hào),T1像呈現(xiàn)低信號(hào),明確新鮮骨折。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均為初次就診,接受PKP手術(shù),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)仍殘留腰背痛者;(3)愿意配合完成圍手術(shù)期治療并獲得隨訪者;(4)單純骨折,無合并脊髓神經(jīng)損傷。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重骨代謝疾病、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱畸形等;(2)高能量損傷、多發(fā)骨折,不能耐受手術(shù)者;(3)既往PVP或PKP手術(shù)史;(4)因各種原因脫離隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式。患者取俯臥位,確定骨折責(zé)任椎體左右兩側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾,于進(jìn)針點(diǎn)處行局部浸潤麻醉,待麻醉起效后,于進(jìn)針點(diǎn)切5mm的切口,穿刺針順著椎弓根進(jìn)入椎體,常規(guī)入路,放置球囊,待壓力達(dá)到100～200Pa,放松球囊并取出,兩側(cè)均推入適量骨水泥,根據(jù)動(dòng)態(tài)C臂透視觀察骨水泥推注及分布情況,透視見水泥填充良好,未見向椎體周邊滲出,拔除導(dǎo)針,不予縫合,無菌敷料覆蓋。

1.3.2 圍手術(shù)期治療方法。A組:所有患者入院后即給予壯骨舒筋湯加減內(nèi)服,出自《林如高骨傷驗(yàn)方》,藥物組成:杜仲20g、懷牛膝12g、當(dāng)歸15g、續(xù)斷10g、骨碎補(bǔ)12g、川芎10g、澤蘭10g、穿山龍(過山楓)10g、赤芍15g、甘草6g,其中男性患者可適當(dāng)配伍淫羊藿、補(bǔ)骨脂;女性患者可加以桑寄生、女貞子、旱蓮草;中草藥由我院中藥房提供,頭煎加水600ml,煎熬40min,取汁200ml,二煎加水450ml,取汁150ml,兩煎混合,每日1劑,分2次服;服用7劑為1個(gè)療程,連續(xù)服用12個(gè)療程。同時(shí)術(shù)后第2天開始沖擊波治療,治療區(qū)域:腎俞穴+委中穴,責(zé)任節(jié)段椎旁及骶尾部壓痛點(diǎn);設(shè)備:我科購置的瑞士Storz Medical AG醫(yī)用氣動(dòng)彈道式?jīng)_擊波治療儀(產(chǎn)品編碼:MP100);參數(shù):壓力選擇1.5～2.0bar,頻率為5～10Hz,每個(gè)穴位及壓痛點(diǎn)沖擊200下,1周治療2次,連續(xù)治療4周。B組:入院后即給予塞來昔布0.2g bid口服消炎止痛,術(shù)后給予骨化三醇0.25μg bid+碳酸鈣片0.6g qd+維生素D2軟膠囊0.125mg bid抗骨質(zhì)疏松治療,術(shù)后1個(gè)月堅(jiān)持口服塞來昔布,其余抗骨質(zhì)疏松藥物口服至術(shù)后3個(gè)月。

1.3.3 術(shù)后處理。所有患者術(shù)后需佩戴腰圍保護(hù),指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉,每日曬1h太陽,適當(dāng)進(jìn)行有氧活動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等,結(jié)合患者年齡及身體條件,可進(jìn)行游泳(全身免負(fù)重)運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)健康宣教,通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)促進(jìn)鈣的吸收,預(yù)防骨骼鈣量丟失。

1.4 觀察指標(biāo) (1)VAS評分:按疼痛程度分為0～10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛程度越高。(2)ODI評分:包括疼痛、生活、提物、步行、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行10個(gè)方面,分6個(gè)級別,0～5分,計(jì)分方式:實(shí)際得分/50×100%,假如一個(gè)問題未回答,則為實(shí)際得分/45×100%;分?jǐn)?shù)越高說明功能障礙程度越嚴(yán)重。(3)隨訪期間,記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括鄰近椎體骨折、傷椎再骨折、腰背筋膜炎等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床疼痛及功能評分比較 治療前兩組患者VAS評分及ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月,A組患者VAS評分及ODI評分均低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分、ODI評分比較分)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間(8.3±3.4)個(gè)月。在隨訪期間,A組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%,明顯低于B組的44.19%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.631,P=0.001)。見表3。

表3 兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著社會(huì)人口逐漸老齡化,骨質(zhì)疏松和相關(guān)并發(fā)癥已成為備受關(guān)注的全球公共衛(wèi)生問題之一[6]。OVCF最常見癥狀及體征就是反復(fù)腰背痛、脊柱進(jìn)行性后凸畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力,大多數(shù)患者可以通過保守治療(包括臥床休息、牽引、非甾體消炎藥和支具外固定)緩解疼痛,提高生活質(zhì)量[7]。如果經(jīng)保守治療后疼痛仍持續(xù)無緩解或癥狀反復(fù)發(fā)作,影響生活,或不能耐受長時(shí)間臥床患者,也可接受脊柱微創(chuàng)手術(shù),如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和PKP,可以穩(wěn)定骨折椎體,早期在腰圍或胸腰支具保護(hù)下活動(dòng),減輕患者痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。然而,一些OVCF患者在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后仍殘留腰背痛,已有研究發(fā)現(xiàn)OVCF合并胸腰椎筋膜損傷是常見的,胸腰椎筋膜受傷可能是經(jīng)皮椎體成形術(shù)后殘余疼痛的原因之一[9]。所以,骨質(zhì)疏松、骨水泥體積、骨水泥分布、術(shù)前后胸腰筋膜損傷和傷椎再骨折/臨椎骨折可能是PVP或PKP術(shù)后殘留腰背痛的原因。

“筋骨并治”是目前祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療“骨痿”“腰痹”的主要治則,腎虛血瘀為PKP術(shù)后殘余腰背痛的主要病機(jī),故而本研究重視標(biāo)本兼治,壯骨舒筋、補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主要治法,結(jié)合西醫(yī)體外沖擊波通利宗筋,使筋骨得以疏通、局部粘連得以松解、炎癥得以消散、骨質(zhì)疏松得以改善,促進(jìn)軟組織修復(fù)及脊椎骨小梁重建,使得脊柱與周圍肌肉、韌帶軟組織功能平衡,最大限度緩解疼痛、恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量。

壯骨舒筋湯出自《林如高骨傷驗(yàn)方》,原方是用于慢性腰痛,多為腰肌勞損或急性損傷遷延日久失治所致腰部疼痛,先天性腰椎峽部裂所致腰骶部疼痛等。本文通過壯骨舒筋湯加減,重用杜仲為君,性甘溫,補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨,為治療腎虛腰痛、筋骨無力之要藥;配以骨碎補(bǔ)與續(xù)斷為臣,補(bǔ)腎強(qiáng)骨,續(xù)傷止痛;佐以澤蘭、穿山龍、川芎活血通絡(luò),行氣止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;赤芍與甘草相配伍,以達(dá)緩急止痛之功效,加以牛膝引藥下行。全方補(bǔ)而不滯,疏而不損,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼治,既有補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功,又有通絡(luò)止痛之效。

體外沖擊波是目前疼痛科、康復(fù)科、骨傷科常用的康復(fù)理療手段之一,利用能量轉(zhuǎn)換及傳遞進(jìn)入人體的原理,具有緩解疼痛、活血及促進(jìn)組織再生、成骨細(xì)胞生長等作用,其原理包括:(1)空化效應(yīng):沖擊波作用組織時(shí),人體組織內(nèi)氣泡內(nèi)氣體以極快速度膨脹,引起組織微損傷,局部微毛細(xì)血管的破裂,血液和細(xì)胞介質(zhì)漏出,刺激新生血管形成;(2)成骨效應(yīng):應(yīng)力刺激促進(jìn)骨的生長、吸收和重建起到重要調(diào)節(jié)作用;(3)鎮(zhèn)痛效應(yīng):一方面刺激神經(jīng)軸突啟動(dòng)鎮(zhèn)痛作用,另一方面,通過提高痛閾來減輕患者疼痛感覺,此外,通過松解局部粘連達(dá)到止痛效果;(4)代謝激活效應(yīng):促進(jìn)局部血液循環(huán),加速組織新陳代謝,促進(jìn)損傷組織愈合;通過熱量傳遞,為組織吸收,加快損傷修復(fù)。

本文發(fā)現(xiàn)壯骨舒筋湯內(nèi)服聯(lián)合體外沖擊波治療PKP術(shù)后殘余腰背痛具有良好的臨床效果,優(yōu)于傳統(tǒng)非甾體消炎藥+抗骨質(zhì)疏松治療,可以明顯緩解疼痛(VAS評分及ODI評分均明顯改善),降低其并發(fā)癥發(fā)生率。與相關(guān)研究結(jié)果相仿,同樣驗(yàn)證了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療效果及優(yōu)勢。

綜上所述,圍手術(shù)期通過體外沖擊波聯(lián)合壯骨舒筋湯內(nèi)服可以明顯緩解OVCF患者PKP術(shù)后殘留腰背痛,改善患者功能活動(dòng),減少并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在以下不足之處:隨訪時(shí)間較短,病例數(shù)尚少;未將治療后骨密度水平進(jìn)行定期檢測,納入對比指標(biāo)。