局部、全身及聯(lián)合應(yīng)用激素治療肉芽腫性乳腺炎的臨床效果*

張輔滿 李成貽 阮舒健 林 樺

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 1 乳腺外科 2 骨科,福建省福安市 355000

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是以乳腺小葉的肉芽腫形成為主要特征,表現(xiàn)為乳腺腫塊伴疼痛,可繼發(fā)膿腫、瘺管、竇道,嚴(yán)重威脅女性身心健康[1]。目前GM的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,手術(shù)、類固醇激素(下文簡稱激素)、激素聯(lián)合手術(shù)、免疫抑制劑、抗生素、中藥等都是常見治療方法[2]。國際上對GM的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前激素聯(lián)合手術(shù)治療是針對該病的有效療法,但其有許多明顯的副作用,如痤瘡、糖耐量異常、體重增加、多毛癥和月經(jīng)周期紊亂[3]。激素局部封閉治療可以減少這些不良反應(yīng),并已成功地用于治療銀屑病、瘢痕疙瘩的治療[4]。部分研究者使用該方法治療慢性乳腺炎并取得一些成效,而對于該治療效果是否存在差異尚未有可靠證據(jù)[5]。因此,尋求一種不良反應(yīng)小、治療效果好的方法是本病治療的關(guān)鍵。我院乳腺外科2019年1月開始采用激素局部封閉的方式治療腫塊型GM,并與傳統(tǒng)口服激素進(jìn)行對比分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析于2019年1月—2022年10月因GM就診于我院乳腺外科的患者臨床資料并進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)以空芯針穿刺病理確診為GM,且臨床表現(xiàn)為腫塊型,無明顯皮膚潰瘍或膿腫;(2)診斷明確前未接受過其他治療;(3)簽署知情同意書并同意治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療后出現(xiàn)急性期表現(xiàn)者;(2)處于妊娠期或哺乳期;(3)存在凝血功能障礙或不耐受手術(shù)者。納入患者共90例,均為女性,年齡21～43歲,平均年齡(31.61±6.20)歲,均有生育史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為口服組、封閉組和聯(lián)合組,各30例?？诜M患者年齡24～43歲,平均年齡(32.18±3.61)歲;患側(cè)部位:左側(cè)18例,右側(cè)12例;治療前腫塊直徑3～9cm,平均直徑(5.17±2.21)cm。封閉組患者年齡23～41歲,平均年齡(30.83±3.21)歲;患側(cè)部位:左側(cè)17例,右側(cè)13例;治療前腫塊直徑4～10cm,平均直徑(5.77±2.11)cm。聯(lián)合組患者年齡21～40歲,平均年齡(29.77±3.21)歲;患側(cè)部位:左側(cè)16例,右側(cè)14例;治療前腫塊直徑3～9cm,平均直徑(5.43±2.14)cm。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號:2022012602K)。

1.2 方法

1.2.1 激素治療:口服組口服潑尼松(規(guī)格:5mg/片,國藥準(zhǔn)字H41022036),按0.75mg/(kg·d)計算,癥狀緩解可逐漸減量,每周隨訪1次,每1～2周依次減量至30mg/d、15mg/d、10mg/d,直至癥狀完全緩解或穩(wěn)定,腫塊縮小至3cm[6]。治療過程中若出現(xiàn)局部膿腫形成,可抽出膿液行細(xì)菌培養(yǎng)獲取藥敏,可預(yù)防性使用頭孢二代抗生素,根據(jù)藥敏調(diào)整抗感染方案。封閉液按“利多卡因(規(guī)格:100mg×1支,國藥準(zhǔn)字H20057816)100mg+0.9%氯化鈉注射液(規(guī)格:90mg×1支,國藥準(zhǔn)字H20084468)90mg+曲安奈德注射液(規(guī)格:40mg×1支,國藥準(zhǔn)字H20033525)40mg+地塞米松(規(guī)格:5mg×1支,國藥準(zhǔn)字H37021969)5mg”配比[7],超聲引導(dǎo)下病灶周圍多點(diǎn)藥物封閉,1次/周。累積劑量曲安奈德不超過400mg,地塞米松不超過50mg。聯(lián)合組口服潑尼松并聯(lián)合激素封閉治療(1次/周),治療過程和方法同上描述。

1.2.2 手術(shù)治療:超聲評估GM病灶<3cm并穩(wěn)定者直接行病灶擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)前彩超定位病灶位置做好標(biāo)記,采用全身麻醉,擴(kuò)大切除至腫物周圍1cm左右的腺體,清理膿腫、瘺管、竇道等。術(shù)中盡可能保留正常脂肪及腺體組織,切除缺損大的行容積移位,確切止血,于術(shù)腔放置引流管,術(shù)后均胸帶加壓包扎,引流量少于10ml/d,并排除創(chuàng)腔積液后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效、復(fù)發(fā)率。①治療療效判定:術(shù)后復(fù)查乳腺彩超顯示病灶基本消失、無疼痛不適感,判定為療效顯著;彩超復(fù)查顯示病灶較前縮小50%以上、患者無明顯疼痛不適的判定為治療有效;彩超復(fù)查見病灶較前縮小50%以下或患者疼痛明顯的判定為治療無效[8]。②復(fù)發(fā)情況判定:術(shù)后半年內(nèi),術(shù)區(qū)或者同側(cè)出現(xiàn)新發(fā)病灶,病理確診為GM即為復(fù)發(fā)。(2)激素治療達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所需時間。(3)乳房疼痛程度及炎癥指標(biāo)CRP的改變。疼痛評分:采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估兩組治療前、手術(shù)前,術(shù)后3個月疼痛情況,量表滿分10分,0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～10分表示劇烈疼痛[9]。CRP測定主要采用免疫細(xì)胞化學(xué)法,成人參考范圍0～8mg/L。(4)觀察各組藥物不良反應(yīng)(月經(jīng)周期紊亂、痤瘡、體重增加、糖耐量異常)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用軟件SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;行t檢驗(yàn),多組計量資料用方差分析(F檢驗(yàn));計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,率的比較采用χ2或Fisher進(jìn)行檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)處理,統(tǒng)計學(xué)結(jié)果P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 療效和復(fù)發(fā)率 三組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.879 6,P>0.05)。三組的復(fù)發(fā)率均較低,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.8567,P>0.05),詳見表1。

表1 三組療效和復(fù)發(fā)率對比

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 各種藥品不良反應(yīng)中,月經(jīng)紊亂和體重增加發(fā)生率最高,口服組和聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生的總事件數(shù)相當(dāng),均明顯高于封閉治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 三組患者藥物不良反應(yīng)對比[n(%)]

2.3 達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所需時間 在激素治療時間上,口服組[(29.5±6.2)d]最長,其次是封閉組[(23.3±4.2)d],聯(lián)合組[(20.3±3.2)d]最短,三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=29.873,P<0.05)。

2.4 疼痛VAS評分和炎癥指標(biāo)CRP 經(jīng)治療,三組VAS評分和CRP水平均有不同程度下降。治療前和手術(shù)后3個月,三組間VAS評分、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)前,三組VAS評分顯示:口服組>封閉組>聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);CRP水平顯示:聯(lián)合組>口服組>封閉組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 三組患者VAS評分和CRP水平對比

3 討論

GM是目前乳腺外科的難題之一。DeHertogh等首次報道應(yīng)用激素成功治療GM病例后,越來越多的研究者認(rèn)為GM是自身免疫性疾病,但激素治療也帶來諸多副反應(yīng)[10-11]。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)是針對GM進(jìn)行激素多點(diǎn)注射局部封閉治療,藥物迅速吸收進(jìn)入病灶,發(fā)揮其強(qiáng)效持久的抗炎作用,明顯減輕局部癥狀,同時避免全身不良反應(yīng)。該方法操作簡單易行,治療費(fèi)用低。封閉藥物中的曲安奈德作為一種長效糖皮質(zhì)激素,具有強(qiáng)而持久的抗炎、抗過敏作用,可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞,干擾體液免疫,增加肥大胞顆粒的穩(wěn)定性,減少組織胺釋放,對纖維母細(xì)胞DNA有直接抑制作用,抑制肉芽組織形成,同時減輕水腫[12]。

肖敏等通過穿刺抽膿引流聯(lián)合局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的研究結(jié)果中,觀察組的總有效率78.26%,遠(yuǎn)高于對照組的45.45%,且觀察組無明顯的激素不良反應(yīng)[13]。本研究中總有效率均高于肖敏等的研究結(jié)果,可能與肖敏研究中納入部分難治型GM有關(guān)。在療效相當(dāng)情況下,局部激素封閉可以顯著減少全身不良反應(yīng),與口服組對比,封閉組與聯(lián)合組在疼痛評分上均顯著下降,這與封閉液中的曲安奈德具有抑制細(xì)胞免疫反應(yīng),減輕急性炎癥期毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出和水腫;利多卡因可迅速止痛,還可具有抗組胺、抗膽堿的作用。CRP是炎癥和組織損傷的非特異性標(biāo)志物,具有很好的穩(wěn)定性及精確性,機(jī)體發(fā)生炎癥或組織損傷時CRP迅速升高,治療后CRP不下降表明可能身體還存在損傷,故可作為GM治療是否有效的重要參考指標(biāo)。因此,本文中聯(lián)合組和封閉組在治療后CRP值持續(xù)降低,也驗(yàn)證了激素局部封閉有較好的抗炎和減輕組織損傷作用。

綜上所述,腫塊型GM行封閉治療聯(lián)合手術(shù)是一種有效、副反應(yīng)較少且容易被患者接受的治療新方法,值得臨床推廣。但在手術(shù)時機(jī)、使用激素的劑量、調(diào)整方法以及使用時間方面均未達(dá)成共識,針對難治型GM的診治方案如何選擇也有待解決。當(dāng)然本研究也存在以下弊端:(1)納入樣本量較小、隨訪時間短,這影響遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)的觀察。(2)僅納入符合條件的腫塊型GM,這只是GM中治療效果最好的一種,而對其他類型如膿腫型、竇道型及難治性GM是否合適,仍需進(jìn)一步探討。未來將繼續(xù)延長隨訪時間,同時也期待未來有大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來解決這一問題。