精神障礙領(lǐng)域醫(yī)療決策的儒家家庭主義差序格局構(gòu)造及倫理分析

張 琨，叢亞麗

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京，100191

在西方,從霍布斯、洛克及至黑格爾,他們都嘗試著對(duì)“家庭”進(jìn)行解構(gòu),這為“家庭主義”的討論提供了思想資源[1]。在中國(guó),從社會(huì)文化的發(fā)展變遷史來(lái)看,《新青年》雜志最早地展開(kāi)了對(duì)“個(gè)體主義”與“家庭主義”的討論,它對(duì)“家庭主義”進(jìn)行了激烈批判,為倡導(dǎo)獨(dú)立自由的個(gè)體掃清了障礙[2]。在我國(guó)臨床實(shí)踐,特別是醫(yī)療決策中,受儒家文化的影響,考慮到患者的脆弱性、依賴性以及自主的內(nèi)在聯(lián)系,家庭往往被視為有利于患者的醫(yī)療決策者,患者家屬的參與程度大于患者本人,而且,家屬的意愿更加容易得到醫(yī)生的重視,展示出“儒家家庭主義”的特點(diǎn),其本質(zhì)上是一種家庭自主[3-4]。范瑞平在《當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)》一書中將“儒家家庭主義”界定為“對(duì)人類的家庭實(shí)在與宇宙的深層實(shí)在之間共生共鳴關(guān)系的體認(rèn)”,換言之,“儒家家庭主義”強(qiáng)調(diào)家庭具有超越于個(gè)人的在本體論上的優(yōu)先性,個(gè)人的永恒價(jià)值依賴于家庭,它是個(gè)人賴以理解自身的基礎(chǔ)實(shí)在,它與自由主義、個(gè)人主義存在根本分歧[5-6]。

目前,學(xué)界對(duì)“儒家家庭主義”的討論集中在一般意義上的醫(yī)療決策場(chǎng)景[16]。Buchanan和Brock在他們的《為他人做決策:代理決策倫理學(xué)》一書中,較早地對(duì)“醫(yī)療決策”進(jìn)行了界定,認(rèn)為其指“代表受益人或患者做出決策的過(guò)程,該過(guò)程涉及確定診斷、選擇治療方案、預(yù)測(cè)預(yù)后和評(píng)估治療效果等方面”[7]。但是,現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)“儒家家庭主義”在“醫(yī)療決策”中的適用討論未對(duì)適用人群進(jìn)行區(qū)分,忽略了“精神障礙”患者尤其是“嚴(yán)重精神障礙”患者自身與家庭成員關(guān)系的復(fù)雜性導(dǎo)致的家庭內(nèi)部的層級(jí)性構(gòu)造,家庭的整體性未注意到不同家庭成員之間對(duì)決策意見(jiàn)有所差別的情況,即當(dāng)家庭內(nèi)部的家庭成員之間對(duì)醫(yī)療決策的意見(jiàn)不一致時(shí),應(yīng)如何選擇,并以何者意見(jiàn)為準(zhǔn)的問(wèn)題[15]。其實(shí),對(duì)于何為“精神障礙”,有研究者曾對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員就“精神障礙”的理解進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)這類群體認(rèn)為它與“精神疾病”以及“心理問(wèn)題”的含義基本相同,但“心理問(wèn)題”更具包容性,涵蓋了更廣泛的病癥范圍[8]。世界衛(wèi)生組織和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)分別在《國(guó)際疾病分類》第11版和《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中對(duì)“嚴(yán)重精神障礙”進(jìn)行了分類[9-10]?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》(以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》)在第7章的附則也明確了“嚴(yán)重精神障礙”的定義,認(rèn)為它是指疾病癥狀嚴(yán)重,導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí),或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[11]。同時(shí),大量文獻(xiàn)均側(cè)重論證“儒家家庭主義”在醫(yī)療決策過(guò)程中的合理性與有效性,并未突破性地對(duì)該基礎(chǔ)作出修正反思,討論的倫理分析框架基礎(chǔ)主要是范瑞平意義上的“儒家家庭主義”。此外,盡管有文獻(xiàn)對(duì)“儒家家庭主義”提出質(zhì)疑,認(rèn)為其可能變成家庭權(quán)威和家庭霸權(quán)等,主張家庭與個(gè)人自主的協(xié)調(diào),但其提出的解決路徑卻缺乏精細(xì)化的考慮和分類討論[12]。

因此,本文試圖完善現(xiàn)有研究,在提出《中華人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)和《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等一般性立法局限在原有倫理框架內(nèi)不足的同時(shí),也轉(zhuǎn)向關(guān)注嚴(yán)重精神障礙患者家庭參與的醫(yī)療決策場(chǎng)景,以期對(duì)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》等專門性立法作出理論上的回應(yīng)和革新。從個(gè)體到家庭,個(gè)體主義到家庭主義,再到儒家家庭主義,體現(xiàn)了一種隨著社會(huì)實(shí)踐變遷對(duì)于家庭研究的回應(yīng)。法社會(huì)學(xué)強(qiáng)調(diào)法律存在或內(nèi)在于社會(huì),社會(huì)造就法律。為此,需要在精神障礙領(lǐng)域,基于“差序格局”在醫(yī)療決策場(chǎng)景下對(duì)“儒家家庭主義”作出審視、回應(yīng)和適用?！安钚蚋窬帧边@一概念與概括西方社會(huì)的“團(tuán)體格局”相對(duì)[13],最早由費(fèi)孝通在《鄉(xiāng)土中國(guó)》一書中提出,它指人與人之間的關(guān)系是以親屬關(guān)系為主軸的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系[14]。所以,對(duì)“差序格局”在“儒家家庭主義”中的解釋適用也構(gòu)成了本文討論的重要線索。

1 審視:儒家家庭主義的醫(yī)學(xué)倫理闡釋與差序格局構(gòu)造

1.1 儒家家庭主義的醫(yī)學(xué)倫理闡釋

“儒家家庭主義”的孕生具有深厚的形而上學(xué)基礎(chǔ)和價(jià)值論上的信念體系支撐[5]。例如,宇宙的本質(zhì)要素和結(jié)構(gòu)在《易經(jīng)》的8卦、64卦和384爻中得以充分顯示,而自然和包含家庭在內(nèi)的社會(huì)也就成為了這些本質(zhì)要素和結(jié)構(gòu)的重要組成部分?！兑捉?jīng)》中代表家庭的符號(hào)體系表明,正當(dāng)?shù)募彝リP(guān)系和行為體現(xiàn)了一種特定的人類生活方式,這種方式攜帶著一種共同生活力量的人類德性。家的概念對(duì)于儒家而言異常重要,家是建立功績(jī)的根本,正如《周易·家人》所言,端正了家道之后天下才能安定。

宋明理學(xué)也將儒家之學(xué)分為外王之學(xué)和內(nèi)圣之學(xué)兩種,其中,《大學(xué)》提出的“修齊治平”是外王之學(xué),其出發(fā)點(diǎn)也是齊家,只有家齊了才能國(guó)治,國(guó)治了才能天下平。其實(shí),儒家中的個(gè)體存在必須以家庭為基礎(chǔ),這是其得以生存的必要條件。因此,保證家人之健康是齊家的首要條件。這一定程度上影響了現(xiàn)代醫(yī)療決策的過(guò)程,作為家庭成員之一的患者,如果得不到充分照顧,便意味著“家不齊”,家不齊即不能治國(guó)以至于平天下,從而認(rèn)為其修身之功夫不到家,內(nèi)在道德是有缺憾的[15]。因此,在這個(gè)意義上,作為具有本體論意義和價(jià)值的道德實(shí)體的家庭是個(gè)體的延伸,在醫(yī)療決策中,醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)充分尊重家屬的意愿而非患者自身的意愿,體現(xiàn)出家庭的整體智慧和關(guān)懷。

故而,醫(yī)療決策不是患者作為個(gè)體的分離而獨(dú)立的判斷,而是全家作為整體所做的決定,這是一種小家庭的“儒家家庭主義”。范瑞平通過(guò)癌癥實(shí)情告知的例子加以說(shuō)明,按照這種小家庭的“儒家家庭主義”的思路進(jìn)行分析,可以得出以下結(jié)論:如果患者患有嚴(yán)重疾病,家庭具有要求醫(yī)生向患者隱瞞病情的權(quán)威和責(zé)任,甚至采取扭曲事實(shí)的方式以實(shí)現(xiàn)所謂“更有利于患者”的初衷;同時(shí),作為家庭構(gòu)成部分的家庭成員也可以協(xié)同醫(yī)生設(shè)計(jì)出讓患者可以接受的治療方案[5]。這是單門獨(dú)戶的家庭中各成員間生死相關(guān)、利益相連,作為建構(gòu)整個(gè)家庭的重要基礎(chǔ)和首要條件的根本表達(dá)。而與小家庭的“儒家家庭主義”對(duì)應(yīng)的是大天下的“儒家家庭主義”。大天下,認(rèn)為儒家道德秩序是普世的、永續(xù)的,并以實(shí)現(xiàn)家庭倫理秩序的外推來(lái)想象世界秩序,體現(xiàn)的是儒家的天下觀。

正如北宋理學(xué)家張載在《西銘》中談道,圣賢就是那些能將天下人都視為手足同胞的道德高尚、才能突出之人。所以,儒家之家庭觀念不僅局限于單門獨(dú)戶的家庭關(guān)系,更展現(xiàn)出一種大天下的“儒家家庭主義”,具有強(qiáng)大的悲憫之力,發(fā)揮著監(jiān)督人民道德踐行并獎(jiǎng)勵(lì)人民盡其善行的重要作用,這點(diǎn)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)療決策而言,具有敦化善行的功效[16]。大天下的“儒家家庭主義”在整體上發(fā)揮著指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)療決策的作用,這可以被描述為:在大天下的“儒家家庭主義”的指導(dǎo)下,當(dāng)包括醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭成員在內(nèi)的各主體的行為,在癌癥實(shí)情告知的實(shí)踐中存在沖突而又不違反規(guī)范指導(dǎo)時(shí),就應(yīng)當(dāng)綜合大天下的宏觀理念,例如,類似于符合公序良俗、實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的最優(yōu)價(jià)值等,提出顧全大局的行為決策建議。

不難發(fā)現(xiàn),無(wú)論是小家庭的“儒家家庭主義”,還是大天下的“儒家家庭主義”,它都存在著難以實(shí)現(xiàn)決策最優(yōu)解的困境,盡管大天下的“儒家家庭主義”為小家庭的“儒家家庭主義”的進(jìn)一步完善提供了思想資源。這可以借助于對(duì)“儒家家庭主義”進(jìn)行差序格局的構(gòu)造而獲得解決。

1.2 儒家家庭主義的差序格局構(gòu)造

對(duì)小家庭的“儒家家庭主義”和大天下的“儒家家庭主義”的反思與整合以提出新“儒家家庭主義”的倫理分析框架,離不開(kāi)對(duì)“儒家家庭主義”中差序格局構(gòu)造的挖掘。在醫(yī)療決策中,如果采用小家庭的“儒家家庭主義”分析框架,它具有兩個(gè)維度:一方面,家庭的整體利益高于個(gè)體的利益,家庭對(duì)個(gè)體擁有絕對(duì)的剛性束縛;另一方面,家庭利益與個(gè)體的利益具有某種程度的一致性,家庭可以突破個(gè)體的自主而為其提供一定的彈性支持[16]。但是,不難發(fā)現(xiàn),小家庭的“儒家家庭主義”更多地依賴于家庭的整體性,即作為家庭成員的患者是家庭的一部分,家庭又是所有家庭成員的合集,家庭構(gòu)成的共同體是家庭成員的歸宿,患者不得不服從于家庭的整體利益。

如此,作為家庭成員之一的患者就會(huì)被一個(gè)抽象的整體性家庭所涵蓋,缺乏掙脫其中的可能性,這一分析框架的價(jià)值基礎(chǔ)也會(huì)受到一系列的質(zhì)疑:所謂的家庭利益該如何界定,它是否具有客觀的標(biāo)準(zhǔn)?家庭利益與家庭成員各自的個(gè)體利益是否一定具有一致性?家庭成員個(gè)體是否應(yīng)當(dāng)為了實(shí)現(xiàn)家庭的整體利益而忽視對(duì)自身利益的維護(hù)?所以,面對(duì)這些質(zhì)疑,就更不能忽視家庭的層級(jí)性構(gòu)造。家庭的構(gòu)成依賴于特定的層級(jí)觀念,這種層級(jí)設(shè)置天然地或經(jīng)驗(yàn)地存在某種“差序格局”。

例如,在俄羅斯人看來(lái),家庭本身的構(gòu)成存在層級(jí),“夫妻-子女-兄弟姐妹”以層級(jí)的方式建構(gòu)了俄羅斯人的家庭秩序。夫妻關(guān)系在俄羅斯的家庭關(guān)系中扮演著最為重要的角色,其普遍認(rèn)為家庭幸福的核心是夫妻相愛(ài)[17]。但是,如果深入挖掘,就本質(zhì)而言,這種“差序格局”的深層邏輯主要是家庭關(guān)系。對(duì)于何為“差序格局”,費(fèi)孝通在其《鄉(xiāng)土中國(guó)》一書中進(jìn)行了定義,他認(rèn)為每個(gè)人都以自己為人際關(guān)系的中心,借由他人與自己的親疏遠(yuǎn)近關(guān)系而產(chǎn)生聯(lián)系,這種聯(lián)系被他描述為一種類似于石子投入水中而形成波紋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),一圈圈推出去,愈推愈遠(yuǎn),也愈推愈薄[13]。如果欲將費(fèi)孝通意義上的“差序格局”應(yīng)用到具有層級(jí)性構(gòu)造特點(diǎn)的家庭,就需要結(jié)合家庭關(guān)系這一基礎(chǔ)作出進(jìn)一步的修正和說(shuō)明。

首先,家庭關(guān)系具有多主體的矛盾性[15]。雖然家庭關(guān)系是以“自我”為中心的,具有以“自我”為中心的特點(diǎn)。但對(duì)于“自我”的設(shè)定并不應(yīng)局限于作為家庭成員的個(gè)體,還可以包括由特定家庭成員個(gè)體所構(gòu)成并具有特定價(jià)值和利益傾向的群體或單位。由此,個(gè)體便不只會(huì)面臨著其與整體家庭或家庭成員之間的沖突,還會(huì)面臨著其與家庭內(nèi)部的特定群體或單位之間沖突的風(fēng)險(xiǎn)。從而,“差序格局”的發(fā)生場(chǎng)景便呈現(xiàn)出不同的主體維度,包括家庭成員個(gè)體之間、家庭成員個(gè)體與整體家庭之間和家庭成員個(gè)體與由家庭成員構(gòu)成的特定群體和單位之間,這一定程度上反映了家庭的客觀矛盾秩序。

其次,家庭關(guān)系具有能動(dòng)性[19]。家庭關(guān)系不是一套靜態(tài)的系統(tǒng),家庭內(nèi)部的“差序格局”也不是一層不變的,它會(huì)因受到家庭關(guān)系能動(dòng)性的影響而作出調(diào)整,這種能動(dòng)性不僅體現(xiàn)在它需要通過(guò)家庭內(nèi)部不同層級(jí)的家庭成員間的不斷交往來(lái)維持,還體現(xiàn)在它的存在和發(fā)展依賴于特定的實(shí)際目的。家庭內(nèi)部各家庭成員間的親緣關(guān)系,它盡管在最初意義上構(gòu)成了以情感依據(jù)為基礎(chǔ)并呈現(xiàn)出具有差序格局的家庭關(guān)系,但這種情感的區(qū)分與表達(dá)是一種動(dòng)態(tài)的實(shí)踐過(guò)程,并非固定不變。

例如,家庭成員個(gè)體經(jīng)過(guò)作為家庭成員的“中間人”的介紹,也會(huì)有機(jī)會(huì)與一個(gè)陌生人建立起關(guān)系,并隨著親密程度的增加而被納入家庭關(guān)系網(wǎng)之中。同樣地,如果家庭關(guān)系長(zhǎng)時(shí)間地沒(méi)有獲得經(jīng)營(yíng),即便是原有的親密家庭關(guān)系也會(huì)變得生疏。雖然現(xiàn)代法律意義上的收養(yǎng)制度主要是基于對(duì)私法邏輯的改造,通過(guò)收養(yǎng)法律行為指向形成擬制親子關(guān)系的法律事實(shí),而實(shí)現(xiàn)對(duì)親子關(guān)系進(jìn)行擬制的目標(biāo)[18]。但《民法典》第一千一百零四條也對(duì)此作出了限定,認(rèn)為對(duì)八周歲以上未成年人的收養(yǎng),應(yīng)當(dāng)征得被收養(yǎng)人本人的同意。此外,《民法典》第一千一百一十四條也賦予了送養(yǎng)人基于收養(yǎng)人不履行撫養(yǎng)義務(wù),虐待、遺棄未成年子女等行為而解除收養(yǎng)關(guān)系的權(quán)利。由此可見(jiàn),一是原有家庭之外的陌生人可以通過(guò)擬制的手段進(jìn)入到原有家庭以內(nèi),實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的轉(zhuǎn)換,家庭關(guān)系是一個(gè)持續(xù)營(yíng)造,不斷生成的過(guò)程,二是作為家庭關(guān)系動(dòng)態(tài)實(shí)踐手段之一的收養(yǎng),也充分地尊重了被收養(yǎng)人的意見(jiàn),即對(duì)家庭成員個(gè)體的情感區(qū)分與表達(dá)作出了承認(rèn)。

然后,家庭關(guān)系的差序會(huì)導(dǎo)致不同的決策規(guī)范,具有角色規(guī)范性[15]。它會(huì)以家庭成員在家庭關(guān)系上的差序來(lái)界定自我與他者的互動(dòng)規(guī)范,例如,父母與子女的親子家庭關(guān)系中就隱含著父慈子孝這一規(guī)范[19]。

最后,家庭關(guān)系具有復(fù)雜性。它不斷地與家庭成員個(gè)體的同一自我的關(guān)系發(fā)生交叉從而構(gòu)成關(guān)系網(wǎng)。整體而言,家庭不應(yīng)只被從整體性上看待,還應(yīng)該看到家庭的層級(jí)性構(gòu)造,即以家庭關(guān)系為基礎(chǔ)的家庭成員中的“差序格局”秩序,它的基礎(chǔ)可以被理解為家庭關(guān)系的多主體的矛盾性、能動(dòng)性、角色規(guī)范性和復(fù)雜性。

2 回應(yīng):精神障礙領(lǐng)域下基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架

2.1 精神障礙領(lǐng)域建構(gòu)框架的必要性

在精神障礙醫(yī)療實(shí)踐的場(chǎng)景下,家庭依然會(huì)發(fā)揮著超越患者自身的作用,在非精神障礙的場(chǎng)合,患者的意愿便已經(jīng)無(wú)法獲得尊重,當(dāng)患者處于具有精神障礙疾病的狀態(tài)下,其意愿的表達(dá)也更有可能被進(jìn)一步剝奪。其合理性在于,在現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)誕生之前,西方國(guó)家對(duì)精神障礙者的看護(hù)、監(jiān)禁、隔離等并不是以治療為目的。長(zhǎng)期以來(lái),對(duì)精神障礙者的看護(hù)主要是家庭的責(zé)任。對(duì)于家庭難以管束的精神障礙者,家人要么將他送至監(jiān)獄或收容院,要么任其流浪[20]。在中國(guó)古代,“狂”“癲狂”“躁”“譫妄”等被視為精神異常行為[21]。在近代以前,對(duì)精神障礙者的處置始終搖擺于“法律空間”和“家庭空間”之間。實(shí)際上,“精神障礙”的概念主要基于判斷某種情況是否與情感困擾和損害有關(guān),并且它是罕見(jiàn)和異常的,障礙判斷與《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》僅有弱關(guān)聯(lián):許多《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》病癥未被判斷為障礙,而許多非《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》病癥則被判斷為障礙[22]。

不僅如此,精神障礙患者由于在發(fā)病時(shí)更多地表現(xiàn)為不具有行為能力,缺乏正確的表達(dá)能力,往往需要依賴于家庭成員的幫助,表現(xiàn)在以下3個(gè)方面[23]。

一是外部不當(dāng)壓力使得精神障礙患者的意愿表達(dá)基礎(chǔ)缺乏真實(shí)性,由于精神障礙患者往往容易受到傷害,醫(yī)生和患者之間不平等的權(quán)力關(guān)系會(huì)產(chǎn)生外部不當(dāng)(盡管主要是無(wú)意的)壓力,這是一種特殊的危險(xiǎn);二是理解力減弱使得精神障礙患者意愿表達(dá)困難,涉及認(rèn)知或智力功能障礙的障礙通常在精神疾病患者中受損。因此,由于可能存在一系列精神病理學(xué)相關(guān)的各種溝通困難,使得他們無(wú)法吸收或理解當(dāng)時(shí)披露的信息。例如,焦慮是溝通的障礙,因?yàn)樗赡軙?huì)干擾理解,從而影響信息的保留與傳達(dá);三是難以作出決策和行動(dòng),精神障礙會(huì)對(duì)一個(gè)人做出正確決策、做出判斷和采取相應(yīng)行動(dòng)的能力產(chǎn)生不利影響。例如,強(qiáng)迫癥通常涉及普遍無(wú)法做出決定。同樣,焦慮和嚴(yán)重抑郁,當(dāng)伴隨著絕望和妄想時(shí),可能會(huì)干擾決策過(guò)程,這也就需要更深入地理解監(jiān)護(hù)制度。

2.2 精神障礙領(lǐng)域建構(gòu)框架的方法論、理論和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

2.2.1 方法論基礎(chǔ)。在精神障礙領(lǐng)域,基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架的提出需要借助于“反思平衡”的方法論。在蘇格拉底的“助產(chǎn)術(shù)”中最早地孕育了“反思平衡”的方法論思想,后來(lái)又逐步被亞里士多德以及西季威克應(yīng)用于倫理學(xué)的理論論證中[24]。而后,由埃德蒙德和路德維希提出,之后在納爾遜的《事實(shí)、虛構(gòu)與預(yù)測(cè)》和羅爾斯的《正義論》中有所發(fā)展,并從《倫理決策程序之綱要》開(kāi)始逐漸成為顯學(xué)[25]。這是提出精神障礙領(lǐng)域基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架的方法論基礎(chǔ)。關(guān)于反思平衡的方法,一方面,羅爾斯認(rèn)為反思平衡是一種平衡,即原則和判斷最后達(dá)致了和諧,另一方面,它又是反思的,即反思判斷符合何種原則以及在何種前提下符合。整體而言,反思平衡是一個(gè)動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)的過(guò)程與狀態(tài)。

2.2.2 理論基礎(chǔ)。精神障礙領(lǐng)域最為重要的就是監(jiān)護(hù)制度和代理制度,這為框架的提出奠定了理論基礎(chǔ)。實(shí)際上,監(jiān)護(hù)制度與代理制度呈現(xiàn)出相互關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。在羅馬法上,監(jiān)護(hù)實(shí)際上出現(xiàn)于十二表法以前,產(chǎn)生之初的監(jiān)護(hù)更為強(qiáng)調(diào)其與身份權(quán)的相關(guān)性。在家長(zhǎng)權(quán)強(qiáng)大的時(shí)代,監(jiān)護(hù)更廣泛地存在于家長(zhǎng)本人羸弱殘疾不堪管理家政須被輔佐或代表的情形,其目的在于維護(hù)監(jiān)護(hù)人的利益,也一定程度上維護(hù)了家長(zhǎng)和家族利益[26]。現(xiàn)代意義上,從對(duì)于監(jiān)護(hù)性質(zhì)的討論來(lái)看,資格說(shuō)被認(rèn)為是較為主流的觀點(diǎn)。監(jiān)護(hù)被視為是一種獲得代理的資格,可以代理被代理人作出相應(yīng)的法律行為,監(jiān)護(hù)人有權(quán)在法律許可范圍內(nèi),按照自己意志選擇監(jiān)護(hù)的行為方式。

例如,僅在《精神衛(wèi)生法》中,“監(jiān)護(hù)”一詞出現(xiàn)的次數(shù)就高達(dá)40次。第三十一條還賦予了監(jiān)護(hù)人對(duì)精神障礙患者住院治療的絕對(duì)否定權(quán),監(jiān)護(hù)人不同意的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療。中國(guó)語(yǔ)境下的監(jiān)護(hù)和代理制度有著深厚的儒家傳統(tǒng),中國(guó)人往往被置于儒家的社群生活中,具有社群性。本文也基本同意阿米泰·埃齊奧尼(Amitai Etzioni)的觀點(diǎn),即家庭的社群具有兩個(gè)基本特征:第一,一群人之間充滿感情的關(guān)系網(wǎng),這些關(guān)系縱橫交錯(cuò),相互加強(qiáng);第二,擁有一套共同的價(jià)值觀、規(guī)范和意義的承諾以及共同的歷史和身份,簡(jiǎn)而言之,是對(duì)一種特定文化的衡量[27]。但是,本文認(rèn)為,家庭社群內(nèi)部存在著一對(duì)一或連鎖式具有差序格局的個(gè)人關(guān)系,家庭的社群并不是絕對(duì)的。

2.2.3 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。精神障礙患者往往無(wú)法真正地做到以“自我”為差序格局的中心,同時(shí)也無(wú)法有效辨別“差序格局”。實(shí)際上,精神障礙患者通常缺乏較為清晰的“自我-他人”界定邊界,表現(xiàn)為自我面孔識(shí)別缺陷。自我面孔識(shí)別(self-face recognition)反映了個(gè)體通過(guò)自我與他人的區(qū)分識(shí)別出自我面孔的過(guò)程,是自我意識(shí)的重要體現(xiàn)。通常個(gè)體識(shí)別自我面孔的速度顯著快于識(shí)別他人面孔的速度,但自閉癥、精神分裂癥和抑郁障礙等精神障礙患者存在自我面孔識(shí)別缺陷和加工速度的異常,其行為特征包括識(shí)別困難、錯(cuò)誤率更高、反應(yīng)速度更慢、速度加工優(yōu)勢(shì)消失、知覺(jué)加工受損及認(rèn)知評(píng)價(jià)與情緒反應(yīng)失調(diào)等[28]。

同時(shí),妄想也是被診斷為精神分裂癥等精神障礙患者的一個(gè)常見(jiàn)癥狀。例如,關(guān)系妄想(delusion of reference)的精神障礙患者往往絕對(duì)地相信某些來(lái)自他人的非語(yǔ)言提示或?qū)嶋H的文字信息是真實(shí)的,他們可能相信一個(gè)事件的唯一目的是專門向他們透露一些信息[29]。不僅如此,鐘情妄想(delusion of being loved)的精神障礙患者會(huì)堅(jiān)定不移地持有一個(gè)不喜歡自己的人非常喜歡自己的歪曲信念,并認(rèn)為對(duì)方的拒絕是一種對(duì)自己的考驗(yàn),在一些穩(wěn)定的關(guān)系中也可能存在較小形式的對(duì)愛(ài)的妄想性夸大[30]。

此外,精神障礙患者會(huì)面臨現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰θ毕?reality check capability deficiency)的風(fēng)險(xiǎn),這是一種基本的自我功能,它指測(cè)驗(yàn)并客觀評(píng)價(jià)環(huán)境之性質(zhì)和特征的能力可藉以區(qū)別外在客觀世界與內(nèi)心主觀世界以便精確地判斷自我與環(huán)境之間的關(guān)系[31]。因此,精神障礙患者并不總是以“自我”為差序格局的中心,由于他們會(huì)面臨關(guān)系妄想、鐘情妄想、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰θ毕莸蕊L(fēng)險(xiǎn),故而他們也很難判斷家庭中的“差序格局”,這就需要綜合其精神障礙的嚴(yán)重程度、與家庭成員的親密關(guān)系、日常交往的習(xí)慣、以往經(jīng)歷的重大事件等進(jìn)行綜合判斷。

2.3 精神障礙領(lǐng)域醫(yī)學(xué)倫理分析框架的提出

在精神障礙醫(yī)療實(shí)踐中,基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟。第一,提煉出案例中涉及到的核心倫理問(wèn)題與爭(zhēng)議點(diǎn)。第二,確定案例中的相關(guān)主體,包括醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神障礙患者、家庭成員等,并以患者的“自我”為中心基于差序格局構(gòu)造的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)主體進(jìn)行排序(包括對(duì)單個(gè)家庭成員、家庭成員構(gòu)成的群體和單位以及整體家庭的排序)。第三,確定所涉患者主體的疾病類型,疾病類型的劃分主要依據(jù)行為主體的行為能力以及是否可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,即是否受精神疾病的影響,如自我面孔識(shí)別缺陷、妄想、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰θ毕莸取５谒?審視第三步驟的最終決定是否符合公序良俗、社會(huì)效益的最大化等社會(huì)公共社群利益(大天下的“儒家家庭主義”),并結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整[13]。見(jiàn)圖1。

圖1 精神障礙領(lǐng)域下基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架

針對(duì)步驟三,分類討論:一是如果患者可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,并能夠做到正確地區(qū)分差序格局,就主要考慮其與家庭中各家庭成員的家庭關(guān)系程度(可以包括a.單個(gè)家庭成員、b.家庭成員構(gòu)成的群體和單位以及c.整體家庭),患者醫(yī)療決策的最終決定權(quán)在a、b、c中選擇(這一步往往更適用于非精神障礙領(lǐng)域);二是如果患者不可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,則需要依據(jù)患者客觀的與家庭成員的親密家庭關(guān)系、法律規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、契約約定、日常交往的習(xí)慣、以往經(jīng)歷的重大事件等事件性線索將相關(guān)主體進(jìn)行差序格局的圈層劃分,確定患者醫(yī)療決策的最終決定權(quán)的決策者(這一步往往更適用于精神障礙領(lǐng)域)。

3 適用:基于分析框架對(duì)精神障礙領(lǐng)域“稅會(huì)梅訴白云康復(fù)站”案的倫理透視

3.1 精神障礙領(lǐng)域“稅會(huì)梅訴白云康復(fù)站”案的引入

在精神障礙領(lǐng)域,特別是嚴(yán)重精神障礙場(chǎng)景下,不僅存在家庭作為一個(gè)整體與患者個(gè)體在醫(yī)療決策中存在意見(jiàn)沖突的問(wèn)題,在某些情況下,還會(huì)出現(xiàn)不同家庭成員之間對(duì)決策意見(jiàn)有所差別的情況?！岸悤?huì)梅訴白云康復(fù)站”案具體反映了該種倫理困境,即“儒家家庭主義”下,當(dāng)家庭內(nèi)部的家庭成員之間對(duì)醫(yī)療決策的意見(jiàn)不一致時(shí),應(yīng)如何選擇,并以何者意見(jiàn)為準(zhǔn)的問(wèn)題[32]。在該案例中,稅會(huì)梅之夫黃壽東患有精神分裂癥,于2001年發(fā)病,病情不穩(wěn)定,其“精神分裂癥”的病程已有14年,先后10次在白云康復(fù)站住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,發(fā)作期間有明顯暴力傾向,多次在白云康復(fù)站住院治療,因此必須長(zhǎng)期住院監(jiān)管治療。稅會(huì)梅自稱是黃壽東的監(jiān)護(hù)人,但對(duì)黃壽東不關(guān)心、愛(ài)護(hù)、同情,長(zhǎng)期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待。家庭不和使黃壽東背上沉重思想負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響黃壽東的身心健康。在2013年12月4日,稅會(huì)梅在黃壽東父母不知情的情況下,在醫(yī)院大吵大鬧,強(qiáng)行給黃壽東辦理出院手續(xù)。出院后,稅會(huì)梅對(duì)黃壽東虐待、打罵,致黃壽東病情復(fù)發(fā),流落街頭。后黃壽東的父母將其找回,并于2013年12月6日將其送入被告白云康復(fù)站。黃壽東的父母還與被告白云康復(fù)站簽訂補(bǔ)充協(xié)議,未經(jīng)父母同意,任何人不得擅自接黃壽東出院。稅會(huì)梅認(rèn)為,黃壽東病情已好轉(zhuǎn),要求被告白云康復(fù)站為黃壽東辦理出院手續(xù)。被告白云康復(fù)站根據(jù)黃壽東的病情及其父母的意見(jiàn),未辦理黃壽東的出院手續(xù),稅會(huì)梅因此認(rèn)為被告白云康復(fù)站侵害其監(jiān)護(hù)權(quán),遂訴至法院,請(qǐng)求被告白云康復(fù)站為黃壽東辦理出院手續(xù)。

3.2 分析框架對(duì)“稅會(huì)梅訴白云康復(fù)站”案的倫理透視

3.2.1 確定核心倫理問(wèn)題與爭(zhēng)議點(diǎn)?！岸悤?huì)梅訴白云康復(fù)站”案中涉及三個(gè)核心倫理問(wèn)題與爭(zhēng)議點(diǎn)。其一,稅會(huì)梅作為黃壽東妻子形成的夫妻關(guān)系和黃壽東的父母與黃壽東形成的父子、母子關(guān)系是否能夠得到監(jiān)護(hù)權(quán)人的確認(rèn),誰(shuí)更具有成為黃壽步監(jiān)護(hù)權(quán)人的資格;其二,夫妻關(guān)系、父子母子關(guān)系所形成的監(jiān)護(hù)與被監(jiān)護(hù)的兩組關(guān)系,對(duì)于精神分裂癥患者黃壽東的這兩組監(jiān)護(hù)權(quán)行使誰(shuí)更為優(yōu)先,當(dāng)兩組關(guān)系的監(jiān)護(hù)權(quán)權(quán)利行使,甚至是精神障礙患者本人與前兩組關(guān)系的主張均存在沖突時(shí),何者的訴求應(yīng)當(dāng)被遵循,即本文分析框架提出的包括單個(gè)家庭成員、家庭成員構(gòu)成的群體和單位以及整體家庭的幾組關(guān)系;其三,這種監(jiān)護(hù)權(quán)的行使邊界以及該監(jiān)護(hù)權(quán)的行使是否會(huì)因患者客觀的與家庭成員的親密家庭關(guān)系、法律規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、契約約定、日常交往的習(xí)慣、以往經(jīng)歷的重大事件等受到克減,甚至是當(dāng)監(jiān)護(hù)權(quán)的行使已經(jīng)嚴(yán)重威脅到社會(huì)公共安全,對(duì)社會(huì)公共利益具有潛在威脅時(shí),其監(jiān)護(hù)權(quán)的行使是否具有可能性;其四,監(jiān)護(hù)權(quán)人行使監(jiān)護(hù)權(quán)與為黃壽東辦理出院手續(xù)的關(guān)系,同時(shí)需要的規(guī)范程序以及考慮因素[21]。

3.2.2 相關(guān)主體的確定與排序。確定案例中的相關(guān)主體,并以患者的“自我”為中心基于差序格局構(gòu)造的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)主體進(jìn)行排序。但是此排序需要考慮所涉患者主體的疾病類型,在確定好以后,分類討論。本文認(rèn)為該案例不符合情況一,即無(wú)法考慮其與家庭中各家庭成員的家庭關(guān)系程度來(lái)決定最終決策者。

首先,疾病類型的劃分主要依據(jù)行為主體的行為能力以及是否可以真正地做到以“自我”為差序格局的中心,即是否有自我面孔識(shí)別缺陷,不難發(fā)現(xiàn),根據(jù)《精神障礙診療規(guī)范(2020年版)》,精神分裂癥(schizophrenia)是一組病因未明的嚴(yán)重精神疾病,常有知覺(jué)、思維、情感和行為等方面的障礙,思維障礙表現(xiàn)為患者認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實(shí),即所謂“精神活動(dòng)分裂”?；加芯穹至寻Y的黃壽東不具有民事行為能力,滿足《民法典》第二十一條規(guī)定的“不能辨認(rèn)自己行為的成年人”的條件,屬于無(wú)民事行為能力人,由其法定代理人代理實(shí)施民事法律行為,就此確立了所涉患者主體的疾病類型,在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)白云康復(fù)站也因而得以明確。

其次,患有精神分裂癥的精神障礙患者存在自我面孔識(shí)別缺陷和加工速度的異常,他的行為特征包括識(shí)別困難、錯(cuò)誤率更高、反應(yīng)速度更慢、速度加工優(yōu)勢(shì)消失、知覺(jué)加工受損及認(rèn)知評(píng)價(jià)與情緒反應(yīng)失調(diào)等,可以認(rèn)為,他無(wú)法有效且準(zhǔn)確地識(shí)別出具有差序格局的家庭內(nèi)部的成員個(gè)體,不能識(shí)別出他與家庭中各家庭成員的家庭關(guān)系程度,包括他單個(gè)家庭成員,例如a.黃壽東與稅會(huì)梅、b.黃壽東與黃壽東的父母以及黃壽東與整體家庭,此時(shí)患者醫(yī)療決策的最終決定權(quán)無(wú)法依靠他與家庭中各家庭成員的家庭關(guān)系程度在a、b、c三個(gè)中作出選擇[16]。

3.2.3 分類討論與確定最終決定權(quán)的決策者。經(jīng)過(guò)分析,既然該案例不符合情況一,那就需要運(yùn)用情況二的分析框架,即需要依據(jù)患者客觀的與家庭成員的親密家庭關(guān)系、法律規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、契約約定、日常交往的習(xí)慣、以往經(jīng)歷的重大事件等事件性線索將相關(guān)主體進(jìn)行差序格局的圈層劃分,確定患者醫(yī)療決策的最終決定權(quán)的決策者。

首先,從法律規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系來(lái)看,按照《民法典》第二十八條的規(guī)定,依照法律規(guī)定的順序,患有精神分裂癥的黃壽東屬于無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人,作為妻子的稅會(huì)梅屬于配偶的范疇,她當(dāng)然地成為了黃壽東的監(jiān)護(hù)人。由于父母在配偶的順序以后,故而父母不是黃壽東的監(jiān)護(hù)人,無(wú)法行使監(jiān)護(hù)權(quán)。而《民法典》第三十四條明確地指出了監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,作為黃壽東監(jiān)護(hù)人的妻子稅會(huì)梅的職責(zé)是代理黃壽東實(shí)施民事法律行為,包括《精神衛(wèi)生法》第四十四條規(guī)定的,“對(duì)本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療的,監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院”,此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。但是,從客觀的與家庭成員的親密家庭關(guān)系來(lái)看,雖然父母無(wú)法代理黃壽東實(shí)施民事法律行為,而基于《民法典》第一千零六十八條以及第二十六條第一款的規(guī)定,他(她)們依然具有保護(hù)黃壽東人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益的權(quán)利和義務(wù)[13]。

其次,從契約約定來(lái)看,在黃壽東2013年12月4日出院,稅會(huì)梅對(duì)他虐待、打罵,致黃壽東病情復(fù)發(fā),流落街頭,父母將其找回,并于2013年12月6日將其送入白云康復(fù)站的行為并無(wú)不當(dāng)。但是,黃壽東的父母與被告白云康復(fù)站簽訂補(bǔ)充協(xié)議,表明未經(jīng)其同意任何人不得擅自接黃壽東出院的行為依然存在討論的空間。不僅如此,稅會(huì)梅也應(yīng)當(dāng)保護(hù)被監(jiān)護(hù)人黃壽東的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益等。從以往經(jīng)歷的重大事件來(lái)看,稅會(huì)梅自稱是黃壽東的監(jiān)護(hù)人,但在未發(fā)生突發(fā)事件等緊急情況,依然對(duì)黃壽東不關(guān)心、愛(ài)護(hù)、同情,長(zhǎng)期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待,這種家庭不和使黃壽東背上沉重思想負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響黃壽東的身心健康,按照《民法典》第三十六條,此時(shí)人民法院根據(jù)有關(guān)個(gè)人或者組織的申請(qǐng),撤銷其監(jiān)護(hù)人資格,安排必要的臨時(shí)監(jiān)護(hù)措施,并按照最有利于被監(jiān)護(hù)人的原則依法指定監(jiān)護(hù)人[1]。黃壽東的父母介入以提供臨時(shí)生活照料,或者將其找回,并于2013年12月6日將其送入被告白云康復(fù)站具有一定的合理性。同時(shí),《民法典》第三十五條也明確指出,成年人的監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)最大程度地尊重被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意愿,保障并協(xié)助被監(jiān)護(hù)人實(shí)施與其智力、精神健康狀況相適應(yīng)的民事法律行為。而對(duì)被監(jiān)護(hù)人有能力獨(dú)立處理的事務(wù),監(jiān)護(hù)人不得干涉。由于本案中精神分裂癥患者黃壽東不符合《精神衛(wèi)生法》第四十四條規(guī)定的“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時(shí)要求出院,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”的條件,且不存在與監(jiān)護(hù)人稅會(huì)梅和父母相沖突的意思表示,因而不在討論的范圍以內(nèi)。

最后,可以發(fā)現(xiàn),對(duì)黃壽東不關(guān)心、愛(ài)護(hù)、同情,長(zhǎng)期與黃壽東吵鬧,甚至打罵、虐待的稅會(huì)梅已經(jīng)被排除出原有的親密家庭之內(nèi),此時(shí)黃壽東與其父母形成了獨(dú)特的家庭內(nèi)部圈層,而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的白云康復(fù)站則形成了與前者存在交集的圈層結(jié)構(gòu)以參與其中[19]。考慮到黃壽東是有明顯暴力傾向的精神疾病患者,如讓其出院,將會(huì)危及他人的生命健康及財(cái)產(chǎn)安全,從社會(huì)公共社群利益考慮,稅會(huì)梅作為患者黃壽東之妻,應(yīng)給予黃壽東較多的關(guān)心和照顧,并積極配合被告白云康復(fù)站的治療。只有這樣,才有利于黃壽東的全面康復(fù),使其最終回到正常的生活狀態(tài)。見(jiàn)圖2。

圖2 “稅會(huì)梅訴白云康復(fù)站”案例圈層關(guān)系

本文前兩部分試圖對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中的“儒家家庭主義”作出審視,剖析了它的醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)涵及其不足,并嘗試著運(yùn)用“差序格局構(gòu)造”和“反思平衡”對(duì)“儒家家庭主義”進(jìn)行重述。本文認(rèn)為:第一,小家庭的“儒家家庭主義”,過(guò)分強(qiáng)調(diào)了家庭的整體性,未對(duì)家庭本身的內(nèi)部結(jié)構(gòu)作出充分的論證,對(duì)于家庭結(jié)構(gòu)的社會(huì)復(fù)雜性缺乏整體而全面的分類討論,沒(méi)有看到家庭內(nèi)部和家庭關(guān)系發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,不僅如此,相較于大天下的“儒家家庭主義”,它關(guān)注的視角更為局限在個(gè)體利益的范疇,而對(duì)個(gè)體為了維護(hù)個(gè)體利益所作出的決策可能會(huì)對(duì)社會(huì)公共利益造成不利影響的深層維度缺乏重視;第二,“儒家家庭主義”的分析視角建立在具有普遍抽象且平等的家庭成員之上,對(duì)于患者客觀的與家庭成員的親密家庭關(guān)系、法律規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、契約約定、日常交往的習(xí)慣、以往經(jīng)歷的重大事件等建立起的差序格局缺乏深入的剖析,同時(shí),適用的基礎(chǔ)更多的是一般性的醫(yī)療實(shí)踐,并不能有針對(duì)性地適用于包括精神障礙領(lǐng)域在內(nèi)的特定場(chǎng)景;第三,不能忽略精神障礙患者自身與家庭成員關(guān)系的復(fù)雜性導(dǎo)致的家庭內(nèi)部的層級(jí)性構(gòu)造,需要針對(duì)不同的患者群體提出一整套精神障礙領(lǐng)域下基于差序格局的儒家家庭主義醫(yī)學(xué)倫理分析框架。因此,本文第三部分力圖通過(guò)設(shè)計(jì)出的分析框架對(duì)精神障礙領(lǐng)域發(fā)生的“稅會(huì)梅訴白云康復(fù)站”案作出適用,作為運(yùn)用和驗(yàn)證該分析框架有效性的一次嘗試。經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,盡管該分析框架可能存在具體適用上的限制,例如,具體醫(yī)療實(shí)踐中的可執(zhí)行性、標(biāo)準(zhǔn)制定和判斷的客觀性與量化以及在精神障礙領(lǐng)域的廣泛適用性等,但它不影響整體的評(píng)價(jià)效果,不失為現(xiàn)階段對(duì)精神障礙領(lǐng)域提出分析框架并作概念證明的有益探索,而該分析框架也更需要進(jìn)一步地將其應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐而獲得反饋,借以不斷地對(duì)其完善和調(diào)整。