癌癥防治頂層設計的國際經(jīng)驗及其對我國的啟示

張 行，王甦平，李春紅，陶曄璇，李冬涼

上海交通大學醫(yī)學院學科規(guī)劃處，上海，200025

癌癥是異常細胞不受控制地增長和擴散,超出正常界限并擴散到身體其他部位,進而引發(fā)死亡的一大類疾病的統(tǒng)稱,惡性腫瘤是癌癥的常見名稱,是危害全球人類健康最嚴重的疾病之一[1]。目前,中國癌癥防治水平與歐美等發(fā)達國家相比仍有巨大差距,在主要癌種上,中國癌癥患者的5年生存率均低于發(fā)達國家[2-3]。歐美發(fā)達國家之所以能在對抗癌癥方面占得先機,與國家癌癥防治的頂層設計密不可分。

“頂層設計”的概念來源于系統(tǒng)工程學,原指一項工程在整體理念層面的總體構想和系統(tǒng)設計,從統(tǒng)籌全局的視域,對各層次、要素進行全盤考慮,事關具體行動的目標、方向和實施路徑,而這一理念近幾年來被廣泛應用于政治學、經(jīng)濟學等領域[4]。本研究將“頂層設計”的理念,應用于癌癥防治領域,以期在高層次上統(tǒng)攬全局,推動我國癌癥防治事業(yè)高效、高質量的發(fā)展。國家癌癥防治的頂層設計是國家結合實際情況,在不同時期和階段推出的針對癌癥預防、治療以及抗癌藥物研發(fā)的方針、政策、規(guī)劃、計劃及項目等,對把握癌癥問題的攻關方向、提高國家原始創(chuàng)新能力具有重要作用。

目前,現(xiàn)有癌癥防治頂層設計的研究主要集中在對國外單一項目或政策的解讀方面[5-6],橫向和縱向的對比研究不足。尤其值得注意的是,早期研究因國外癌癥防治相關的方針、政策、規(guī)劃等處于發(fā)布或實施初期,主要以描述性、過程性研究為主,缺乏以結果為導向的數(shù)據(jù)支撐[6-7]。因此,研究國內外癌癥防治的頂層設計,參考國外發(fā)達國家的實施效果與經(jīng)驗,立足中國基本國情和癌癥防治現(xiàn)狀,完善我國癌癥防治的頂層設計就顯得尤其重要。

1 國外癌癥防治頂層設計的發(fā)展歷史和經(jīng)驗

1.1 癌癥防治的整體設計

癌癥防治的整體設計,是國家針對癌癥預防、治療以及抗癌藥物研發(fā)的綱領性文件,對抗擊癌癥的資金流向、研究方向、社會管理等具有指導作用。早在1937年,美國就制定了《國家癌癥法案1937》(The National Cancer Act of 1937)并要求國家財政為其提供額外的資金支持[8],比較有影響力的癌癥防治整體設計還包括美國《國家癌癥法案修正案》(The National Cancer Act of 1971)、美國《癌癥登月計劃》(Cancer Moonshot)、日本《癌癥研究十年戰(zhàn)略》(がん研究10か年戦略)、歐盟《地平線歐洲》(Horizon Europe)等,本部分主要對國外癌癥防治整體設計的主要內容和效果評估進行對比總結。見表1。

1.1.1 美國《國家癌癥法案修正案》和《癌癥登月計劃》。1971年,美國通過《國家癌癥法案修正案》,用立法方式進一步擴大了國家癌癥研究所(National Cancer Institute, NCI)的職能范圍和權利。NCI是推動美國癌癥防治的重要力量,從人員培訓、健康科普、癌癥研究、早期診斷、臨床治療和康復治療等方面確保美國癌癥防治工作順利進行。另外,該法案規(guī)定NCI主任可以直接向總統(tǒng)提交繞過國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)或美國國家健康與社會服務部(United States Department of Health and Human Services, HHS)批準的年度預算[9]。

2016年1月,美國宣布發(fā)起《癌癥登月計劃》,同年12月,美國通過《21世紀治愈法案》(21st Century Cures Act),授權為《癌癥登月計劃》提供7年18億美元資助[10]。《癌癥登月計劃》的六大主攻方向為癌癥預防、早期檢測技術、癌癥免疫療法、基因組分析、兒童癌癥、大數(shù)據(jù)建設,并設置“白宮癌癥登月計劃特別行動小組”和“藍帶小組”共同為計劃執(zhí)行建言獻策[5]。2022年2月,鑒于近五年美國在抗擊癌癥中取得顯著成效[11],美國總統(tǒng)拜登宣布將繼續(xù)開展《癌癥登月計劃》[12]。

1.1.2 日本《癌癥研究十年戰(zhàn)略》。厚生勞動省下設癌癥和疾病控制司和癌癥對策本部,分別負責日本癌癥防治工作和癌癥醫(yī)療政策、計劃、戰(zhàn)略的制定[13]。2014年,日本發(fā)布第4個《癌癥研究十年戰(zhàn)略》,致力于癌癥的根治、預防和共生,并從以下8個方面對日本未來十年的癌癥治療和研究進行了詳細的規(guī)劃:癌癥本質、新藥開發(fā)、醫(yī)療技術開發(fā)、癌癥治療標準和指南、開發(fā)老年和兒童癌癥的治療方法、預防和早期檢測方法、社會關懷、治療政策[14]。

1.1.3 歐盟《地平線歐洲》。2018年6月,歐盟委員會發(fā)布全球最大的單個研究計劃之一——《地平線歐洲》,包括“開放科學”“全球性挑戰(zhàn)與產(chǎn)業(yè)競爭力”和“開放創(chuàng)新”三大框架,其中癌癥治療和相關研究位于“全球性挑戰(zhàn)與產(chǎn)業(yè)競爭力”框架下的健康挑戰(zhàn)中,健康挑戰(zhàn)預算總金額達77億歐元[15]。在《地平線歐洲》中,癌癥治療及相關研究由歐盟及成員國、企業(yè)、高校、研究所共同設計,鼓勵學科交叉、跨部門合作,試圖自下而上地探索癌癥解決方案[16-17]。同時指出整合各成員國癌癥患者的數(shù)據(jù)對癌癥治療和研究具有重大意義。

1.2 癌癥防治的專項設計

癌癥防治的專項設計,是國家針對特定癌種、特定人群或特定手段和技術制定的方針、政策、規(guī)劃、計劃及項目等,對解決由癌癥引發(fā)的專門問題具有顯著作用。特別是進入21世紀以來,美國、英國、法國等發(fā)達國家紛紛將基因組學、精準醫(yī)學等應用于治療癌癥[18],成為了靶向治療和免疫治療的引領者,本部分主要對國外精準醫(yī)學計劃和兒童癌癥專項計劃的主要內容和效果評估進行對比總結。見表2。

表2 國際上及我國代表性的精準醫(yī)學計劃/項目

1.2.1 精準醫(yī)學計劃。美國腫瘤基因組圖譜計劃和精準醫(yī)學計劃。2006年9月,美國啟動了腫瘤基因組圖譜計劃(The Cancer Genome Atlas Program, TCGA),標志著癌癥治療進入了精準醫(yī)學時代[6, 19]。2015年1月,美國正式啟動精準醫(yī)學計劃(Precision Medicine Initiative),目標是通過科學研究、技術創(chuàng)新和政策支持,打造個體化治療癌癥新時代。精準醫(yī)學更關注癌癥預防、治療危險因素的預測,并從中發(fā)現(xiàn)治療癌癥的新方法和新技術。項目聚焦癌癥(重點關注大腸癌、腹主動脈瘤、黑色素瘤等),并獲得了國家財政2.15億美元的資助,其中1.3億美元用于開發(fā)國家隊列研究生物信息數(shù)據(jù)庫,并分級分類地向特定群體共享,以滿足科研和倫理政策的需求。7000萬美元用于TCGA二期項目,繼續(xù)尋找引發(fā)癌癥的基因因素。1000萬美元用于將其他領域知識在精準醫(yī)學中的應用。500萬美元用于解決隱私問題并實現(xiàn)跨系統(tǒng)的安全數(shù)據(jù)交換。從最初的立法保障、啟動試點項目、生物信息數(shù)據(jù)庫和共享網(wǎng)絡的搭建,到2018年全面開放招募志愿者,美國精準醫(yī)學計劃隊列項目已經(jīng)全面布局實施[7, 20-21]。

英國10萬人基因組計劃。2012年英國啟動10萬人基因組計劃(The 100000 Genomes Project),主要目標是完成10萬例包括癌癥在內的一些罕見、難治疾病的基因組學數(shù)據(jù)的收集[22],并將組學、生物、臨床數(shù)據(jù)相關聯(lián),以開發(fā)新的治療和預防手段,推動個性化治療方案融入國家醫(yī)療服務體系。數(shù)據(jù)管理方面,與美國要求相同,均建立了專門的數(shù)據(jù)中心,一方面高度重視數(shù)據(jù)安全與倫理審查,另一方面要求組學序列數(shù)據(jù)有條件開放共享[7]。

法國基因組醫(yī)學計劃2025。2016年6月,法國啟動《法國基因組醫(yī)學計劃2025》(France Genomic Medicine 2025),預算達6.7億歐元,主要聚焦癌癥、糖尿病和罕見病三大領域,項目由法國總理直接全權負責[23]。該計劃預計在全國范圍內建立12個基因測序平臺,將基因組醫(yī)學體系融入到正常的醫(yī)療護理過程和醫(yī)療保險之中。同時,項目也更加關注患者的隱私和倫理相關問題,擬建立2個國家數(shù)據(jù)中心對患者數(shù)據(jù)進行標準化處理、儲存和分級分類地共享給特定的研究人員[24-25]。

1.2.2 兒童癌癥專項計劃。針對兒童癌癥發(fā)病率逐年增高的情況,歐美發(fā)達國家尤其關注兒童癌癥,并相繼推出兒童癌癥的專項計劃。2016年,澳大利亞發(fā)布《兒童零癌癥計劃》(Zero Childhood Cancer)[26];2017年,英國發(fā)布《兒童癌癥精準醫(yī)療計劃》[22];2018年美國發(fā)布《兒童癌癥生存、治療、可及和研究(STAR)法案》(The Childhood Cancer Survivorship, Treatment, Access, and Research Act)[27]。以上3個計劃都將兒童癌癥納入精準醫(yī)療的框架中,聚焦兒童癌癥生物樣本庫、兒童癌癥監(jiān)測、兒科腫瘤知識科普、兒童癌癥照護等方面,為患癌兒童提供個性化的治療方案,極大地降低了兒童癌癥死亡率。

1.3 國外癌癥防治頂層設計的特點

從目前國外癌癥防治的頂層設計情況看,主要有以下幾個特點。①布局模式不盡相同,美國、日本多圍繞癌癥這一病種進行布局,歐盟國家則主要將癌癥相關計劃和項目嵌入在國家整體規(guī)劃中。②各國聚焦的癌種根據(jù)各國實際情況有所區(qū)別。③各國側重點不同,美國側重賦予專業(yè)機構權利,歐盟國家、日本則以把握宏觀方向為主。④標準化數(shù)據(jù)庫建設、數(shù)據(jù)共享機制、大型平臺建設、跨學科合作等是各個國家癌癥防治頂層設計的重點方向。

2 我國癌癥防治頂層設計的探索實踐

2.1 積極探索,出臺癌癥防治政策文件

2003年12月,衛(wèi)生部印發(fā)《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要(2004-2010)》,著眼于建立良性運作機制,目標是為降低癌癥發(fā)病率及死亡率創(chuàng)造條件[28]。2015年9月,國家衛(wèi)生計生委等16部門聯(lián)合制定《中國癌癥防治三年行動計劃(2015-2017年)》,除了對《綱要》中延續(xù)性工作進行完善外,還對各政府主管部門的職責、國家癌癥中心建設、人才隊伍建設、抗腫瘤藥物研發(fā)和生產(chǎn)以及中醫(yī)藥防治癌癥等相關內容進行了規(guī)定。2019年9月,我國進一步發(fā)布《健康中國行動——癌癥防治實施方案(2019-2022年)》,部署了危險因素控制行動,癌癥防治能力提升行動,癌癥信息化行動,早診早治推廣行動,癌癥診療規(guī)范化行動,中西醫(yī)結合行動,保障救助救治行動,重大科技攻關行動八大“行動”,并提出了癌癥危險因素控制、職業(yè)場所防癌等新內容。

2015年起,我國頻繁出臺針對癌癥的政策文件,癌癥防治工作受到了極大的重視和關注。但是,目前我國的癌癥政策文件主要以把握宏觀方向為主,缺少具有明確科研攻關方向、有組織的大規(guī)模癌癥計劃和項目。與我國不同的是,日本、美國、英國、法國等國家往往會非常明確地列出研究方向、目的、預算、內容、運行機制、參與機構及人員、利益相關方的責任、監(jiān)督機制、考核方式、臨時調整政策等詳細信息,確保癌癥防治頂層設計的實施落實到具體單位、部門,同時也統(tǒng)籌了人、財、物等資源。

2.2 實體建設,成立國家癌癥中心

2011年8月,我國正式成立國家癌癥中心,依托中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院實體化建設,其主要職責是協(xié)助國家制定癌癥政策和規(guī)劃、建立全國癌癥防治網(wǎng)絡、組織開展癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計、擬定癌癥相關診治標準和指南、防治技術和服務的推廣、癌癥防治研究、人員培訓和交流合作等[29]。國家癌癥中心同步建設國家癌癥防控平臺,是集宣傳防控政策、展示防控進展、發(fā)布指南標準、開展人員培訓、提高國民防癌意識、提供健康評測等功能為一體的癌癥防控科教、科普宣傳的重要戰(zhàn)略平臺。

在實體化建設國家癌癥中心方面,我國充分發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢,優(yōu)化了部門設置和中心職能,在統(tǒng)籌全國癌癥防治工作中起到了重要的作用。但是,與國外發(fā)達國家的國家癌癥研究所/中心對比,如何充分發(fā)揮國家癌癥中心作為癌癥防治領頭羊的作用,實現(xiàn)在癌癥科研攻關、人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務等方面的更大突破,是未來建設的重點。

2.3 緊跟趨勢,加強癌癥防治專項建設

2016年后,我國進一步加大了癌癥相關的政策布局,癌癥預防、治療和相關科學研究被列入多個國家級科研專項。2016年6月,中國首批精準醫(yī)學研究重點專項(2016-2021)啟動,項目資金總投入預計達64億人民幣[7],癌癥是其研究的重點領域之一,包括肺癌、乳腺癌和食管癌等。中國精準醫(yī)學研究重點專項與國外相似,由國家政府機關負責專項的發(fā)布、評審、管理、監(jiān)督和驗收,由科研機構、醫(yī)院、高校和公司負責任務的具體開展和實施。數(shù)據(jù)收集方面,主要采集人群隊列數(shù)據(jù)、樣本信息、臨床病例信息、基因組數(shù)據(jù)、臨床和表型數(shù)據(jù)等,進一步由精準醫(yī)學大數(shù)據(jù)平臺負責整合、管理和共享。而與癌癥相關的疫苗研制、藥物研發(fā)、免疫治療、基因治療、干細胞治療、指南定制等內容在《“十四五”國民健康規(guī)劃》《“十四五”生物經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃》《醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃指南》《“十四五”國家科技創(chuàng)新規(guī)劃》中都有所提及。另外,《新藥創(chuàng)制重大專項(2016-2020)》《重大慢性非傳染性疾病防控研究重點專項(2016-2020)》以及各基金委資助的項目都已將癌癥的防治和相關研究作為重點方向進行資助。

相較于癌癥防治的整體設計對比國外發(fā)達國家起步晚、基礎差而言,我國在精準醫(yī)學方面的布局就顯得比較及時,其主要內容和重點關注領域與國外發(fā)達國家也基本保持一致。但我國因地域遼闊、配套政策落后、研究水平不高等原因,依然存在各地規(guī)范標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享壁壘難打破、原創(chuàng)的標志性成果匱乏、成果轉化遭遇瓶頸等問題。

3 我國癌癥防治頂層設計的分析和建議

我國癌癥防治的頂層設計起步普遍比世界發(fā)達國家晚。隨著我國對癌癥防控工作的重視、經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)藥人才隊伍的壯大、科研能力的提升,這種差距正在逐年縮小,如何在現(xiàn)有成果基礎上,結合中國國情、借鑒和參考發(fā)達國家的經(jīng)驗進一步完善我國癌癥相關的頂層設計是我國現(xiàn)階段需要考慮的重要議題。

3.1 完善癌癥防治的整體設計,注重資源整合和方向引導

目前我國涉及癌癥相關的政策文件較多,也較分散,這種布局的方式有利于各部門、單位以及課題組充分發(fā)揮自主創(chuàng)新的主觀能動性,但也會造成政策對研究引導性不足、資源分散、各部門或單位各自為戰(zhàn)等問題。與我國不同的是,日本、美國、英國、法國等國家除與我國一樣,根據(jù)政策文件提供給研究人員課題的資助外,還將癌癥治療和相關研究單獨進行布局和設計,例如登月計劃。完善癌癥防治的整體設計,能調動起社會各界參與的積極性和參與感,也更能將全國最優(yōu)質的資源統(tǒng)籌整合在一起集體攻關,多學科交叉,共同創(chuàng)造更大的臨床和科研成果。

3.2 加強精準醫(yī)學建設,推動癌癥個體化治療,促進全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展

癌癥診治是精準醫(yī)學中表現(xiàn)最為突出的領域,繼續(xù)加強精準醫(yī)學建設,對于實現(xiàn)我國在癌癥個性化治療的“彎道超車”顯得尤其重要。通過開展“精準醫(yī)學研究重點專項”,我國資助了超過100項國家重點研發(fā)計劃項目,在全國范圍內普及了精準醫(yī)學的理念和技術。未來精準醫(yī)學的建設可以從精準預防、精準診斷、精準治療、精準預后等四大環(huán)節(jié)開展,從國家層面建立精準醫(yī)學的行業(yè)標準和指南,整合來自科研機構、企業(yè)、臨床等各方面合力,共同建立中國精準醫(yī)學體系,促進精準醫(yī)學全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展。同時,在新藥開發(fā)和臨床試驗方面要建立起與精準醫(yī)學相匹配的政策條款,以加大對基因治療、免疫治療、小分子抗腫瘤靶向藥物和單克隆抗體藥物的研發(fā)力度。

3.3 完善標準化數(shù)據(jù)庫建設,加強倫理審查、隱私保護和數(shù)據(jù)共享

醫(yī)療健康領域已經(jīng)進入了大數(shù)據(jù)時代,而精準醫(yī)學治療癌癥涉及大量的基因組數(shù)據(jù)和個人隱私,標準化數(shù)據(jù)庫建設、數(shù)據(jù)的整合、共享和保護對于癌癥防治具有重大意義。美國、英國等國家癌癥相關計劃在知情同意權益、數(shù)據(jù)納入標準、訪問權限、倫理審查等方面都有較為成熟的規(guī)定,比如英國精準醫(yī)學計劃明確規(guī)定將患者數(shù)據(jù)劃分為服務數(shù)據(jù)、企業(yè)數(shù)據(jù)和用戶數(shù)據(jù)并提供不同的訪問方式;美國則設置開放獲取、登錄訪問、經(jīng)過審查后獲取等多種訪問機制[7]。我國首批精準醫(yī)學研究重點專項在數(shù)據(jù)的儲存、處理、訪問、共享、倫理道德和隱私保護方面都采取了與美國相似的要求,但是在敘述和要求上要顯得相對粗略,沒有具體規(guī)范的倫理審查流程和數(shù)據(jù)管理、分享機制,造成數(shù)據(jù)采集碎片化、質控缺標準等問題。另一方面,國家層面也缺乏健全、統(tǒng)一的醫(yī)學倫理道德法律體系和相關保護政策,在后期發(fā)展和建設中也是亟需彌補的短板。

3.4 推出兒童癌癥專項計劃,降低兒童癌癥發(fā)病率和死亡威脅

癌癥目前已經(jīng)成為兒童主要的死因之一,全球每3分鐘就有1名兒童死于癌癥,對兒童和青少年的生命健康構成了嚴重威脅[30]。目前,美國、英國、澳大利亞都相繼推出了兒童癌癥的相關專項計劃,利用精準醫(yī)學對兒童癌癥進行治療和研究,主要涉及兒童癌癥生物樣本庫建設和生物樣本研究、改善兒童癌癥監(jiān)測、兒科腫瘤學專業(yè)知識的普及、提升兒童癌癥幸存者護理、生活質量等內容。我國兒童癌癥工作起步比較晚,缺乏統(tǒng)一的部署和規(guī)劃,未來可以借鑒英美等發(fā)達國家的經(jīng)驗,在隊列研究、生物樣本庫建設、兒童癌癥科普等方面先試先行,進一步完善我國癌癥防治體系。