快速現(xiàn)場評估在前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用價值*

馬 宏 侯惠民 吳鵬杰 王 淼 張耀光 萬 奔 劉 明

(北京醫(yī)院泌尿外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京 100730)

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一,我國前列腺癌發(fā)病率雖低于歐美等發(fā)達國家,但發(fā)病率、死亡率均呈逐年上升的趨勢[1]。國家癌癥中心2016年腫瘤登記數(shù)據(jù)[2]顯示,前列腺癌在中國男性惡性腫瘤中發(fā)病率排名第14位,死亡率排名第7位。

前列腺癌早期診斷與精準的個性化治療尤為重要,前列腺穿刺活檢目前依然是臨床診斷前列腺癌的金標準,近年來多種穿刺方式的改進和影像學(xué)檢查的發(fā)展也旨在提高前列腺癌穿刺診斷的準確率。經(jīng)典的系統(tǒng)穿刺指超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)6點穿刺,也稱經(jīng)典系統(tǒng)6針法,包括前列腺左右側(cè)葉的尖部、中部和底部各1針。為進一步提高前列腺穿刺活檢陽性率,在經(jīng)典系統(tǒng)6針法的基礎(chǔ)上,通過增加穿刺點數(shù)和改變穿刺位置2個策略,形成了以10～13針為優(yōu)選方案,如4區(qū)12針或5區(qū)13針系統(tǒng)穿刺法。靶向穿刺是對各種方法所發(fā)現(xiàn)的前列腺可疑病灶進行穿刺,其臨床價值在于能夠提高穿刺陽性率。靶向穿刺的方式有MRI引導(dǎo)靶向穿刺、MRI-超聲融合穿刺和認知融合穿刺。靶向穿刺可減少穿刺針數(shù),提高穿刺準確性,但存在的主要問題在于MRI結(jié)果陰性不能完全排除前列腺癌,陽性也不能確定穿刺標本的準確性。因此,目前臨床常聯(lián)合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺,但無疑又增加了穿刺針數(shù),進而增加后續(xù)進一步治療的難度和病理診斷的費用。近年來,前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging-Reporting and Data System,PI-RADS)引入,有助于更加精確地診斷前列腺癌[3,4],但即便PI-RADS評分高分患者仍存在一定的假陽性率。前列腺穿刺后短期內(nèi)接受二次手術(shù)存在一定風險,需待穿刺區(qū)域的炎癥逐漸消退后,再行手術(shù),故如何對前列腺癌患者進行快速診斷同時減少二次手術(shù)創(chuàng)傷是當前臨床需要解決的問題之一。對于綜合診斷結(jié)果提示高度可疑局限性前列腺癌,免穿刺行前列腺切除術(shù)較安全,但現(xiàn)階段仍需謹慎開展[5]。快速現(xiàn)場評估(rapid on-site evaluation,ROSE)技術(shù)是指在操作現(xiàn)場對獲取組織標本進行即時制片和染色并通過顯微鏡進行快速病理診斷,并指導(dǎo)進一步操作[6]。ROSE檢測可減少穿刺針數(shù)并早期獲得病理診斷。本研究回顧性分析2020年10月～2021年6月我院47例多參數(shù)磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging,mpMRI)可疑前列腺癌行靶向聯(lián)合系統(tǒng)穿刺同期進行ROSE檢測的結(jié)果,探討ROSE在前列腺穿刺活檢術(shù)中的診斷價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例,年齡57～85歲,中位年齡69歲。43例有下尿路癥狀就診,國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)5～21分,平均13.6分,其中2例伴尿潴留,留置導(dǎo)尿;4例體檢前列腺特異抗原(prostate-specific antigen,PSA)升高就診。前列腺超聲顯示前列腺體積13.87～140.03 ml,平均47.52 ml。4例術(shù)前PSA在正常范圍(<4 ng/dl),42例PSA升高(4.35～128.71 ng/dl,中位數(shù)15.73 ng/dl),1例明顯升高(1278 ng/dl)。均行mpMRI檢查,根據(jù)2019V2.1版PI-RADS評分,4分78個位點,5分32個位點,共110個位點。

入組標準:mpMRI顯示PI-RADS評分4～5分的位點。排除標準:存在明顯手術(shù)禁忌,無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

均行MRI-超聲融合穿刺,每個位點除標準靶向穿刺1～2針外額外穿刺2針用于ROSE檢測。

1.2.1 MRI檢查 穿刺前1個月內(nèi)采用3.0T MRI掃描儀,結(jié)合32通道相控表面線圈。掃描序列在軸位、冠狀位、矢狀位T2WI、T1WI基礎(chǔ)之上,增加DWI和(或)增強掃描。所有MRI圖像由高年資放射科醫(yī)師進行PI-RADS評分(2019V2.1版),根據(jù)病灶位置、病灶直徑、病灶中心距膀胱頸部和尖部的距離定位可疑前列腺癌病灶。

1.2.2 前列腺穿刺活檢方法 術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道,術(shù)日行清潔灌腸。穿刺在手術(shù)室進行,穿刺人員均為主治醫(yī)師以上職稱,有豐富的前列腺穿刺經(jīng)驗。全麻,截石位,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)前常規(guī)給予抗生素。置入尿管,直腸探頭(BK彩色多普勒超聲1202)固定在穿刺架上,探頭置入直腸后,將穿刺模板固定在穿刺架上,模板緊貼會陰部皮膚,利用尿管水囊定位尿道內(nèi)口位置,根據(jù)mpMRI冠狀位上可疑病灶中心與尿道內(nèi)口間的垂直距離,利用步進器從尿道內(nèi)口橫斷面按每層0.5 cm將直腸探頭后退與距膀胱頸部一樣的距離至病灶所在的橫斷面,在該層面根據(jù)超聲定位確定病灶位置,從模板相對應(yīng)的穿刺孔進針(巴德一次性活檢針MC1825,G18空心針),對病灶進行靶向穿刺活檢,標準穿刺法每個病灶穿刺1～2針,隨后進行隨意穿刺活檢。每個位點除標準穿刺外額外穿刺2針,標記位點與送取病理標記位點相同。

1.2.3 ROSE流程制片 穿刺靶向標本1條每次制作1張組織壓平玻片,應(yīng)用浸染法行Diff-Quik染色:①先將1張玻片浸泡于Diff A溶液中5～10 s;②將制片于磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS)的染缸中洗滌5 s;③輕甩干后再將制片浸泡于Diff B溶液中5～10 s;④在蒸餾水中水洗后干燥,即完成染色。所有操作均為培訓(xùn)后的泌尿科醫(yī)師完成。

1.2.4 ROSE結(jié)果判讀 所有制成的染色玻片由病理醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下閱片,快速對其形態(tài)進行認定。若有癌細胞,認為穿刺結(jié)果陽性;未發(fā)現(xiàn)癌細胞,則認為穿刺結(jié)果陰性。

1.2.5 穿刺標本石蠟切片病理診斷 所有穿刺獲得的標本放入10%甲醛中進行固定,脫水包埋后石蠟塊在3個水平面進行切割,HE染色,未染色的切片進行免疫組化染色,依據(jù)國際泌尿病理學(xué)會(International Society of Urological Pathology,ISUP)標準判斷是否存在前列腺癌及進行分級評分。將ROSE結(jié)果與石蠟切片病理進行對比,以判斷ROSE檢測的準確性。

2 結(jié)果

47例均順利完成MRI-超聲融合穿刺活檢,過程順利,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。47例共進行110個PI-RADS 4～5分位點的穿刺,其中1個2例,2個27例,3個18例,經(jīng)石蠟病理確認,27例檢測出前列腺腺癌位點53個,陽性檢出率48.2%(53/110)。110個PI-RADS 4～5分位點額外穿刺標本均進行ROSE檢測,36個陽性,石蠟切片病理陰性的57個位點ROSE檢測均為陰性。以穿刺標本石蠟病理為金標準,ROSE檢測前列腺癌的敏感性67.9%(36/53),特異性100%(57/57),準確率84.5%(93/110),陽性預(yù)測值100%(36/36),陰性預(yù)測值77.0%(57/74),見表1。53個前列腺癌位點不同Gleason評分的ROSE結(jié)果見表2。

表1 前列腺穿刺ROSE檢測結(jié)果與病理結(jié)果

表2 53個前列腺癌位點不同Gleason評分的ROSE結(jié)果

27例前列腺腺癌中,18例行前列腺癌根治術(shù),其中3例結(jié)合快速冰凍及ROSE結(jié)果即刻行前列腺癌根治術(shù);9例穿刺術(shù)后2周左右行根治術(shù),中位數(shù)15 d(四分位數(shù)10,18 d);6例因局部晚期前列腺癌行6個月新輔助內(nèi)分泌治療后手術(shù)。20例診斷良性病變中,18例前列腺增生,2例肉芽腫性前列腺炎,隨訪1年以上,其中2例肉芽腫性前列腺炎行二次穿刺,仍未見前列腺癌。

3 討論

前列腺穿刺活檢是術(shù)前診斷前列腺癌的金標準,目前前列腺活檢穿刺針數(shù)較多,且無法即刻得到病理結(jié)果,由于前列腺組織在穿刺后短期局部存在炎性反應(yīng),短期內(nèi)進行手術(shù)則增加了并發(fā)癥的發(fā)生機率[7]。隨著mpMRI在臨床的廣泛應(yīng)用,前列腺癌診斷的準確度、敏感性大大提高,基于MRI的靶向聯(lián)合系統(tǒng)融合穿刺也得到廣泛應(yīng)用。隨著PSA升高,PI-RADS評分越高,前列腺癌占比越高[8,9]。由于mpMRI自身的局限性,例如外周帶T2低信號不具有特異性、中央腺體前列腺癌信號易與前列腺增生混淆、DWI單指數(shù)衰減模型易受血液信號干擾等[10],仍存在一定的假陽性率。即使應(yīng)用目前最先進的前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen,PSMA)為探針的PET CT/MRI檢查,依然不能保證前列腺癌診斷絕對的準確性[11]。因此,亟需一種快速診斷方法,兼顧前列腺穿刺診斷的有效性及時效性。

ROSE是由泌尿外科醫(yī)師在手術(shù)室現(xiàn)場進行細針穿刺活檢,并在穿刺現(xiàn)場快速進行細胞形態(tài)學(xué)評估的診斷方法,該方法可明顯減少穿刺針數(shù),提高陽性率,目前廣泛應(yīng)用于肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胰腺癌、膽管癌、淋巴結(jié)等腫瘤診斷領(lǐng)域[12～16]。本研究對MRI提示異常(即PI-RADS 4～5分)的靶點進行2針額外穿刺,一針留取常規(guī)病理檢查,一針進行ROSE檢測。在110個位點中,經(jīng)病理確認共檢測出前列腺癌位點53個,ROSE檢測檢查出其中36例,敏感性為67.9%;病理陰性位點57個,ROSE均為陰性,特異性達100%;總體準確率84.5%。故本研究證實ROSE檢測通過識別前列腺癌細胞形態(tài)學(xué)特征可做出正確的病理診斷。本組2例術(shù)前PSA明顯升高(分別為25和37 ng/dl),且MRI顯示PI-RADS評分5分,但ROSE未見腫瘤細胞,穿刺標本石蠟病理報告為肉芽腫性前列腺炎,經(jīng)抗炎對癥治療,隨訪1年,再次穿刺仍為炎癥,顯示出通過細胞學(xué)鑒別嚴重感染與惡性腫瘤的優(yōu)勢。本研究中所有57個病理陰性位點ROSE結(jié)果均為陰性,證明ROSE具有很好的特異性,這與ROSE在其他領(lǐng)域的研究結(jié)果類似[13～18],如將來大樣本驗證后可指導(dǎo)即刻手術(shù),故ROSE技術(shù)未來有較大的診斷價值。

將ROSE技術(shù)應(yīng)用于前列腺癌穿刺活檢,需要有經(jīng)驗的細胞病理學(xué)專家、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、護士或技師的完美配合,以保證ROSE診斷高效、快速進行。但由于有時臨床病理科醫(yī)生無法到穿刺活檢手術(shù)現(xiàn)場,因此ROSE由經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成,文獻報道顯示二者診斷準確性并沒有明顯差別[19]。

綜上所述,ROSE技術(shù)運用于前列腺穿刺活檢術(shù)中診斷,診斷結(jié)果準確率高,特異性達100%,而且操作簡便,安全可靠,長期實踐技術(shù)成熟后可作為診斷依據(jù),并作為后續(xù)即刻治療的指導(dǎo)。