偏頭痛共病焦慮抑郁的腦功能活動(dòng)改變及針刺對(duì)其調(diào)節(jié)作用機(jī)制：fMRI 研究的Meta 分析*

陳瑛，孫敬青，洪嘉彗，劉昱含，陳秋怡，劉璐

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010）

偏頭痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響著世界上1/10 的人口，它同時(shí)也是世界上第二大致殘疾病[1-2]。偏頭痛是多因素作用下產(chǎn)生的，遺傳、激素、環(huán)境、飲食、睡眠和心理方面對(duì)每個(gè)個(gè)體起著不同的作用[3]。偏頭痛患者被發(fā)現(xiàn)經(jīng)常共病精神類疾病[4]，其中焦慮和抑郁是與偏頭痛最相關(guān)的精神共病[5-6]，這些精神共病影響著偏頭痛的流行率、治療效果和預(yù)后[7]。研究顯示，偏頭痛患者的焦慮和抑郁比一般人群多2 到10 倍[4]。相比于普通人和其他疾病患者，偏頭痛共病焦慮抑郁患者的生活質(zhì)量更低[8]，自殺風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[9]。此外，焦慮抑郁同時(shí)也是發(fā)作性偏頭痛向慢性偏頭痛進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[10]。

針刺已被證明是一種有效的治療方法，可以減輕急性偏頭痛發(fā)作的疼痛程度，降低頭痛發(fā)作頻率，預(yù)防慢性偏頭痛[11-12]。并且研究已證明針刺治療可以減少偏頭痛患者焦慮和抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]，緩解焦慮、抑郁相關(guān)癥狀[14]。目前對(duì)于針刺治療偏頭痛患者的影像學(xué)研究很充分[15-16]，在這次Meta 研究的前期工作中，筆者發(fā)現(xiàn)在大部分針對(duì)針刺治療偏頭痛的腦功能磁共振成像（fMRI）研究中，患者基線期的焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）均高于健康對(duì)照受試者，且標(biāo)準(zhǔn)值已基本達(dá)到了焦慮或抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大量研究中的偏頭痛患者存在焦慮抑郁共病的傾向，但是缺乏專門針對(duì)針刺治療偏頭痛共病焦慮抑郁患者的功能影像學(xué)研究，并且尚未檢索到本領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述或Meta 分析。

基于此，筆者開展了1 項(xiàng)體素Meta 研究，通過總結(jié)所有針刺治療偏頭痛患者的功能影像學(xué)研究，提取出診斷達(dá)到偏頭痛共病焦慮抑郁患者的研究，將最終納入研究的患者經(jīng)針刺治療前后，與健康對(duì)照組的基線期的大腦區(qū)域同質(zhì)性（ReHo）和低頻振幅（ALFF）進(jìn)行匯總對(duì)比，系統(tǒng)總結(jié)該類患者的大腦異常、評(píng)估針刺治療效果，以明確偏頭痛共病焦慮抑郁的病機(jī)，并為針刺治療偏頭痛共病焦慮抑郁提供科學(xué)依據(jù)。

1 方法

1.1 方案與注冊(cè) 本研究方案已于2022 年11 月在PROSPERO 系統(tǒng)綜述方案注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（鏈接：https：//www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）。注冊(cè)號(hào)：CRD42022378645。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種限中、英文。

1.2.2 研究對(duì)象 患者符合國際頭痛學(xué)會(huì)無先兆偏頭痛診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)，基線期SAS 和/或SDS 量表測試結(jié)果顯著高于健康對(duì)照受試者且基本符合焦慮或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)（SAS 量表經(jīng)轉(zhuǎn)換后標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)≥45 分，SDS 量表經(jīng)轉(zhuǎn)換后標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)≥47 分）[17-18]。受試者年齡大于18 周歲，性別、種族、病例來源均不限。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用針刺治療，包括手針、電針、耳針。對(duì)照組采用不同方法針刺對(duì)照，假針對(duì)照，或針刺前后自身對(duì)照。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 基于血氧水平依賴（BOLD）技術(shù)的fMRI 研究，結(jié)局指標(biāo)包含ALFF 或ReHo 的分析結(jié)果（MNI 或talairach 空間坐標(biāo)）。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或重復(fù)研究（僅選擇1 篇納入）。2）未進(jìn)行全腦體素水平的功能影像數(shù)據(jù)分析。3）未報(bào)道與坐標(biāo)點(diǎn)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)量（如t 值、Z 值等）。

1.3 檢索策略 電子檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang data）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）及臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫：WHO ICTRP、Clinical Trials.gov 和中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（ChiCTR）。時(shí)間范圍從各數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年6 月22 日。中文檢索詞：“偏頭痛與焦慮”“偏頭痛與抑郁”合并“針灸”“針”“穴位”合并“fMRI”“核磁共振”“靜息態(tài)功能磁共振成像”“功能連接”“FC”“ROI”“局部一致性”“ReHo”“低頻振幅”“ALFF”“神經(jīng)影像學(xué)”“腦”。英文檢索詞：“migraine”“Headache”“Cephalgia”“Cephalalgia”合并“Depression”“Depressed”“Depressive disorder”“Major depression”“Major depressive disorder”“MDD”“Anxiety”“Panic disorder”“Agoraphobia”“Social phobia”“Social anxiety”“Generalized anxiety disorder”“Specific phobia”“Emotion”“Affective”“Mood”合并“Acupuncture”“Needle”“Acupoint”合并“fMRI”“Magnetic resonance imaging”“FC”“ROI”“ReHo”“ALFF”“Neuroimaging”。根據(jù)以上檢索方法，手工檢索并篩選針刺治療偏頭痛共病焦慮抑郁的臨床研究及治療機(jī)制的原創(chuàng)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 研究依據(jù)擬定檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過EndNote 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)題錄整合后，首先應(yīng)用EndNote X9.1 自動(dòng)去重配合第二遍人工去重，保留的文獻(xiàn)通過閱讀其題目及摘要排除形式及內(nèi)容與本研究不符的文獻(xiàn)，最后將篩選通過的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)篩選完成后，依據(jù)通過Excel 2019 軟件提前擬定的資料提取表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容主要包括：1）基本信息（作者、發(fā)表年份）。2）研究特征（研究類型、樣本量、病例來源、年齡、病程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)及分配隱藏方法、盲法、隨訪情況）。3）干預(yù)和對(duì)照措施（穴位，操作手法）。4）臨床數(shù)據(jù)（SAS、SDS 數(shù)值）。5）腦功能影像數(shù)據(jù)[反映腦區(qū)定位的峰值坐標(biāo)（MIN 或talairach）和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)量（t 值、Z 值）等]。全部工作由兩名作者獨(dú)立完成，過程中產(chǎn)生的分歧通過討論解決，若經(jīng)討論無法解決則由第3 名研究員協(xié)助進(jìn)行決斷。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 研究通過Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)[19]中的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表并依據(jù)其提供的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋7 個(gè)方面：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、研究者及受試者盲法、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用Revman 軟件繪制隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖。對(duì)于非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究依據(jù)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（MINORS）[20]進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋8 個(gè)方面：明確給出了研究目的、納入患者的連貫性、預(yù)期數(shù)據(jù)的收集、終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康?、終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性、隨訪時(shí)間是否充足、失訪率低于5%、是否估算了樣本量。工作由兩名研究人員獨(dú)立平行評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉檢查，如遇雙方評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，則請(qǐng)第3 名研究人員協(xié)助判決。

1.6 數(shù)據(jù)分析 研究采用標(biāo)記差異映射分析（SDM v6.22）軟件進(jìn)行體素Meta 分析，定量綜合偏頭痛共病焦慮抑郁患者與健康對(duì)照受試者的腦功能差異，及真針與假針療法對(duì)偏頭痛焦慮抑郁共病患者的腦功能影響差異。本研究遵循了SDM 軟件操作的標(biāo)準(zhǔn)流程[21]。1）在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析之前，應(yīng)用SDM 在線轉(zhuǎn)換器（www.sdmproject.com/utilities/?show=Statistics）將不同試驗(yàn)數(shù)據(jù)的t 值或Z 值統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為t 值。2）通過提取不同研究中偏頭痛共病焦慮抑郁患者和健康對(duì)照之間、偏頭痛共病焦慮抑郁患者真針組治療前后fMRI 存在差異的ReHo 及ALFF 的峰值坐標(biāo)和效應(yīng)量，在標(biāo)準(zhǔn)MNI 圖中分別為每個(gè)數(shù)據(jù)集重新創(chuàng)建新的統(tǒng)計(jì)圖。3）由數(shù)據(jù)集映射的隨機(jī)效應(yīng)均值創(chuàng)建均值映射，并根據(jù)樣本量、研究內(nèi)方差和組間異質(zhì)性進(jìn)行加權(quán)。4）通過計(jì)算偏頭痛共病焦慮抑郁患者和健康對(duì)照受試者之間、偏頭痛共病焦慮抑郁患者真針組治療前后的各體素的統(tǒng)計(jì)差異，對(duì)fMRI 改變進(jìn)行定量元分析比較。5）本研究采用SDM 的默認(rèn)參數(shù)（各向異性=1，各向同性半最大值全寬度=20 mm，P＜0.005，峰值Z≥1，體素大小=2 mm）。6）所有顯著結(jié)果均采用MRIcron 軟件可視化。

1.7 敏感性分析及發(fā)表偏倚 采用Jacknife 敏感分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)健性。應(yīng)用Stata 14.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行Egger’s 檢驗(yàn)，來檢查結(jié)果是否有潛在的發(fā)表偏倚。Egger’s 檢驗(yàn)P<0.05 表明在特定區(qū)域存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)194 篇，其中中文文獻(xiàn)174 篇，英文文獻(xiàn)20 篇。經(jīng)閱讀文題、摘要及全文后，共收錄10 篇文獻(xiàn)，其中7 篇為中文文獻(xiàn)[22-28]，3 篇為英文文獻(xiàn)[29-31]，納入的樣本總量為578 例（418 例偏頭痛焦慮抑郁共病患者，160 例健康對(duì)照受試者）。文獻(xiàn)的篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的基本特征 研究類型：在納入的10 個(gè)研究中包含7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，3 個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究。研究對(duì)象：所有研究均從國內(nèi)招募受試者，均以頭痛疾患的國際分類（ICHD）為診斷標(biāo)準(zhǔn)納入了無先兆偏頭痛患者，且入組信息采集時(shí)SAS、SDS量表評(píng)分均顯著高于健康對(duì)照受試者，且基本符合焦慮和/或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者樣本量20～88 例。7 個(gè)研究招募了健康對(duì)照受試者，所有納入健康對(duì)照受試者的人口學(xué)數(shù)據(jù)均與各研究納入的患者匹配，樣本量12～42 例。干預(yù)措施：所有研究的治療組干預(yù)措施均為手動(dòng)針刺方法。在7 個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中，5 個(gè)研究以假針作為對(duì)照組。結(jié)局指標(biāo)：所有研究均比較了針刺治療前后偏頭痛患者的腦功能變化。此外，7 個(gè)研究（70.0%）比較了健康對(duì)照與偏頭痛患者基線期腦功能差異。5 個(gè)研究比較了真針與假針對(duì)偏頭痛患者腦功能的影響，其中4 個(gè)研究（40.0%）列出了假針影響腦區(qū)的坐標(biāo)。分析方法：7 項(xiàng)（70.0%）研究進(jìn)行了腦功能改變和臨床結(jié)果之間的相關(guān)性分析。9 項(xiàng)（90.0%）使用ReHo 分析，5 項(xiàng)（50.0%）使用ALFF 分析。納入研究的基本特征見表1。SAS、SDS 量表情況：基線期有4 項(xiàng)研究（40.0%）同時(shí)符合焦慮和抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，4 項(xiàng)研究（40%）符合焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2 項(xiàng)研究（20%）符合抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)針刺治療后，所有研究（100%）患者的SAS 量表評(píng)分均有降低，9 項(xiàng)研究（90%）患者的SDS 量表評(píng)分降低。納入研究的SAS、SDS 量表評(píng)分詳細(xì)信息見表2。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the included research

表2 納入研究的SAS/SDS 量表詳細(xì)信息（±s）Tab.2 Details of SAS/SDS in the included research（±s） 分

注：NA.不適用；SAS.自評(píng)焦慮量表；SDS.自評(píng)抑郁量表。

研究文獻(xiàn)基線期SAS治療后SAS健康對(duì)照受試者觀察組患者假針組患者觀察組患者（統(tǒng)計(jì)量）假針組患者（統(tǒng)計(jì)量）蔡力妍2017[22]37.15±5.2049.13±12.2647.08±10.5244.73±13.63（1.706）42.15± 7.81（1.481）管素梅2020[23]NA51.20± 4.87NA49.20± 7.44（1.615）NA劉邁蘭2013[24]NA44.85± 7.7846.65±10.1941.45± 7.48（3.14±7.59）37.75± 6.93（8.90±9.35）吳福梅2013[25]NA48.71± 7.51NA40.88± 8.96（3.299）NA王姿雯2019[26]32.15±5.2044.18± 7.53NA35.88± 3.23NA張雨桐2019[27]40.93±5.3949.95±10.8249.96±10.7242.81± 8.2845.16±12.28張宇葉2016[28]NA44.81± 9.09NA35.72± 7.05（4.94）NA Zhang 2021[29]NA49.95±10.8249.96±10.7242.81± 8.2845.16±12.28 Liu 2021[30]NA43.76± 9.33NA39.73± 8.84NA Li 2017[31]NA45.05± 5.28（真針組1）45.27± 5.56（真針組2）46.75± 6.25（真針組3）45.68± 5.3339.20± 7.27（真針組1）41.77± 5.34（真針組2）37.96± 6.28（真針組3）38.02± 5.05研究文獻(xiàn)基線期SDS治療后SDS健康對(duì)照受試者觀察組患者假針組患者觀察組患者（統(tǒng)計(jì)量）假針組患者（統(tǒng)計(jì)量）蔡力妍2017[22]37.05±6.5747.47±13.1650.54±11.5550.27±13.98（-0.319）41.96±10.87（2.944）管素梅2020[23]NA44.40± 5.02NA30.70± 6.13（9.188）NA劉邁蘭2013[24]NA50.59± 8.9645.33± 9.0441.07± 7.86（9.52±7.19）40.34± 8.54（4.98±10.15）吳福梅2013[25]NA45.45±10.75NA39.96±10.46（2.429）NA王姿雯2019[26]34.71±6.5749.96± 9.24NA36.13± 7.20NA張雨桐2019[27]39.00±5.3451.19±12.3250.36±12.9244.29±12.5746.20±11.41張宇葉2016[28]NA42.02±11.35NA36.50±10.43（3.13）NA Zhang 2021[29]NA51.19±12.3250.36±12.9244.29±12.5746.20±11.41 Liu 2021[30]NA47.38± 9.80NA40.38±10.61NA Li 2017[31]NA42.41± 7.86（真針組1）50.86± 5.73（真針組2）43.90± 7.48（真針組3）44.27± 6.8741.93± 8.82（真針組1）43.86± 7.19（真針組2）38.92± 6.61（真針組3）37.34± 6.65

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性部分風(fēng)險(xiǎn)較大，可能存在選擇報(bào)告偏倚（見圖2），其余部分風(fēng)險(xiǎn)較低。納入非隨機(jī)對(duì)照研究的MINORS 平均分為13.7 分，研究質(zhì)量較高（見表3）。

表3 納入非隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Tab.3 Summary of bias risk of the included nonrandomized controlled trials

圖2 納入隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Fig.2 Summary of bias risk of the included randomized controlled trials research

2.4 體素Meta 分析

2.4.1 主要分析結(jié)果 表4 及圖3 顯示了體素Meta 分析的結(jié)果。在偏頭痛共病焦慮抑郁患者中，左尾狀核共性腦區(qū)的腦功能值較健康對(duì)照受試者升高，雙側(cè)枕中回及右側(cè)枕上回共性腦區(qū)的腦功能值較健康對(duì)照受試者減低（P＜0.005）?；颊呓?jīng)針刺治療后右額中回共性腦區(qū)的腦功能較前升高（P＜0.005）。假針組治療后，左杏仁核共性腦區(qū)的腦功能升高（P＜0.005）。

表4 體素Meta 分析顯著性變化腦區(qū)Tab.4 SDM Meta-analysis result of the significant changes in brain area

圖3 體素Meta 分析顯著性變化腦區(qū)Fig.3 SDM Meta-analysis result of the significant changes in brain area

2.4.2 Jackknife 敏感性分析及發(fā)表偏倚 敏感性分析顯示，在上述顯著性腦區(qū)中，針刺前后腦功能升高的右額中回在研究中可重復(fù)性較高，其他顯著性腦區(qū)可重復(fù)性較低（見表4）。Egger’s 檢驗(yàn)表明，除一些腦區(qū)因用于檢驗(yàn)的研究過少未得出結(jié)果，其余未存在發(fā)表偏倚（見表4）。

3 討論

3.1 針刺調(diào)節(jié)共病患者腦功能 本研究總結(jié)了納入的10 個(gè)研究的針刺治療對(duì)腦功能的影響。Meta分析結(jié)果顯示針刺治療顯著升高了右側(cè)額中回的腦功能。額中回位于前額葉皮層，是疼痛矩陣的一部分[32]。當(dāng)痛覺傳入中樞時(shí)，前額葉的激活增加，通過抑制內(nèi)側(cè)丘腦和中腦之間的功能連接來降低疼痛的程度[31]。針刺療法已經(jīng)被證明可以通過增加與疼痛緩解有關(guān)的腦區(qū)與額中回之間的連通性來減輕偏頭痛患者的疼痛[33]。此外，前額葉皮層也有處理認(rèn)知及行為控制的功能，其腦功能異常與各種精神類疾病相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)早發(fā)性抑郁癥患者的右側(cè)額中回腦功能激活減低[34]，還有研究顯示額中回的灰質(zhì)體積減小與高水平的抑郁癥狀相關(guān)[35]。在1 項(xiàng)對(duì)健康人誘發(fā)焦慮情緒的研究中發(fā)現(xiàn)，沒有或焦慮感較低的人在額中回和腦干之間表現(xiàn)出較高功能連接，而高度焦慮的人表現(xiàn)出較低的功能連接[36]。這可能表明額中回的功能強(qiáng)弱和負(fù)面情緒的處理能力呈正相關(guān)。本研究中納入的所有研究在針刺治療后都呈現(xiàn)出了SAS 和/或SDS 評(píng)分降低的結(jié)果，說明針刺可能通過提高額中回的腦功能活動(dòng)，來幫助減輕患者的焦慮抑郁相關(guān)癥狀。但也有研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁共病患者的額中回激活增加[37]。針刺治療焦慮抑郁對(duì)于額中回的影響還需進(jìn)一步研究以明確機(jī)制。不同于真針治療，本研究顯示假針治療后表現(xiàn)出了杏仁核的腦功能活動(dòng)增加。杏仁核屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，是情緒處理的核心結(jié)構(gòu)[38-39]。研究發(fā)現(xiàn)杏仁核接收的多模態(tài)感覺信息有許多來自于前額葉的獎(jiǎng)勵(lì)回路相關(guān)核團(tuán)[40-41]。同時(shí)杏仁核中的基底核亞合團(tuán)也有大量的神經(jīng)纖維投射回前額葉[42]。本研究結(jié)果顯示真針刺和假針刺治療所改變的腦區(qū)不同，說明真針療法和假針療法存在不同的作用機(jī)制。真針和假針?biāo)绊懙哪X區(qū)之間有較強(qiáng)的聯(lián)系，真針和假針的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。杏仁核接收額中回的投射信息和獎(jiǎng)賞機(jī)制相關(guān)，這是否和假針刺的安慰劑效應(yīng)有關(guān)還有待進(jìn)一步探究。

3.2 共病患者的腦功能改變 此外，本研究總結(jié)了7 個(gè)研究中共病患者和健康對(duì)照腦功能的改變。共病患者在左側(cè)尾狀核腦功能活動(dòng)增加及枕葉腦功能活動(dòng)降低。根據(jù)先前的影像研究，尾狀核功能結(jié)構(gòu)異常多見于慢性或頻繁發(fā)作的偏頭痛患者，而枕葉的異常多與偏頭痛患者的先兆癥狀相關(guān)[43]。尾狀核是腹側(cè)紋狀體的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，參與獎(jiǎng)賞機(jī)制信息處理[44-45]，在對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)和厭惡刺激的預(yù)期中被激活[46]。慢性偏頭痛患者存在腹側(cè)紋狀體灰質(zhì)體積增加[47]，這可能是因?yàn)榉磸?fù)頻發(fā)的偏頭痛和對(duì)藥物的使用使其對(duì)厭惡刺激和獎(jiǎng)勵(lì)的預(yù)期放大，故腹側(cè)紋狀體被過度激活，久之則導(dǎo)致了體積的適應(yīng)性增大。本研究納入的共病患者并無慢性偏頭痛病史，其尾狀核功能的增高，提示此類人群存在著頭痛慢性化的隱患。枕葉是大腦的視覺中樞，也是皮層擴(kuò)散抑制（CSD）的始發(fā)地[48]。學(xué)者們認(rèn)為CSD 是偏頭痛視覺先兆的病因[49]。本研究納入的患者均無先兆癥狀，目前并無研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等精神類疾病和偏頭痛患者先兆癥狀的關(guān)系。但在精神類疾病方面，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在進(jìn)行視覺任務(wù)的時(shí)候枕葉活動(dòng)相對(duì)降低[50]；重度抑郁患者的枕葉皮質(zhì)相比健康對(duì)照的厚度變薄[51]。證明精神類疾病會(huì)直接影響枕葉的功能結(jié)構(gòu)，精神類疾病相關(guān)癥狀是否會(huì)誘發(fā)偏頭痛患者先兆癥狀，有待進(jìn)一步研究。

3.3 針刺治療共病患者的選穴分析 在納入的10 項(xiàng)研究中，風(fēng)池穴和率谷穴被選用的次數(shù)最多?；诮?jīng)絡(luò)理論，偏頭痛被諸多醫(yī)家認(rèn)為是少陽經(jīng)病[52]，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的針灸治療原則，臨床多選用少陽經(jīng)為主的腧穴對(duì)偏頭痛患者進(jìn)行治療，并且在緩解頭痛相關(guān)癥狀上取得了很好的效果[53-54]。值得注意的是，納入的10 篇研究并未特意針對(duì)偏頭痛患者的焦慮抑郁癥狀進(jìn)行選穴，但卻一致地達(dá)到了緩解焦慮抑郁癥狀的效果。焦慮、抑郁在中醫(yī)學(xué)屬于“郁病”的范疇。在中醫(yī)學(xué)理論中，郁病可責(zé)之于少陽。肝主謀略而膽主決斷，兩者皆喜疏泄。膽主決斷、主疏泄的功能正常，心情就會(huì)舒暢而少抑郁、焦慮，處事果斷而少猶豫不決，思維機(jī)敏而少遲鈍，所以膽腑的功能對(duì)人的精神、情緒和思維有很重要的影響。正因如此，少陽病常常涉及到精神情志方面的證候[55]?！鹅`樞·口問》言：“黃帝曰：人之太息者，何氣使然？岐伯曰：憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之，補(bǔ)手少陰、心主、足少陽留之也?！惫释ㄟ^針刺對(duì)足少陽經(jīng)的氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，在治療頭痛的同時(shí)也可以起到緩解焦慮抑郁癥狀的效果。如今臨床較少從少陽論治焦慮抑郁[56]，本研究可為臨床治療焦慮抑郁提供新思路。

3.4 研究的局限性 1）本研究通過篩選保留下來的研究較少，可能造成偏倚較大。2）研究只提取和分析納入研究的峰值坐標(biāo)和效應(yīng)量。3）可用于進(jìn)行假針刺效應(yīng)分析的研究太少，造成結(jié)果偏倚增加。4）將ReHo 和ALFF 同時(shí)納入Meta 分析，且納入的研究使用了不同的統(tǒng)計(jì)閾值和多重比較校正，可能會(huì)增加異質(zhì)性。

4 結(jié)論

本研究首次總結(jié)了針刺治療偏頭痛共病焦慮抑郁對(duì)腦功能的影響及此類患者的腦功能變化，初步得出針刺治療該類疾病的神經(jīng)效應(yīng)機(jī)制及該類疾病的病理機(jī)制。結(jié)果表明針刺治療可能通過增加共病患者額中回腦功能活動(dòng)，起到鎮(zhèn)痛及緩解情緒相關(guān)癥狀的作用，假針和真針的作用機(jī)制是不同的。此外，共病患者表現(xiàn)出尾狀核功能活動(dòng)增加及枕葉的功能活動(dòng)降低，推測和偏頭痛的慢性化及先兆癥狀的出現(xiàn)有關(guān)。由于可供分析的研究數(shù)據(jù)有限，所以本研究的Meta 分析結(jié)果只是基于目前研究的初步總結(jié)，還需要更多的研究投入到對(duì)針刺治療偏頭痛共病情緒類疾病的神經(jīng)效應(yīng)機(jī)制及共病患者的神經(jīng)病理機(jī)制探索。