針刺對(duì)喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響

尤濤,張向遠(yuǎn),邵艷春,呂曉鵬,趙微

(1.吉林市化工醫(yī)院,吉林 132021;2.吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院,吉林 132021)

吞咽功能障礙是頭頸部惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一。由于腫瘤局部侵犯和治療相關(guān)損傷的影響,喉癌術(shù)后患者在吞咽過程中喉口關(guān)閉不全,無法建立呼吸道與消化道之間的壓力差,容易出現(xiàn)吞咽功能障礙[1]。術(shù)后放療可以引起急性放射性口腔黏膜炎、喉咽黏膜炎、食管黏膜炎,損傷吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性、神經(jīng)性吞咽功能障礙[2]。有30%～50%喉癌術(shù)后放療后患者存在不同程度的吞咽功能障礙。

吞咽障礙會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng),是喉癌預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[3]。吞咽障礙導(dǎo)致水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,造成營(yíng)養(yǎng)元素缺乏和脫水,削弱免疫功能,增加感染和疲乏風(fēng)險(xiǎn),引起器官功能下降,降低患者的生活質(zhì)量和治療效果[4]。

目前眾多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙的嚴(yán)重危害,積極開展吞咽功能評(píng)估和康復(fù)治療工作,但針對(duì)性的治療手段仍是薄弱環(huán)節(jié)[5]。針刺治療作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶有千年的歷史,已廣泛應(yīng)用到卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中,是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的治療手段[6-7]。本研究在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,評(píng)估針刺治療對(duì)喉癌術(shù)后放療后出現(xiàn)吞咽障礙患者的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年6 月—2021 年6 月在吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院放療科治療的喉癌術(shù)后放療后出現(xiàn)吞咽障礙的患者58 例,按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組29 例。兩組性別、年齡、分期、放療劑量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。分期采用《美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌癥分期手冊(cè)》[8]。本研究項(xiàng)目得到吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)202006007)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后病理證實(shí)為鱗癌;經(jīng)電視熒光透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing examination,VFSE)診斷為吞咽功能障礙;Karnofsky 評(píng)分≥70 分;可以清楚理解和回答調(diào)查問卷;患者和直系親屬均對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他咽喉疾病,不能經(jīng)口進(jìn)食者;嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者;有心理或精神疾病者;不能耐受針刺及康復(fù)治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用針對(duì)喉癌的綜合性康復(fù)治療,包括吞咽訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)教育。吞咽訓(xùn)練由言語康復(fù)治療師完成,內(nèi)容包括吞咽結(jié)構(gòu)訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等。心理疏導(dǎo)由具有心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行,內(nèi)容包括轉(zhuǎn)移注意力,適當(dāng)發(fā)泄,增強(qiáng)信心及克服負(fù)性情緒等;營(yíng)養(yǎng)教育由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行,包括根據(jù)患者吞咽障礙的類型和程度,幫助患者制定個(gè)體化飲食方案,保證攝入的能量-蛋白質(zhì)充足。每日1次,每次30 min,每周治療7 d,連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。穴位取舌三針(廉泉及兩側(cè)各旁開0.8寸)和合谷,針尖稍斜向上方刺0.8～1.0寸,合谷直刺1寸,治療時(shí)以局部酸脹針感為宜,行平補(bǔ)平瀉,得氣后即出針。每日1次,每次30 min,連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 患者參與的主觀全面評(píng)定(patientgenerated subjective global assessment, PGSGA)[9]

PG-SGA是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的、特異性的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法,包含2個(gè)部分。第1部分包括活動(dòng)及功能、癥狀及體征、飲食攝入、體質(zhì)量變化,得分之和計(jì)為A;第2部分包括體格檢查評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評(píng)分、疾病年齡評(píng)分,得分分別計(jì)為B、C、D。A、B、C、D相加得到總分,0～1分為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好,2～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良,≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)分越高,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。

3.1.2 生活質(zhì)量調(diào)查表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]

QLQ-C30 是歐洲癌癥研究組織研發(fā)的惡性腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)定量表中的核心量表。本量表共包含30 個(gè)條目(15 個(gè)領(lǐng)域),其中第29、30 分7 個(gè)等級(jí),計(jì)1～7 分;其他條目分為4 個(gè)等級(jí),計(jì)1～4 分。30 個(gè)條目計(jì)分之和得到總分,分值越高,表明身體功能和生活質(zhì)量越好。

3.1.3 吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination, VFSE)

VFSE是目前吞咽功能障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,并可以應(yīng)用于治療方法有效性的評(píng)估。檢查通過觀察12個(gè)指標(biāo)分別進(jìn)行計(jì)分,每個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性就計(jì)1分,分值相加得到總分,0分為功能正常,1～4分為輕度異常,5～8分為中度異常,9～12分為重度異常。計(jì)分越高說明吞咽障礙越嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)降低提示治療有效,降至0分表明完全緩解[11]。

3.1.4 安全性評(píng)價(jià)

觀察兩組發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嗆咳等癥狀,及時(shí)行胸部CT 檢查,了解肺部感染率;觀察試驗(yàn)組皮下瘀血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評(píng)分比較

治療前,兩組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,試驗(yàn)組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評(píng)分較治療前改善(P＜0.05);對(duì)照組VFSE和QLQ-C30評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05);試驗(yàn)組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組治療前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評(píng)分差值優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VFSE PG-SGA QLQ-C30試驗(yàn)組 29治療前 6.01±2.91 4.65±1.54 48.51±6.78治療后 2.07±1.811)2) 2.91±1.631)2) 55.93±7.071)2)治療前后差值 4.02±2.052) 1.92±1.452) 7.47±6.322)對(duì)照組 29治療前 6.05±3.22 4.56±1.32 48.32±6.56治療后 3.95±2.311) 3.79±1.52 51.27±6.871)治療前后差值 2.12±2.12 0.69±1.25 3.32±6.73

3.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者均未出現(xiàn)肺部感染情況;試驗(yàn)組未出現(xiàn)皮下瘀血、血腫、暈厥、心律失常等不良反應(yīng)。

4 討論

由于腫瘤侵犯、手術(shù)和輻射損傷的影響,喉癌術(shù)后放療后患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的情況十分普遍。因飲水和進(jìn)食困難,吞咽功能障礙患者經(jīng)常出現(xiàn)脫水和營(yíng)養(yǎng)不良,甚至因?yàn)檎`吸,造成吸入性肺炎,危及生命,吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的治療效果,降低患者的生活質(zhì)量[12-13]。準(zhǔn)確評(píng)估,早期診斷,并根據(jù)患者具體的吞咽障礙的程度和類型制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案,具有重要的臨床意義[14]。本研究在放療完成時(shí)對(duì)喉癌術(shù)后患者進(jìn)行VFSE 評(píng)估,早期診斷出存在吞咽功能障礙的患者,并及時(shí)開始給予針對(duì)性的康復(fù)治療。

吞咽是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的反射過程,位于舌、咽部和軟腭等部位的感受器接受水和食物的刺激,這個(gè)信號(hào)將被傳至脊髓中樞,在多對(duì)后組顱神經(jīng)(面、舌咽、迷走、舌下等)支配下,參與吞咽的相關(guān)肌群(咽縮肌、二腹肌等)收縮而完成吞咽過程,因此局部物理刺激對(duì)吞咽功能障礙康復(fù)治療有重大意義。針對(duì)穴位的針刺治療既可以對(duì)吞咽相關(guān)肌群產(chǎn)生直接的刺激,又能有效激活末梢神經(jīng),提高脊髓吞咽中樞的興奮性,促進(jìn)吞咽反射弧和功能的恢復(fù)[15]。針刺治療是一種方便、經(jīng)濟(jì)、安全的治療吞咽障礙的方法,在治療神經(jīng)源性吞咽困難的有效率為80%～100%[16]。針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種療法均能改善吞咽功能,但針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練比單純吞咽康復(fù)訓(xùn)練更為有效。

飲食攝入不足,特別是能量和蛋白質(zhì)攝入減少是吞咽障礙患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。嗆咳和咽下困難等癥狀使患者對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生畏懼心理,導(dǎo)致水和食物的攝入減少,引起能量不足、低蛋白血癥及體質(zhì)量下降,造成患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者并發(fā)癥增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用提高,感染率和死亡率增加,生活質(zhì)量降低[20]。吞咽訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以更有效改善喉癌術(shù)后放療患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量[21]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要方法,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善食管癌放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,降低放療相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率,進(jìn)而改善臨床結(jié)局[22]。本研究通過評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的患者,針刺治療聯(lián)合包括營(yíng)養(yǎng)教育的康復(fù)治療較單純的康復(fù)治療,更加有效地改善了吞咽功能,提高了經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療的療效,明顯改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

惡性腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng),生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)腫瘤患者治療效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。吞咽障礙會(huì)影響頭頸部腫瘤患者的飲食,減少了飲食的種類和數(shù)量,造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、體力下降和社會(huì)交流的減少,降低患者的生活質(zhì)量[23-25]。研究發(fā)現(xiàn)患者的飲食狀況與生活質(zhì)量關(guān)系密切,飲食攝入充足、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分好的患者擁有更佳的生活質(zhì)量[26]。本研究發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,針刺治療更好地改善了患者的吞咽功能,提高了患者食物和水的攝入量,改善了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

綜上,在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,針刺治療可更好地改善喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高患者的生活質(zhì)量,是安全可靠的方案。