踝泵運(yùn)動(dòng)配合護(hù)理干預(yù)預(yù)防神經(jīng)外科長(zhǎng)期臥床患者深靜脈血栓形成的效果

吳 晨,周妹芳,王啟輝

(南通大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 江蘇常熟215500)

深靜脈血栓形成(DVT)是一種下肢異常的血液在深靜脈中凝固,導(dǎo)致血管內(nèi)堵塞,造成靜脈回流。神經(jīng)外科患者因病情危重,長(zhǎng)期臥床,免疫功能低下、脫水、中心靜脈插管等因素術(shù)后造成患者血液流動(dòng)緩慢,血液黏度高,易發(fā)生下肢DVT。若未采取任何預(yù)防措施,DVT發(fā)病率為10%～40%,而采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可以降低50%～60%。本文依據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》選擇運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式進(jìn)行護(hù)理。踝泵運(yùn)動(dòng)通過踝關(guān)節(jié)的動(dòng)作可以加速血液循環(huán),促進(jìn)血液回流,具有消除腫脹、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的效果。作為預(yù)防DVT的有效方法之一,其優(yōu)勢(shì)在于無需儀器輔助,《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》推薦踝泵運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)被用于存在下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。本研究旨在通過選擇合適的踝泵運(yùn)動(dòng)節(jié)律應(yīng)用于臨床,以進(jìn)一步改善DVT的物理防治效果,為實(shí)施DVT的最佳臨床護(hù)理措施提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2019年10月1日～2021年9月30日我院收治的150例神經(jīng)外科長(zhǎng)期臥床患者為研究對(duì)象,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)后開展。n=[2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2]/δ2公式中,n代表每組樣本含量,查表后取值,σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差,δ表示兩樣本差,考慮10%失訪率,據(jù)文獻(xiàn)踝泵運(yùn)動(dòng)背伸、跖屈3 s時(shí)血流峰速度均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)為52.3(3.6),背伸、跖屈10 s時(shí)血流峰速度均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)為43.7(2.9),據(jù)此計(jì)算出σ=3.26,樣本量取值為108例[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷依據(jù)符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[2];②入院Caprini評(píng)分≥2分[3];③下肢肌力4～5級(jí),可參與踝泵運(yùn)動(dòng);④神志清晰可配合護(hù)士進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn):①語言溝通障礙或認(rèn)知障礙;②合并肝、腎功能損害;③合并凝血功能障礙;④既往有下肢創(chuàng)傷史。剔除標(biāo)準(zhǔn):①踝泵運(yùn)動(dòng)動(dòng)作不規(guī)范;②由于其他原因退出研究者。按隨機(jī)信封法均分為A、B、C三組各36例。A組男21例(58.33%)、女15例(41.67%),年齡(60.41±6.45)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.87±3.65);臥床時(shí)間(1.87±0.54)個(gè)月;疾病類型:顱腦損傷13例(36.11%),腦腫瘤11例(30.56%),慢性硬膜下血腫病12例(33.33%)。B組男18例(50.00%)、女18例(50.00%),年齡(61.69±5.64)歲;體質(zhì)量指數(shù)(21.69±3.86);臥床時(shí)間(1.79±0.48)個(gè)月;疾病類型:顱腦損傷15例(41.67%),腦腫瘤13例(36.11%),慢性硬膜下血腫病8例(22.22%)。C組男23例(63.89%)、女13例(36.11%),年齡(62.47±6.29)歲;體質(zhì)量指數(shù)(23.41±4.01);臥床時(shí)間(1.86±0.54)個(gè)月;疾病類型:顱腦損傷11例(30.56%),腦腫瘤14例(38.89%),慢性硬膜下血腫病11例(30.56%)。三組以上一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 三組患者首先經(jīng)彩色多普勒超聲(型號(hào):UMT-400,邁瑞)檢查證實(shí)無下肢DVT,然后實(shí)行以下護(hù)理措施。①護(hù)理評(píng)估:了解患者術(shù)后精神狀況,緩解焦慮、不安等不良情緒,解釋說明踝泵運(yùn)動(dòng)的重要性。②健康教育:糾正患者不正確的踝關(guān)節(jié)泵動(dòng)作,幫助其學(xué)會(huì)正確的動(dòng)作。家屬積極鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),術(shù)前告知踝泵運(yùn)動(dòng)的重要作用,了解其危害和防治要點(diǎn),普及踝關(guān)節(jié)泵的相關(guān)知識(shí),引導(dǎo)或幫助患者練習(xí)直至熟練掌握。③踝關(guān)節(jié)泵動(dòng)作后切口狀況:觀察切口有無疼痛或肌肉、骨骼等并發(fā)癥。患者入院第2天8:00即開始進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng),8:00～17:00平均每小時(shí)1次,每次20組,持續(xù)2周。A組:為期2周,患者采取平躺姿勢(shì),以最大的角度向上勾腳,讓腳尖對(duì)著自己,腳踝關(guān)節(jié)背伸30°,持續(xù)10 s;后繃腳,腳尖盡量下壓,跖屈45°,維持10 s。B組:為期2周,同A組,踝關(guān)節(jié)背伸30°,維持5 s;后繃腳,腳尖盡量下壓,跖屈45°,維持5 s。C組:為期2周,同A組,踝關(guān)節(jié)背伸30°,維持3 s;后繃腳,腳尖盡量下壓,腳跖屈45°,保持3 s。三組完成踝泵運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行飲食干預(yù),選擇高蛋白、低脂、低鹽飲食,逐漸過渡到正常膳食,期間由護(hù)士對(duì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)運(yùn)動(dòng)明顯不依從者加強(qiáng)健康教育與護(hù)理力度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈血管直徑、血流平均速度:測(cè)量三組患者入院第2天8:00、入院1周8:00及入院2周8:00靜脈血管直徑(正常值:2～10 mm)、血流平均速度(5～25 cm/s)。入院第2天8:00進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵鍛煉,入院1周8:00,入院2周8:00,患者取平臥位,采用便攜式彩色超聲診斷儀(探針頻率7.5～10.0 MHz)分別對(duì)不同節(jié)律背伸、跖屈進(jìn)行測(cè)量。超聲下確定測(cè)量位置,用 B模式沿血管走行作橫切面顯示,并在冷凍后截取,測(cè)量和記錄血管直徑。采用彩色多普勒?qǐng)D像沿動(dòng)脈走行進(jìn)行橫切面的觀察,并對(duì)多普勒血流進(jìn)行觀察,將采樣體積放置在所要檢測(cè)的血管中央;當(dāng)超聲光束與血液流動(dòng)方向的夾角<60°時(shí),在血流曲線上顯示出穩(wěn)定的波形后,測(cè)量頻譜和血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。②入院次日及入院2周使用便攜式彩色超聲診斷儀(探針頻率7.5～10.0 MHz),對(duì)三組下肢進(jìn)行檢測(cè),以確定有無肌間血栓、血管內(nèi)血栓發(fā)生。DVT發(fā)生率(%)=發(fā)生血栓的次數(shù)/總例數(shù)×100%。③入院次日及入院2周行D-二聚體常規(guī)檢查(<0.243 mg/L)。④護(hù)理前使用通用依從性量表(GAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分,量表總分100分,>80分為依從性好,60～80分為部分依從,<60分為依從性差。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間靜脈血管直徑、血流平均速度比較 見表1。

表1 三組不同時(shí)間靜脈血管直徑、血流平均速度比較

2.2 三組入院次日、入院2周D-二聚體及DVT發(fā)生率比較 見表2。

表2 三組入院次日、入院2周D-二聚體及DVT發(fā)生率比較

2.3 三組入院次日、入院2周GAS評(píng)分比較 見表3。

表3 三組入院次日、入院2周GAS評(píng)分比較(分,

3 討論

神經(jīng)外科患者因病情危重,長(zhǎng)期臥床,免疫功能低下,脫水、中心靜脈插管等因素手術(shù)后會(huì)造成患者血液流動(dòng)緩慢,血液黏度高,易發(fā)生下肢DVT。抗凝治療是目前臨床上較為常見的一種預(yù)防措施,但是注射后容易發(fā)生大出血,需要定期測(cè)定凝血時(shí)間,且需要多次注射。術(shù)后患者一般首選安全有效的物理療法,同時(shí)配合科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù),可以減少 DVT的發(fā)生,減輕患者疼痛,促進(jìn)患者康復(fù)。國外報(bào)道顯示,踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成的效果是不容忽視的[4]。國內(nèi)報(bào)道顯示,制訂并執(zhí)行防治靜脈血栓的護(hù)理指導(dǎo)方針,加強(qiáng)科學(xué)的防治,規(guī)范其臨床護(hù)理行為[5]。與傳統(tǒng)護(hù)理中患者自行實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng)相比,踝泵運(yùn)動(dòng)配合護(hù)理干預(yù)提高了患者的依從性,節(jié)省了護(hù)理人員的工作時(shí)間。

入院后及時(shí)進(jìn)行有效的踝關(guān)節(jié)泵鍛煉,可明顯緩解關(guān)節(jié)軟組織的腫脹,積極有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉是保障血液流動(dòng)及血管彈性的保障。結(jié)果顯示,C組靜脈血管直徑、血流平均速度高于A、B組,可見踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間3 s患者靜脈血管直徑擴(kuò)張與血流平均速度得到改善。與陳抒婕等[6]報(bào)道中不同模式踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防肺癌患者股靜脈PICC置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓的結(jié)果具有一致性。分析原因:當(dāng)患者腳尖上勾時(shí),脛骨前肌肉收縮變短,而小腿三頭肌放松伸長(zhǎng);腳尖下壓時(shí),小腿三頭肌收縮變短,脛骨前肌放松伸長(zhǎng);在患者的肌肉收縮時(shí),壓迫血液和淋巴液,使其回流;在放松的過程中,新鮮的血液會(huì)再次涌入體內(nèi),促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。但由于長(zhǎng)期臥床,患者身體耐受性較差,大部分患者無法堅(jiān)持10 s,其中以3 s居多,因此我們認(rèn)為跖屈3 s、背伸3 s是預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者DVT的最佳節(jié)律。

長(zhǎng)期臥床患者由于缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉,血液流通較慢,血液內(nèi)的成分易堆積成為血栓,堵塞在靜脈等區(qū)域形成下肢靜脈血栓,危害身體健康。本研究結(jié)果顯示,C組DVT發(fā)生率、D-二聚體低于A、B組,可見踝泵運(yùn)動(dòng)3 s是控制DVT發(fā)生,減少D-二聚體的最佳時(shí)間,與黃桂玉等[7]研究踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓的有效性和最佳節(jié)律的循證報(bào)道中,踝泵運(yùn)動(dòng)方案調(diào)整為踝關(guān)節(jié)從中立位緩慢勻速達(dá)背伸30°、停留3 s的研究具有一致性。分析可知3 s踝泵運(yùn)動(dòng)主張最大限度地促進(jìn)肌肉的主動(dòng)張力擠壓,并能充分發(fā)揮肌肉泵的功能,促進(jìn)血液流動(dòng),因此可降低D-二聚體的凝聚,但由于長(zhǎng)時(shí)間臥床患者在最大角度進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵的時(shí)候容易產(chǎn)生疲勞,長(zhǎng)期臥床患者在踝關(guān)節(jié)泵的運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)訓(xùn)練不依從的發(fā)生,不能長(zhǎng)期保持大角度的主動(dòng)踝泵,從而使肌力疲勞性降低,因此、肌泵的功能減弱,D-二聚體增多,血栓發(fā)生率更高,不利于疾病預(yù)后。

長(zhǎng)期臥床患者自身機(jī)體素質(zhì)較差,在配合踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)依從性不高,難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持。結(jié)果顯示,C組依從性優(yōu)于A、B組(P<0.05),可見踝泵運(yùn)動(dòng)3 s是依從性最高的時(shí)長(zhǎng)。與胡建利等[8]結(jié)果具有一致性。分析可知,踝泵運(yùn)動(dòng)健康教育是針對(duì)患者的具體情況而設(shè)計(jì)的,具有一定的針對(duì)性,有利于獲得患者的信任,提高其積極活動(dòng)意識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

綜上所述,踝泵運(yùn)動(dòng)配合護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防神經(jīng)外科長(zhǎng)期臥床患者DVT的發(fā)生,擴(kuò)張靜脈血管直徑,提高血流平均速度,減少D-二聚體,其中以3 s為最佳運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間,患者依從性最高,效果最好。但本次研究中存在觀察時(shí)間有限等不足,仍需繼續(xù)深入探討。