區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型的構(gòu)建與實踐*

陸柳雪 黃秋環(huán) 王巧娜 鄧益斌 韋素雨 黃鳳形 鐘 軍 潘興壽 龍 華 黃 捷

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1 護理部 2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”辦公室 3 院長辦公室 4 網(wǎng)絡(luò)信息中心 5 心血管內(nèi)科 6 營養(yǎng)科 7 康復醫(yī)學科,廣西百色市 533000

隨著我國人口老齡化加劇,失能、高齡、空巢老年人的居家護理需求日益增長,母嬰、慢性病出院患者等人群的需求也不斷擴大,依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的居家護理模式運用而生,2019年和2020年國家衛(wèi)生健康委員會相繼出臺《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》[1]和《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點的通知》[2],居家服務(wù)試點范圍從第一批的6個省市擴展到全國其他省市,各個省份積極響應(yīng)國家號召,積極探索,創(chuàng)新護理服務(wù)模式,真正意義上實現(xiàn)了“患者少跑腿,醫(yī)療護理服務(wù)送到家”[1]。為讓更多邊區(qū)百姓享有健康權(quán)利,助力健康中國建設(shè),我院作為桂滇黔邊陲地區(qū)的疑難重癥診療中心及大型教學醫(yī)院,積極響應(yīng)國家號召,利用自身主導的醫(yī)聯(lián)體及?？谱o理聯(lián)盟等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,進行了居家護理模型構(gòu)建與實踐有益探索,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 邊陲地區(qū)住院患者居家服務(wù)有效需求的精準識別 為了解邊陲地區(qū)住院患者對居家服務(wù)需求現(xiàn)狀,從而為構(gòu)建以需求為導向三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型提供依據(jù),2021年1—6月,采用方便抽樣法,對百色市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科等內(nèi)、外、綜合11個科室的518名住院患者進行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示,有居家服務(wù)需求的人數(shù)達到326人(62.93%),其中466人(89.96%)居住在縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn),只有32人(6.18%)家庭周圍有三甲醫(yī)院,其余均為縣級以下的醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院。我院廣泛收治桂、滇、黔三省交界區(qū)的患者,患者來源分散,并且以縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者居多,出院后讓這些患者享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)、維護廣大人民健康權(quán)益和生命安全是我院的一大服務(wù)宗旨,正是基于這樣特殊的地域特色,構(gòu)建區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理體系迫在眉睫。

1.2 區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型構(gòu)建理念 隨著國家政策的大力支持以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康的深度融合,網(wǎng)約護理應(yīng)運而生,切實增加了失能、高齡和空巢老年以及母嬰等特殊人群醫(yī)療服務(wù)的供給,但也存在著服務(wù)欠規(guī)范、收費不統(tǒng)一、居家護理從業(yè)人員資質(zhì)不一等問題[3]。出院后居家就能享受與三甲醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療護理服務(wù)是有居家服務(wù)需求人群共同的訴求[4],但是由于目前國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均勻,這訴求是難以實現(xiàn)的。為了規(guī)范居家護理行為,確保其可持續(xù)發(fā)展,切實保障居家護理中護患雙方的安全,協(xié)同區(qū)域內(nèi)居家護理服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展,我院利用自身主導醫(yī)聯(lián)體、護理?？坡?lián)盟等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,構(gòu)建區(qū)域同質(zhì)化的三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動的居家護理模式,并通過統(tǒng)一的平臺管理制度,從業(yè)人員準入、退出、培訓、考核標準,規(guī)范化的服務(wù)流程及統(tǒng)一的收費標準等確保區(qū)域居家護理模型同質(zhì)化管理和運營。

1.3 區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型的模式及主體內(nèi)容 (1)服務(wù)提供主體:我院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院實體醫(yī)院是服務(wù)提供主體。我院主要為右江區(qū)市區(qū)居民提供居家服務(wù),各個縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院按照屬地原則對自己區(qū)域內(nèi)的居民提供居家護理服務(wù)。(2)技術(shù)指導:我院作為居家護理聯(lián)盟主導,全面負責各聯(lián)盟單位的技術(shù)指導,負責建立健全居家護理相關(guān)的管理制度、網(wǎng)約護理平臺的開發(fā)和運營、對聯(lián)盟醫(yī)院制定專項網(wǎng)約護理運營幫扶計劃并實施、對準入從業(yè)人員同質(zhì)化培訓和考核、對聯(lián)盟單位進行質(zhì)量控制等。(3)服務(wù)項目:根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)政策[1-2]以及前期的市場調(diào)研結(jié)果,最終確定需求量大、安全有效、醫(yī)療風險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發(fā)生不良反應(yīng)的28項護理服務(wù)項目作為第一批護理項目,如留置尿管的更換等。(4)服務(wù)費用及分配:綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本及護士勞務(wù)技術(shù)價值等因素,上門服務(wù)費通過第三方進行市場定價,醫(yī)療處置費、醫(yī)療耗材與醫(yī)院的費用保持一致。其第三方科技公司“能醫(yī)到家”網(wǎng)約護理平臺收取固定比例的上門服務(wù)費用作為網(wǎng)約護理平臺的運營、管理、技術(shù)開發(fā)的費用,其余費用作為上門服務(wù)護士的勞務(wù)報酬;全部醫(yī)療耗材費用由網(wǎng)約護理平臺收取,處置費用和交通費用由上門護士全部收取。(5)訂單派遣:按照屬地原則由各個醫(yī)院的居家護理管理人員進行訂單派遣和協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。

1.4 完善區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動網(wǎng)約護理平臺建設(shè) 借助我院智慧醫(yī)院信息平臺搭建居家護理網(wǎng)約護理平臺。該平臺設(shè)有管理端口、醫(yī)護端、患者端三個端口,管理端口有醫(yī)聯(lián)體單位管理、訂單交易管理、運營管理、項目維護、從業(yè)人員管理和定位追蹤、患者管理、病歷資料采集存儲、服務(wù)人員定、信息安全保護、服務(wù)行為全程留痕、工作量統(tǒng)計分析等多個功能;醫(yī)護端實現(xiàn)了接單后規(guī)范化網(wǎng)約護理服務(wù)流程,同時還可兼顧培訓、自主排班、一鍵報警、定位等功能;患者端口能滿足患者居家護理技術(shù)學習、居家上門服務(wù)預(yù)約、選擇上門服務(wù)護士、評價訂單等多種功能,患者足不出戶即可享受優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),滿足患者個性化的需求。

1.5 建立、健全管理制度及標準化護理流程 為了患者居家能享受優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),規(guī)范居家護理從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)行為,確保醫(yī)患雙方安全,我院制定了居家護理的管理制度及標準化護理流程,包括醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員準入及退出管理制度、居家護理聯(lián)盟單位準入和日?？己艘约巴顺龉芾碇贫?、費用分配管理及獎懲機制、居家專項護理操作標準、醫(yī)用耗材管理制度、護理文書書寫管理制度、上門護理服務(wù)流程、從業(yè)人員儀表規(guī)范、質(zhì)量控制與評價管理制度、突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案、病人轉(zhuǎn)診機制及流程、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療垃圾管理制度等多項管理制度、應(yīng)急預(yù)案,并對所有居家護理操作制定標準化流程,建立居家護理服務(wù)質(zhì)量考核評價標準,通過制度化與規(guī)范化的培訓及管理來提高居家護理從業(yè)人員的居家服務(wù)核心能力,進而保障居家護理規(guī)范、專業(yè)的可持續(xù)運行。

1.6 區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型推廣 依托醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體、專科護理聯(lián)盟等優(yōu)勢資源,推進區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型在區(qū)域的覆蓋。我院與基層醫(yī)院聯(lián)盟單位簽訂居家護理協(xié)議和并授予居家護理聯(lián)盟單位牌匾,全面指導和幫扶聯(lián)盟單位開展居家護理項目,負責全面的技術(shù)指導和從業(yè)人員的同質(zhì)化培訓及考核,考核合格后由我院頒發(fā)居家護理從業(yè)人員崗前培訓合格證書,方可提供居家服務(wù)。協(xié)議明確各個實體醫(yī)院各自承擔本院居家護理的服務(wù)主體和責任主體,負責提供服務(wù)和進行質(zhì)量控制,“能醫(yī)到家”網(wǎng)約護理平臺承擔上門服務(wù)涉及的保險的購買處置、醫(yī)療糾紛投訴處理、各方費用結(jié)算、平臺的管理升級等。

2 效果與優(yōu)勢

2.1 多管齊下,擴大居家護理覆蓋面 試點工作起始階段是以單個實體醫(yī)院為主導開展的,存在服務(wù)半徑大、可及性差等缺陷,很難滿足日益增長的延續(xù)護理服務(wù)需求。我院收治患者分散,過大的服務(wù)半徑局限了其居家護理的范圍與可持續(xù)開展[5]。我院居家護理試點取得了良好的成效,為擴大受益群眾面,充分發(fā)揮試點醫(yī)院的帶動示范作用,成立了百色“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”聯(lián)盟,將我院居家護理模式在百色市縣級醫(yī)院進行推廣,構(gòu)建區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理模型,自2021年9月運行至2022年12月,形成由1家三甲醫(yī)院,14家縣級醫(yī)院和9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院組成的區(qū)域網(wǎng)格化居家護理體系,高效利用三甲醫(yī)院信息技術(shù)和人才的優(yōu)勢,促進基層醫(yī)聯(lián)體、護理?？坡?lián)盟單位參與居家護理,初步形成三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動的居家服務(wù)網(wǎng)絡(luò),打造“10公里居家護理服務(wù)圈”,切實增加了桂滇黔邊陲地區(qū)居家服務(wù)供給,推動和完善了邊陲地區(qū)居家護理工作的有序開展。

2.2 護士積極參與,服務(wù)隊伍人力資源充足 居家護理平臺開放至今,637名符合入庫資質(zhì)的護士自愿申請并通過培訓及考核,其中421人在平臺注冊成為入駐護士,護士表現(xiàn)出積極參與的工作態(tài)度,這與Huang等學者[6]的研究結(jié)果一致。在職稱方面護師152人(36.10%),主管護師226人(53.68%),副主任護師39人(9.26%),主任護師4人(0.95%),其中三甲醫(yī)院護士345人(81.95%),基層醫(yī)院護士76人(18.05%)。通過聯(lián)盟的形式,平臺整合了區(qū)域內(nèi)的護士資源,盤活了護理人力資源,平臺根據(jù)屬地原則將訂單派送到就近的醫(yī)療機構(gòu),一定程度緩解了居家護理的路程和人力問題。同時建立了同質(zhì)化居家護理人才培養(yǎng)和管理辦法,通過線上理論學習結(jié)合線下實地指導、線下實操和考核的方法進行同質(zhì)化的培訓考核?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”辦公室專職人員對上門護士進行質(zhì)量控制,每年進行1次考核,終身持續(xù)技能提升,保障服務(wù)質(zhì)量。

2.3 區(qū)域同質(zhì)化三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭聯(lián)動居家護理體系初顯成效 居家護理平臺上線以來,上門服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量穩(wěn)步提升,累計提供上門服務(wù)347次,前5位服務(wù)項目是導尿管更換91例次(26.22%)、新生兒護理79例次(22.77%)、產(chǎn)后護理63例次(18.16%)、鼻胃管更換59例次(17.00%)和傷口護理55例次(15.85%),患者滿意度99.71%,三甲醫(yī)院提供上門服務(wù)324次(93.37%)、基層醫(yī)院提供上門服務(wù)23次(6.63%)。服務(wù)人群中最大年齡92歲,最小年齡3d;為同一名患者最多服務(wù)23次,服務(wù)的患者中時間跨度最長10個月,目前仍在持續(xù)服務(wù)中;65歲以上老年人占41.76%,母嬰人群占33.81%;女性占63.21%,男性占36.79%,多集中在失能、半失能、慢性病、高齡、行動不便、母嬰等具有長期居家護理需求的人群。通過三甲醫(yī)院引領(lǐng)和協(xié)同基層醫(yī)療機構(gòu)建立同質(zhì)化的居家護理網(wǎng)格化體系,改變了單一醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍小、輻射范圍短的局限,通過聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)以點帶面,初步實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)居家護理網(wǎng)絡(luò)的覆蓋,居民健康服務(wù)獲得感顯著增加。

3 存在問題及對策

3.1 全自費支付制約居民享受居家護理 目前國內(nèi)對于居家護理的相關(guān)配套制度不完善,費用構(gòu)成和定價缺乏明確、統(tǒng)一的規(guī)范,《試點通知》指出試點地區(qū)應(yīng)當根據(jù)具體的情況,構(gòu)建適合當?shù)氐膬r格機制,對具體的操作以及職能部門未進行規(guī)定,操作起來存在一定難度。在桂滇黔邊陲地區(qū)居家護理實踐過程中發(fā)現(xiàn),醫(yī)療保險不參與支付,商業(yè)保險也未涉及,一部分有需求的居民出于經(jīng)濟考量不得已放棄居家護理,這與馬慧等[7]的研究結(jié)果一致。未來結(jié)合各試點實踐經(jīng)驗制定或出臺明確的居家護理費用標準,并納入醫(yī)療保險支付范圍,能通過使用醫(yī)保個人賬戶或者按一定比例進行報銷,或?qū)⒕蛹易o理納入獨立的長期護理保險,這些政策將會極大地減輕患者的經(jīng)濟負擔,促進居家護理的健康發(fā)展。

3.2 醫(yī)患雙方存在安全風險 居民線上下單時,提供了詳細的個人信息,這些信息在互聯(lián)網(wǎng)平臺上開放共享,同時護士在提供居家服務(wù)的過程中,深入患者家庭,除了非常了解患者的病情外,對其家庭狀況也了如指掌,因此患者隱私保護的難度高,有泄露風險。另外護理人員提供線下護理服務(wù)時,面臨不可預(yù)測的風險遠甚于醫(yī)院,并由于客觀條件,在突發(fā)病情變化或發(fā)生醫(yī)療事故時,往往無法進行與醫(yī)院同質(zhì)量的搶救,護患雙方均存在較大的安全隱患和法律風險,也是護士表達在上門服務(wù)過程中最大的擔憂[8]?，F(xiàn)有的法律法規(guī)在規(guī)范居家護理的實踐存在空白點,責權(quán)不明確,非法追責的監(jiān)管更是亟須規(guī)范。因此,未來期待國家層面出臺相關(guān)的法律法規(guī)細化居家過程中各方的隱私保護、服務(wù)過程法律監(jiān)督、非法追責、護患安全、醫(yī)患沖突處理等實施細則,切實規(guī)范和保護各方的行為和權(quán)利,為居家護理可持續(xù)發(fā)展保駕護航。

4 小結(jié)

開展居家護理的立足點和出發(fā)點是擴大居家護理服務(wù)供給,尤其是增加老年人醫(yī)療護理服務(wù)供給,精準對接老年人多樣化醫(yī)療護理服務(wù)需求[13]。我院將居家護理落到實處,探索了初步覆蓋三甲醫(yī)院—基層醫(yī)院—家庭的居家護理服務(wù)體系,打造“10公里居家服務(wù)圈”,通過同質(zhì)化的培訓考核以及管理,切實保障延續(xù)護理服務(wù)的連續(xù)性和可持續(xù)性。但是構(gòu)建的區(qū)域同質(zhì)化居家護理體系運行時間較短,未來將進一步推進基層醫(yī)院的全面鋪開,也希望政府結(jié)合各省市試點的經(jīng)驗,盡快出臺居家護理實施細則,并配套完善政策保障,統(tǒng)籌居家護理,促進其健康持續(xù)的發(fā)展,讓更多的患者能享受高品質(zhì)的居家護理服務(wù)。