我國醫(yī)院藥學服務發(fā)展研究

黃瑞贈

【摘要】? 伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進與發(fā)展，醫(yī)院藥學發(fā)展水平不斷提高，藥學服務的概念也越來越清晰化。如何讓患者更好地享受藥學服務，實現(xiàn)安全、合理用藥，是當前每一名藥學人員需要思考并亟須解決的問題。本文從藥學服務的概念及發(fā)展階段展開描述，運用文獻檢索對當前我國的醫(yī)院藥學服務開展內(nèi)容、存在的問題及相關(guān)研究舉措進行整理分析，為促進我國醫(yī)院藥學服務的進一步發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】? 醫(yī)院藥學服務；開展內(nèi)容；存在的問題；研究舉措

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.040

伴隨著藥品零加成政策在全國范圍內(nèi)落地生根，“以藥養(yǎng)醫(yī)”時代宣告結(jié)束，醫(yī)院藥學的工作內(nèi)容發(fā)生了質(zhì)的改變：藥師工作不再停留在簡單的藥品調(diào)配、保障藥品供應，而是發(fā)展到今天的以人為本、以滿足廣大患者醫(yī)療服務需求為主的藥學服務職能上來?！丁笆濉比珖l(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中對藥學人員提出了新的要求，即“提升藥師服務能力，充分發(fā)揮藥師在處方/醫(yī)囑審核、藥學監(jiān)護、合理用藥各管理環(huán)節(jié)中的作用，保障安全合理用藥”。藥學服務已成為當下醫(yī)院藥學發(fā)展的重要內(nèi)容。

1? ? 藥學服務概念

“藥學服務”起源于20世紀80年代，美國學者Hepler和Strand將其定義為：藥學人員運用專業(yè)知識為公眾提供負責的、直接、安全、有效的與藥物治療相關(guān)的服務，從而達到特定的治療目標、改善患者生命質(zhì)量[1]。其區(qū)別于以往的保障藥品供應、規(guī)范合理用藥等間接服務，而是以患者為中心的主動服務；要求藥師在患者藥物治療過程中，充分考慮各種潛在因素的影響，如患者的心理、行為、經(jīng)濟、職業(yè)等，以確?；颊叩玫桨踩?、合理、經(jīng)濟、有效的藥物治療，實現(xiàn)疾病的治愈或減輕、病程的阻止或延緩、癥狀的消除或減退、疾病的預防保健等目標。

20世紀90年代，藥學服務理念傳入我國，胡晉紅教授在“藥學服務”含義基礎上提出了“全程化藥學服務”，即藥師與醫(yī)生、護士、患者及其家屬等互相協(xié)作，在患者的治療前、治療中、治療后及預防保健等階段提供全程化、全面化的專業(yè)服務，通過增加對藥物使用的監(jiān)控，提高患者生活質(zhì)量[2]。全程化藥學服務對藥學人員提出了更高層次的要求，是醫(yī)院藥學的發(fā)展方向，是確保患者安全合理用藥、提高患者生命質(zhì)量的有力保障。

2? ? 藥學服務的發(fā)展

回顧藥學服務的發(fā)展歷程，大致經(jīng)歷了如下三個階段[3]。初級階段：藥師工作圍繞藥品的采購存儲、調(diào)配及發(fā)放、柜臺式服務為主的傳統(tǒng)藥學服務。發(fā)展階段：藥師參與會診、處方點評、用藥監(jiān)護、促進臨床合理用藥等臨床藥學服務。高級階段：以患者為中心，提供與患者藥物治療相關(guān)的全程化藥學服務，以促進藥物治療的安全性、經(jīng)濟性、合理性、有效性，提高患者生命質(zhì)量。

自藥學服務概念建立以來，國內(nèi)外的藥學服務內(nèi)容出現(xiàn)多元化發(fā)展：在醫(yī)院藥學服務的基礎上，延伸出社會藥房藥學服務和家庭藥師藥學服務。當前藥學服務模式發(fā)展較成熟的國家如美國、英國、日本等，在調(diào)劑服務基礎上，分別開展了各具特點的藥學服務模式，如美國的咨詢服務、認知服務；英國的高級藥學服務、增值藥學服務；日本的藥物信息服務、藥學監(jiān)護服務等[4]。我國也在不斷建設和完善符合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀的藥學服務體系：在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推動下，醫(yī)院藥學服務重心由過去的“采購存儲、調(diào)配發(fā)藥”轉(zhuǎn)移至“以人為本”的臨床藥學服務，從而滿足人民群眾日益增長的藥物知識需求及健康需求。藥學服務走進大眾，逐漸成為醫(yī)院藥學發(fā)展的核心內(nèi)容。發(fā)展臨床藥學服務、構(gòu)建并完善臨床藥學服務體系成為當下國內(nèi)外藥學服務體系的發(fā)展趨勢。

3? ? 我國醫(yī)院藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀

3.1? ? 藥學服務開展內(nèi)容? ? 20世紀90年代至今，我國的醫(yī)院藥學服務處于發(fā)展階段：醫(yī)院藥學工作重心從“藥物”轉(zhuǎn)移到“患者”；工作模式從傳統(tǒng)的“保障藥品供應”轉(zhuǎn)向“藥學技術(shù)服務”。目前，我國醫(yī)院藥學服務內(nèi)容大致可分為以下三部分[5]。（1）基礎服務：藥品的采購、存儲、調(diào)配、發(fā)放、配送等傳統(tǒng)藥學服務；（2）優(yōu)化服務：處方點評、醫(yī)囑審核、藥物咨詢、用藥宣教、不良反應監(jiān)測與報告等；（3）增強服務：參與會診和案例分析、治療藥物監(jiān)測、藥物利用研究、藥物臨床試驗、血藥濃度監(jiān)測等。

在對我國醫(yī)院藥學服務開展項目構(gòu)成調(diào)查中，處方點評占比最高，然后依次是門診藥物咨詢、臨床藥學[6]；血藥濃度檢測、藥物基因檢測服務項目相對薄弱。下面分別就處方點評、用藥咨詢、臨床藥學三個藥學服務項目的開展情況進行總結(jié)分析，評估我國當前醫(yī)院藥學服務發(fā)展成效。

3.1.1? ? 處方點評? ? 即醫(yī)療機構(gòu)通過抽取紙質(zhì)處方來對處方的適宜性、規(guī)范性、合理性進行評價，從而發(fā)現(xiàn)問題并實施干預，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。近年來全國各地醫(yī)療機構(gòu)分別就中成藥、中藥飲品、西藥、抗菌藥物、重點監(jiān)測藥物等開展了處方點評工作，并取得顯著成效。在沈愛宗等[7]的研究中，實施處方點評后醫(yī)囑不合理率由干預前的46.76%降低至干預后的15.70%。各醫(yī)療機構(gòu)在致力于提高合理用藥水平的同時建立了不同的處方點評模式：基于績效考核的點評模式、三級處方點評模式、多部門協(xié)作處方點評模式等。

3.1.2? ? 藥物咨詢? ? 藥物咨詢是指藥學人員利用其專業(yè)技術(shù)知識向公眾（醫(yī)護人員、患者、患者家屬等）提供與藥品信息相關(guān)的服務，包括用藥指導、注意事項、服用藥物可引起的不良反應及藥物間的相互作用等，從而提高患者用藥的依從性、合理性、安全性和有效性。目前各醫(yī)療機構(gòu)的藥物咨詢服務開展主要以門診藥房窗口咨詢?yōu)橹?，部分地方在住院藥房、靜脈配置中心等部門也開設了咨詢服務。趙梅等[8]研究顯示，接受藥學咨詢服務內(nèi)容的住院患者在藥物治療期間的不良反應發(fā)生率顯著低于未開展的參照組，患者用藥依從性、滿意度相對較高。陳玲等[9]開展靜脈配置中心藥物咨詢服務，解答醫(yī)生對藥物穩(wěn)定性、用法用量、腸外營養(yǎng)、用藥不良反應等多方面問題，促進了藥師與醫(yī)生的溝通交流，提高醫(yī)生的咨詢意識，保障臨床合理用藥。

3.1.3? ? 臨床藥學? ? 臨床藥學服務是醫(yī)院藥學服務發(fā)展的重要組成部分，是藥師運用自身專業(yè)知識，為臨床提供專業(yè)化、科學化和針對性的用藥指導，使藥物在患者治療過程中充分發(fā)揮作用，避免藥物不良反應的發(fā)生，促進合理用藥。當前，我國臨床藥學服務的開展模式主要有參與會診與案例分析、用藥指導、藥物治療監(jiān)測、不良反應監(jiān)測與上報、藥物利用研究等，且以重點藥物監(jiān)測、指導特殊病種人群（如高血壓、糖尿病、冠心病、精神病、癌痛患者等）合理用藥的藥學服務在各醫(yī)療機構(gòu)得到廣泛開展，已取得明顯成績。王丹等[10]的研究中，臨床藥師參與社區(qū)慢性病患者的用藥管理，顯著提高了治療依從性，患者病情得到有效改善。李燕[11]在為使用頭孢菌素類藥物的患者提供臨床藥學服務后發(fā)現(xiàn)，患者的癥狀緩解時間、抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)得到縮短，血清炎癥因子指標、不良反應發(fā)生率有效降低。

3.2? ? 國內(nèi)醫(yī)院藥學服務存在的問題? ? 伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，藥學發(fā)展水平逐漸提高，醫(yī)院的藥學工作者面臨新的機遇與挑戰(zhàn)。如何讓患者更好地享受藥學服務，確保安全、合理、有效用藥，是現(xiàn)階段藥學發(fā)展的重要內(nèi)容。與其他國家的藥學發(fā)展水平相比，我國的藥學服務發(fā)展體系在制度、資源分布、人才儲備、社會支持等方面存在欠缺，有待提高。

3.2.1? ? 藥學服務缺乏法律保護和政策支持? ? 醫(yī)院藥學服務作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點工作內(nèi)容之一，其服務體系的構(gòu)建與完善有著重要意義，與之相關(guān)的法律保護與政策支持，是醫(yī)院藥學服務得以長足發(fā)展的有力保障。但由于我國藥學服務建設起步較晚，尚未頒布有關(guān)藥事藥師的專門法律，藥學服務、臨床藥學的相關(guān)規(guī)定僅是行政規(guī)章或規(guī)范性文件[12]；加之醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院藥學的重視程度不一[7]，藥師考核系統(tǒng)、藥學服務質(zhì)量評價體系等仍是空白，藥師在臨床服務的職能轉(zhuǎn)型中到受到一定程度的限制。

3.2.2? ? 藥學服務資源分布不平衡? ? 相關(guān)研究資料[13]顯示，我國不同級別的醫(yī)療機構(gòu)藥學資源配置不平衡，藥學服務資源集中在三級醫(yī)院，高學歷、高職稱的藥學人員、臨床藥師顯著多于二級，相關(guān)硬件配套設施如臨床藥學室、制劑室、靜脈配置中心等設施占比也顯著高于二級?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的藥學服務體系建設仍處于起步階段。黃其翔等[14]對江蘇省579家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力及藥學服務建設現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，42.5％的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未設置藥學部門，由藥師開展患者用藥安全教育的基層醫(yī)療機構(gòu)不到1/5?；鶎铀帉W服務建設亟須改善。

3.2.3? ? 藥師資源儲備不足? ? 在醫(yī)改政策的引導下，臨床藥學服務得到迅速發(fā)展，臨床藥師的需求量也不斷增加，但總體數(shù)量仍然較少，尤其是專職臨床藥師數(shù)量。趙寧等[6]對我國公立醫(yī)院的調(diào)查研究中得出，18.7%的醫(yī)療機構(gòu)未配備臨床藥師，超過一半的醫(yī)療機構(gòu)配備臨床藥師數(shù)量不足；研究數(shù)據(jù)顯示，我國二級醫(yī)院每百張病床配備的臨床藥師數(shù)量僅為0.42人[15]，與我國《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中的要求相差較遠。陳巧玲等[16]對公立醫(yī)療機構(gòu)藥學人才隊伍結(jié)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果中顯示，除專科醫(yī)院外，其他醫(yī)療機構(gòu)的藥師配備不足，其人數(shù)在衛(wèi)生技術(shù)人員中的比例未達到規(guī)定值（8％），學歷分布以大專學歷以下較多，碩士研究生學歷以上較少，高素質(zhì)人才缺乏。藥師隊伍的建設與發(fā)展是當前擺在醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)學院校面前的重要任務之一。

3.2.4? ? 社會群體對藥學服務了解薄弱支持度低? ? 黃元楷等[17]人的調(diào)研結(jié)果顯示，當患者在藥物治療過程中出現(xiàn)藥品不良反應時，僅有不到1/7的患者咨詢藥師，說明患者對基層醫(yī)療機構(gòu)藥師提供的用藥咨詢、用藥指導等藥學服務缺少足夠的了解和信任，接受程度與支持度相對較低。究其原因，一方面是由于基層醫(yī)療機構(gòu)的條件相對薄弱，藥師為患者提供的藥學服務受到一定程度的限制；另一方面是醫(yī)療機構(gòu)對藥學服務的宣傳不夠重視，藥學服務理念普及不高，導致患者對藥學服務缺乏了解，認為藥師仍停留在簡單的“配藥發(fā)藥”，未能充分認識到藥師在促進合理用藥、避免藥害事件發(fā)生中所起的作用。公眾作為藥學服務的主體，唯有增加其對藥師的認可及藥學服務理念的知曉，才能牢固樹立藥學專家的形象，使藥學服務得到發(fā)展，取得實效。

4? ? 促進藥學服務發(fā)展的相關(guān)研究舉措

我國醫(yī)院藥學服務發(fā)展已歷時20載，在肯定當前發(fā)展成果的同時，也看到了該體系在發(fā)展中存在的制約因素。為促進我國醫(yī)院藥學服務的進一步發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的學者們開展了多方面的研究探索。在改善藥學服務發(fā)展現(xiàn)狀方面，陳亮江等[18]指出醫(yī)院藥學服務發(fā)展需從醫(yī)療機構(gòu)硬件水平、人員配置、軟件設備等方面改善，同時醫(yī)院在提供經(jīng)費、人員進修等方面應適當傾斜。廖美偲等[19]、冷美玲等[12]通過對比研究國內(nèi)外的藥學服務發(fā)展體系，結(jié)合我國藥學服務實踐現(xiàn)狀，建議設立《藥師法》《藥事服務法》，改革藥學教育體制，設立藥事服務費等舉措。席曉宇等[20]研究國內(nèi)外藥學服務評價理論與方法，構(gòu)建三級指標用于評價我國醫(yī)院藥學服務體系建設水平，并指出從建設藥學服務團隊、制定服務規(guī)章制度和提高最終臨床產(chǎn)出來作為我國藥學服務體系發(fā)展的首要任務。喻蘇芳[21]提出要從落實行業(yè)規(guī)范制度、加大處方/醫(yī)囑審核力度、積極開展用藥咨詢、建立用藥信息反饋平臺、加強藥品不良反應監(jiān)測與報告等方面探尋研究新醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學服務工作的創(chuàng)新路徑。

醫(yī)院藥學是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，做好醫(yī)院藥學服務工作，對提高人民健康意識、保障用藥安全有著重要意義。在明確醫(yī)院藥學服務發(fā)展方向的同時，應不斷總結(jié)經(jīng)驗、完善發(fā)展模式，積極探索研究適合我國國情的藥學服務發(fā)展體系，使藥學服務真正發(fā)揮為人民健康保駕護航的作用。

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（收稿日期：2022-11-01）