超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)后快速康復(fù)效果的影響〔1〕

楊 瑜,魏 星,畢生龍

(贛州市婦幼保健院,江西 贛州 341000)

腹腔鏡子宮全切術(shù)是治療子宮肌瘤、腺肌病等婦科病的有效術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1]。但該術(shù)式為有創(chuàng)術(shù)式,患者術(shù)后仍會(huì)感到疼痛,部分患者會(huì)因疼痛而無(wú)法早期下床活動(dòng),不利于術(shù)后快速康復(fù)。目前,臨床多通過阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)減輕該類患者的術(shù)后疼痛癥狀,但阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不理想,且大量使用極易引發(fā)呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng),需尋求更有效的鎮(zhèn)痛方案[2]。近年來(lái),超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果好、安全性高等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛中,效果顯著[3]。腹橫肌平面阻滯(TAP)、腰方肌阻滯(QLB)為常用的兩種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法,但腹腔鏡子宮全切術(shù)患者采取哪種神經(jīng)阻滯方法的效果更好有待于進(jìn)一步研究。本文探討了QLB和TAP對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)后快速康復(fù)效果的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月?lián)衿谛懈骨荤R子宮全切術(shù)患者70 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為QLB組和TAP組,每組35 例。QLB組年齡(48.24±3.21) 歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.14±1.04) kg/m2;子宮肌瘤23 例,子宮腺肌病12 例。TAP組年齡(48.23±3.19) 歲;BMI(22.12±1.02) kg/m2;子宮肌瘤24 例,子宮腺肌病11 例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊咭押炇鹬橥鈺?。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均符合腹腔鏡子宮全切術(shù)適應(yīng)證;均為擇期手術(shù);患者術(shù)后均使用PCIA;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[4]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):抗精神藥物使用史;慢性疼痛者;阿片類藥物成癮者;穿刺部位感染者;精神疾病者;對(duì)所用藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食,均接受氣管插管全麻[麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203653,規(guī)格:10 mL∶50 μg)0.5～0.6 μg/kg],術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉,術(shù)后均接受PCIA:將舒芬太尼100 μg用生理鹽水(江西潤(rùn)澤藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H36021661,規(guī)格:500 mL∶4.5 g)稀釋至100 mL,背景劑量為2 mL/h,負(fù)荷量2 mL,單次劑量2 mL,鎖定時(shí)間為15 min。所有操作均由具有相應(yīng)資質(zhì)的麻醉醫(yī)師完成。

QLB組于全麻后手術(shù)開始前在超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號(hào):DP-50)引導(dǎo)下行QLB:患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,將低頻凸陣探頭(2～5 MHz)置于側(cè)腹壁腋后線并尋找腰方肌,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下使用18 G 100 mm神經(jīng)阻滯穿刺針(德國(guó)B·Braun公司,StimuplexA)進(jìn)行平面內(nèi)穿刺,針尖置于腰方肌和腰大肌平面之間,穿刺方向自患者尾端至頭端,用1 mL生理鹽水注水試驗(yàn)后確定針尖位置,回抽無(wú)血后,注入0.25%羅哌卡因(商品名:耐樂品,AstraZeneca AB,注冊(cè)證號(hào):H20140763,規(guī)格:10 mL∶100 mg)20 mL,5 min后測(cè)試患者的痛覺、溫度覺等,如痛覺、溫度覺消失則提示阻滯成功,繼續(xù)對(duì)側(cè)阻滯。

TAP組于超聲引導(dǎo)下行TAP操作:患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,用高頻線陣探頭(8～13 MHz)由肋緣下腹壁由內(nèi)向外移動(dòng),在超聲引導(dǎo)下用22 G 80 mm穿刺針自腹直肌前內(nèi)側(cè)進(jìn)針,向前外側(cè)推至肋緣邊界,針尖置于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間,用1 mL生理鹽水注水試驗(yàn)后確定針尖位置,回抽無(wú)血后,注入0.25%羅哌卡因20 mL,5 min后測(cè)試患者的痛覺、溫度覺等,如痛覺、溫度覺消失則提示阻滯成功,繼續(xù)對(duì)側(cè)阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)情況:比較兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。

血流動(dòng)力學(xué):采用多功能無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)儀(湖南安羽醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):SPR9000A)檢測(cè)患者入室時(shí)(t1)、切皮時(shí)(t2)、切皮后1 min(t3)、氣腹建立成功后1 min(t4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)水平。

疼痛程度:比較兩組術(shù)后2 h,4 h,8 h,12 h和48 h靜息疼痛視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分[5]。VAS評(píng)分為0～10 分,0 分為無(wú)痛,10 分為劇痛,得分越高,疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)情況

QLB組術(shù)中舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于TAP組,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于TAP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組麻醉鎮(zhèn)痛及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

t1時(shí),兩組MAP和HR水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);t2,t3和t4時(shí),兩組MAP和HR水平高于t1時(shí),t4時(shí)高于t2和t3時(shí),t3時(shí)高于t2時(shí),且QLB組t2,t3,t4時(shí)的MAP和HR水平低于TAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 疼痛程度

兩組術(shù)后2 h,4 h,8 h和12 h的靜息VAS評(píng)分隨著時(shí)點(diǎn)增加呈升高趨勢(shì),術(shù)后48 h的靜息VAS評(píng)分低于術(shù)后12 h,QLB組各時(shí)點(diǎn)的靜息VAS評(píng)分均低于TAP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)的靜息VAS評(píng)分比較 單位:分

3 討 論

腹腔鏡子宮全切術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)常被用于婦科腫瘤疾病治療中,但腹腔鏡子宮全切術(shù)后患者仍會(huì)存在疼痛感,如不盡早采取鎮(zhèn)痛措施,將會(huì)降低患者治療依從性,不利于其快速康復(fù)[6]。相關(guān)專家共識(shí)指出[7],阻滯損傷部位至脊髓的神經(jīng)束可減輕腹腔鏡術(shù)后疼痛,而區(qū)域性神經(jīng)阻滯結(jié)合全身性的鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案是促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的有效措施。目前,臨床多采用TAP和QLB神經(jīng)阻滯方法來(lái)緩解腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的術(shù)后疼痛感,但采取何種方式更利于患者的康復(fù)仍需探究。

本研究結(jié)果顯示,QLB組術(shù)中舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于TAP組,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于TAP組,各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分低于TAP組,說(shuō)明與TAP相比,超聲引導(dǎo)下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的麻醉藥物用量,提高鎮(zhèn)痛效果,更利于患者術(shù)后康復(fù)。分析原因在于,TAP是在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間來(lái)促使局麻藥物阻滯T7～12腹壁神經(jīng)、發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的方法[8]。QLB是將局麻藥注入腰方肌表面來(lái)阻滯T6～L1節(jié)段神經(jīng)、減輕疼痛的方法[9]。相較TAP,QLB可有效阻滯有大量支配腹部組織的交感神經(jīng)和機(jī)械性感受器,鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長(zhǎng),且鎮(zhèn)痛效果更好,能促使患者在全麻前感受良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[10]。腹腔鏡子宮全切術(shù)全麻前采取超聲引導(dǎo)下的QLB可以提高患者全麻后的鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)中舒芬太尼的維持劑量,進(jìn)而減輕全麻藥物對(duì)其大腦皮層的抑制,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。此外,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)為全麻時(shí)常見現(xiàn)象,而監(jiān)測(cè)麻醉時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)中意外事件及不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,QLB組t2,t3和t4的MAP和HR較TAP組低,說(shuō)明與TAP相比,超聲引導(dǎo)下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。這是因?yàn)榕cTAP相比,超聲引導(dǎo)下QLB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,可減輕手術(shù)刺激所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況,穩(wěn)定患者的MAP和HR水平。

綜上所述,與TAP相比,超聲引導(dǎo)下QLB可減少腹腔鏡子宮全切術(shù)患者的麻醉藥物用量,提高鎮(zhèn)痛效果,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),更利于患者術(shù)后康復(fù)。