公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化探討

莫錦瑩 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

引言

目前，公立醫(yī)院的生存環(huán)境越來(lái)越嚴(yán)峻。公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)健康、持續(xù)發(fā)展，就必須從自身的管理模式上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型，全面預(yù)算管理是現(xiàn)階段公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的必備手段。在全面預(yù)算管理理念下，公立醫(yī)院切實(shí)根據(jù)內(nèi)外部情況保持對(duì)管理方案的及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化，才能更好適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，實(shí)現(xiàn)自身持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性和重要性

(一)國(guó)家相關(guān)政策的多次強(qiáng)調(diào)和支持

2015年12月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》明確提出“要深化公立醫(yī)院體制改革，推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支行為，強(qiáng)化預(yù)算約束?！?021年1月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)?！秾?shí)施辦法》明確指出全面預(yù)算管理是企業(yè)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的必備工具，并且應(yīng)該成為公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行的有力支撐。國(guó)家連續(xù)多項(xiàng)政策文件都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性和必要性。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，不僅能進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收支行為，保障醫(yī)院收支平衡，還能有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范。現(xiàn)階段，全面預(yù)算管理已經(jīng)在公立醫(yī)院全面推進(jìn)，并不斷深化，這不僅有助于公立醫(yī)院各項(xiàng)戰(zhàn)略政策的切實(shí)落地，更有助于提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的效率和質(zhì)量[1]。

(二)醫(yī)院考評(píng)體系的重要一環(huán)

除了有國(guó)家相關(guān)政策的推動(dòng)，在公立醫(yī)院所面臨的各項(xiàng)外部檢查中，全面預(yù)算管理也是重要的考核指標(biāo)。比如，在關(guān)于醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審、三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核的各級(jí)各項(xiàng)外部監(jiān)督檢查當(dāng)中，全面預(yù)算管理都是非常重要的考核項(xiàng)目。在醫(yī)院內(nèi)部的各類考評(píng)當(dāng)中，預(yù)算管理也是非?；A(chǔ)的考核指標(biāo)。

(三)強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理

1.能維持醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一致性

醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)是戰(zhàn)略目標(biāo)與經(jīng)濟(jì)目標(biāo)之間實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)的紐帶和橋梁。只有順利達(dá)成醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，醫(yī)院的各項(xiàng)戰(zhàn)略實(shí)踐活動(dòng)才能順利實(shí)施，才能保證醫(yī)院順利達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)。全面預(yù)算管理是一定程度上對(duì)醫(yī)院收支情況的全方位、全過(guò)程監(jiān)督，能切實(shí)保證資源的合理配置與充分利用，作用于相關(guān)工作效率和質(zhì)量的提升。全面預(yù)算管理一步一步落實(shí)的過(guò)程也是將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)細(xì)化、分解的過(guò)程，能有力支持醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

另外，全面預(yù)算管理是醫(yī)院進(jìn)一步推進(jìn)業(yè)財(cái)融合的具體體現(xiàn)，科室管理與預(yù)算管理的融合，不僅能確保更全面掌握醫(yī)院科室的收支情況，更能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。

2.有助于強(qiáng)化內(nèi)控管理和成本管控

全面預(yù)算管理也是加強(qiáng)成本管理和內(nèi)控的重要體現(xiàn)。首先，全面預(yù)算管理是有效實(shí)現(xiàn)成本控制的主要手段，科學(xué)且清晰的預(yù)算目標(biāo)又能為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的順利發(fā)展指明方向。通過(guò)內(nèi)控，強(qiáng)化預(yù)算支出審批，能更好地實(shí)現(xiàn)成本管理，盡可能避免一些不良支出的出現(xiàn)。在全面預(yù)算管理背景下，醫(yī)院的內(nèi)控管理也將進(jìn)一步加強(qiáng)，能切實(shí)通過(guò)各項(xiàng)流程和制度，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)和資源優(yōu)化配置，切實(shí)將內(nèi)控管理融入醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過(guò)程，提升內(nèi)控質(zhì)量。

3.確保公立醫(yī)院的各項(xiàng)職責(zé)切實(shí)體現(xiàn)在社會(huì)公益層面

為切實(shí)落實(shí)新醫(yī)改的各項(xiàng)要求，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公立性，重燃公立醫(yī)院活力，推進(jìn)公立醫(yī)院全面發(fā)展，全面預(yù)算管理能通過(guò)切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院收支行為和服務(wù)，減少不合理支出。在保證公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，強(qiáng)化收支管理，既能保證公立醫(yī)院順利達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)，又能保證公立醫(yī)院的公立性質(zhì)，推動(dòng)公立醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。切實(shí)落實(shí)公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的同時(shí)，提升醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平，有效控制醫(yī)療成本。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

(一)全面預(yù)算體系仍有完善空間

現(xiàn)階段，存在部分公立醫(yī)院全面預(yù)算管理“走過(guò)場(chǎng)”，流于形式的情況。自身統(tǒng)籌整合能力不足，難以切實(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門協(xié)同合作。一般情況下，醫(yī)院的預(yù)算管理部門在財(cái)務(wù)部門體系內(nèi)，臨床科室等業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算管理的了解程度是有限的。因部分人員對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不足，全面預(yù)算管理也難以協(xié)調(diào)全面參與，發(fā)揮約束作用。加之，國(guó)家各項(xiàng)針對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療政策在不斷變化，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理也要與之相匹配，在公立醫(yī)院內(nèi)部往往會(huì)出現(xiàn)制度和現(xiàn)狀脫節(jié)的情況，影響和阻礙全面預(yù)算管理的進(jìn)一步落實(shí)[2]。

(二)預(yù)算編制的科學(xué)性和精度不足

預(yù)算編制會(huì)對(duì)預(yù)算執(zhí)行產(chǎn)生直接影響。預(yù)算編制也會(huì)影響到各項(xiàng)資源的分配，間接作用于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。正因?yàn)椴糠轴t(yī)院人員對(duì)全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)不足，才會(huì)影響到預(yù)算管理編制過(guò)程中預(yù)算歸口管理科室對(duì)各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)的采集。預(yù)算編制過(guò)程中，因預(yù)算歸口管理部門所收集統(tǒng)計(jì)的預(yù)算收支數(shù)據(jù)信息顯示存在的不完整、不精準(zhǔn)、不全面等問(wèn)題，會(huì)影響數(shù)據(jù)依據(jù)的可靠性，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門匯總上報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審批及下達(dá)的醫(yī)院預(yù)算數(shù)據(jù)也存在不完整、不精準(zhǔn)、不全面的情況。而醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行時(shí)因預(yù)算數(shù)據(jù)編制分析不足，所做出的預(yù)算數(shù)據(jù)可能與醫(yī)院實(shí)際情況存在不相符，又進(jìn)一步影響預(yù)算編制的科學(xué)性和精細(xì)程度，不利于后期預(yù)算考核和預(yù)算執(zhí)行。

(三)預(yù)算考核機(jī)制有待進(jìn)一步優(yōu)化

醫(yī)院預(yù)算考核的結(jié)果是進(jìn)一步驗(yàn)證預(yù)算編制是否合理、預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)、戰(zhàn)略目標(biāo)是否落實(shí)的重要依據(jù)。但現(xiàn)實(shí)也存在著，部分公立醫(yī)院的預(yù)算考核與預(yù)算目標(biāo)存在不一致或者脫節(jié)的情況。不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避醫(yī)院日常運(yùn)行過(guò)程中存在的各種問(wèn)題和瑕疵，導(dǎo)致預(yù)算考核成為事后考核，事后考核就會(huì)缺乏過(guò)程監(jiān)督，就有可能導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效果與預(yù)算目標(biāo)存在差距。加之獎(jiǎng)懲機(jī)制方面現(xiàn)實(shí)存在的缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院相關(guān)人員參與全面預(yù)算管理的意識(shí)和積極性不足，影響全面預(yù)算管理的順利推進(jìn)。

(四)信息化建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)

全面預(yù)算管理的過(guò)程會(huì)涉及大量醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和處理。海量數(shù)據(jù)的收集、分析、整理是一個(gè)復(fù)雜程度非常高的工作。如果單純依靠人工難以保證數(shù)據(jù)收集和分析的全面性和精準(zhǔn)性。所以全面預(yù)算管理的信息化建設(shè)成為必然。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院幾乎全面實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化和信息化，但仍存在“信息孤島”現(xiàn)象，也就是信息共享程度和同步程度仍有待進(jìn)一步提升。多模塊的信息化，難免會(huì)在數(shù)據(jù)同步和數(shù)據(jù)處理上花費(fèi)較多時(shí)間，甚至可能影響預(yù)算編制的精準(zhǔn)性。有的公立醫(yī)院雖然建立了財(cái)務(wù)管理信息化中心，但是很多模塊的功能還沒(méi)有開發(fā)出來(lái)，難以對(duì)全面預(yù)算管理的執(zhí)行情況實(shí)現(xiàn)更全面、更及時(shí)監(jiān)督。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施

(一)堅(jiān)持精細(xì)化管理理念，提升全員全面預(yù)算管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)多方位統(tǒng)籌

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院內(nèi)部所有業(yè)務(wù)部門以及貫穿所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全程。因此，全面預(yù)算管理在一定程度上是醫(yī)院全員參與的一種管理模式。所以，公立醫(yī)院有必要專門針對(duì)全面預(yù)算管理組織全員分部門、分層次接受專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)合專家講座的形式，強(qiáng)化全面預(yù)算管理宣傳，真正讓全員都認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理不單純是財(cái)務(wù)部門的事情，涉及到醫(yī)院的所有成員，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造一種良好地全面預(yù)算管理氛圍。為切實(shí)保證全面預(yù)算管理的每一環(huán)都嚴(yán)格按要求執(zhí)行，所有工作都能有章可循，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院制度建設(shè)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的組織架構(gòu)、編制流程、執(zhí)行要點(diǎn)、考核方法等等內(nèi)容進(jìn)行重新梳理，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化和完善。明確權(quán)責(zé)，保證各環(huán)節(jié)有效銜接，相互督促和監(jiān)督，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)全面預(yù)算管理責(zé)任。歸口管理，保證人、財(cái)、物資源優(yōu)化配置，提升資源利用率[3]。

(二)優(yōu)化和完善預(yù)算編制，選擇更為科學(xué)、合理地編制方法

預(yù)算編制的方法有很多，常見的增量預(yù)算法、固定預(yù)算法和零基預(yù)算法等等?，F(xiàn)階段，多數(shù)公立醫(yī)院采用的都是增量預(yù)算法。所謂的增量預(yù)算就是在原有預(yù)算基礎(chǔ)上結(jié)合下一年度業(yè)務(wù)量，對(duì)預(yù)算實(shí)現(xiàn)增減，編制預(yù)算方案。這種編制的優(yōu)點(diǎn)就是便捷、簡(jiǎn)單，但是又會(huì)由于對(duì)下一年度具體工作安排的考慮不充分，導(dǎo)致預(yù)算方案缺乏一定合理性，隨著后期預(yù)算的不斷膨脹，支出也難以有效控制。所以，公立醫(yī)院應(yīng)該密切結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)的實(shí)際情況，考慮到醫(yī)院戰(zhàn)略決策、內(nèi)外部環(huán)境變化以及下年度具體工作安排等等內(nèi)容選擇更為合適地預(yù)算編制方法。比如，在涉及新增醫(yī)療服務(wù)或者新置辦醫(yī)療設(shè)備方面，公立醫(yī)院可以使用零基預(yù)算法，更能精準(zhǔn)測(cè)算預(yù)算成本。不同醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)，可以靈活使用不同的預(yù)算編制方法，切實(shí)實(shí)現(xiàn)成本管理和收支控制。既能進(jìn)一步提升預(yù)算編制的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，又能為預(yù)算考核和預(yù)算執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)。

(三)健全和完善預(yù)算考評(píng)機(jī)制，切實(shí)形成預(yù)算管理閉環(huán)

預(yù)算考評(píng)能進(jìn)一步驗(yàn)證預(yù)算編制的合理性，也能對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況和預(yù)算目標(biāo)的達(dá)成情況實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)。公立醫(yī)院可以根據(jù)自身的實(shí)際情況靈活選擇多種合理地考評(píng)方式。比如，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的全方位整合，綜合考慮發(fā)展戰(zhàn)略、運(yùn)營(yíng)實(shí)際以及具體的業(yè)務(wù)執(zhí)行情況，進(jìn)一步完善決策分析體系。結(jié)合預(yù)算考核，發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的各種問(wèn)題。隨著數(shù)據(jù)積累的越來(lái)越多，公立醫(yī)院也要保持對(duì)于預(yù)算考評(píng)指標(biāo)以及體系的優(yōu)化和調(diào)整，結(jié)合崗位實(shí)際情況以及員工切實(shí)需求設(shè)置更為豐富的考核方案，進(jìn)一步提升考核的公平性和公正性。如果在預(yù)算執(zhí)行和考核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)與預(yù)算目標(biāo)出現(xiàn)偏離的情況，應(yīng)該及時(shí)反饋，準(zhǔn)確定位原因，及時(shí)進(jìn)行合理調(diào)整。改進(jìn)意見和改進(jìn)優(yōu)化措施要充分考慮各部門的意見和建議，鼓勵(lì)全員參與互動(dòng)。切實(shí)將事前評(píng)估、事中控制與事后分析相結(jié)合，發(fā)揮全面預(yù)算約束力，保證公立醫(yī)院順利達(dá)到全面預(yù)算目標(biāo)。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，要嚴(yán)格執(zhí)行“無(wú)預(yù)算，不支出”的規(guī)定，真正提升經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、預(yù)算管理以及醫(yī)療服務(wù)之間的密切程度，強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。但是，當(dāng)外界環(huán)境發(fā)生重大變化，為了進(jìn)一步保證醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與健康發(fā)展，也需要按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)行預(yù)算進(jìn)行合理調(diào)整。公立醫(yī)院要將員工業(yè)績(jī)考核、收入、資源分配等與預(yù)算考核相掛鉤，定期對(duì)預(yù)算考核結(jié)果進(jìn)行公示，綜合利用多種手段保證預(yù)算考核的各項(xiàng)指標(biāo)切實(shí)落實(shí)，推動(dòng)公立醫(yī)院順利達(dá)成預(yù)算目標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)[4]。

(四)強(qiáng)化信息化建設(shè)，培養(yǎng)復(fù)合型人才

隨著全面預(yù)算實(shí)施領(lǐng)域和時(shí)間的不斷擴(kuò)大，全面預(yù)算所涉及的數(shù)據(jù)信息在不斷增加。要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算，對(duì)數(shù)據(jù)分析和處理的要求也會(huì)逐漸提高。公立醫(yī)院要進(jìn)一步強(qiáng)化推進(jìn)信息化管理，以保障全面落實(shí)全面預(yù)算管理的各項(xiàng)政策。在部分公立醫(yī)院信息化系統(tǒng)當(dāng)中仍存在業(yè)務(wù)版塊和預(yù)算版塊相互獨(dú)立的情況，會(huì)直接影響數(shù)據(jù)的共享，導(dǎo)致數(shù)據(jù)同步不及時(shí)。因此，公立醫(yī)院要加強(qiáng)開發(fā)一體化信息管理平臺(tái)，進(jìn)一步提升預(yù)算管理的數(shù)據(jù)集合程度和數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性，切實(shí)提升系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動(dòng)化處理的水平，有效實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升數(shù)據(jù)利用率。為實(shí)施全面預(yù)算管理提供更全面、更準(zhǔn)確、更及時(shí)的數(shù)據(jù)支撐。一體化信息系統(tǒng)中，信息指標(biāo)的異常提示功能，能確保預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，切實(shí)幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的事前評(píng)估、事中控制、事后分析的落實(shí)。依托先進(jìn)的信息化管理平臺(tái)，切實(shí)實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的全過(guò)程監(jiān)督，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找原因，并落實(shí)整改辦法。進(jìn)一步完善和提升信息化建設(shè)水平的同時(shí)，公立醫(yī)院也要重視復(fù)合型專業(yè)人才的培養(yǎng)。比如，設(shè)置專門的預(yù)算管理崗位，專門作用于財(cái)務(wù)部門與其他業(yè)務(wù)部門的協(xié)調(diào)，研究實(shí)現(xiàn)跨部門聯(lián)合辦公；做專業(yè)的全面預(yù)算知識(shí)和技能培訓(xùn)，提升全員全面預(yù)算管理意識(shí)，督促全員自覺(jué)學(xué)習(xí)關(guān)于全面預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)章制度，熟練掌握全面預(yù)算管理的崗位方法和技巧[5]。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著醫(yī)療改革的不斷深化推進(jìn)，公立醫(yī)院所面臨的外部市場(chǎng)環(huán)境也日益復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力也將更大。全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量運(yùn)行的有力支撐，也是進(jìn)一步保障公立醫(yī)院順利運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要工具。公立醫(yī)院強(qiáng)化和優(yōu)化全面預(yù)算管理應(yīng)該緊跟國(guó)家政策，密切結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)和發(fā)展?fàn)顩r，保持與時(shí)俱進(jìn)，強(qiáng)化協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門，合理配置醫(yī)院的各項(xiàng)資源，完善預(yù)算編制，優(yōu)化和健全考評(píng)機(jī)制，強(qiáng)化信息化建設(shè)，堅(jiān)持公益性，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理和精細(xì)化管理，才能進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)和健康、持續(xù)發(fā)展。