不同針刺方法配合中藥熏洗治療跟痛癥的臨床療效的Meta分析Δ

田 苗,祝有陽,周曉寒,羅 文,夏煜博,黃文澤,郭 英#,王 濤#(.云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科,昆明 650000; .昆明市中醫(yī)醫(yī)院外科,昆明 650000; .昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,昆明 650000)

跟痛癥是由于慢性損傷導致跟骨或其周圍組織受累而出現(xiàn)足跟部及周圍疼痛、行走困難的一種臨床病癥,一般發(fā)于一側,也可兩側同時發(fā)病,嚴重影響患者的生活質量[1]。跟痛癥的臨床發(fā)病率高,占足部疾病的15%,好發(fā)于中老年人,男性相對而言比女性更容易發(fā)病,肥胖者更容易發(fā)病,且隨著社會人口老齡化的加重,該病患者數呈逐年遞增的趨勢[2]。研究結果表明,跟痛癥的發(fā)病原因主要與跟骨脂肪墊病變、足底腱膜炎、跟骨滑囊炎、跟部神經卡壓、跟骨骨刺和跟骨高壓癥有密切關系[3-4]。保守治療為跟痛癥的主要治療方法,目前對于跟痛癥的保守治療主要包括康復理療、針灸治療、中藥外治、沖擊波治療、激光治療和封閉治療等[5]。近年來,針灸在治療跟痛癥方面方法多樣、安全可靠、簡便易行,在臨床上取得了很好的療效[6]。中藥熏洗是臨床治療跟痛癥的一個重要方法,其立足于“玄府氣液說”,結合現(xiàn)代熱刺激原理,可以使藥物用于肌膚之外而達于臟腑之內,起到調節(jié)整個機體的作用[7]。因此,針刺結合中藥熏洗治療跟痛癥更加安全有效,且復發(fā)率較低,可取得更好的效果。本研究通過檢索收集數據進行Meta分析,對不同針刺方法配合中藥熏洗治療跟痛癥的有效性、安全性及遠期復發(fā)情況分析點評,希望能對跟痛癥的治療起到啟發(fā)思想及借鑒的作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準:(1)研究類型為隨機對照試驗研究。(2)研究對象為經體態(tài)、臨床表現(xiàn)、影像學診斷及其他醫(yī)學診斷綜合診斷為跟痛癥的患者。(3)觀察組的干預措施為針刺配合中藥熏洗,不區(qū)分針具的類型、選穴及中藥的類型;對照組的干預措施為單純使用針刺治療或中藥熏洗治療或其他治療方法。(4)結局指標包括總有效率、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Maryland足功能評分和遠期復發(fā)率等。

1.1.2 排除標準:(1)完全相同的文獻;(2)文獻綜述、驗案總結、經驗分享和會議論文;(3)非臨床研究、非隨機對照研究、分組大于兩組的研究和動物類研究;(4)研究數據不完整的文獻;(5)診斷不明確的文獻;(6)觀察組干預措施除針刺和中藥熏洗外還加入了別的治療措施的文獻。

1.2 文獻檢索方法

使用計算機廣泛檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed和Web of Science等數據庫中包含針刺配合中藥熏洗治療跟痛癥的文獻,檢索時間均為建庫至2022年3月。采用主題詞結合自由詞的檢索模式進行檢索,中文檢索詞為“針灸”“針刺”“刺法”“電針”“溫針”“針法”“中藥熏洗”“中藥泡腳”“中藥浴足”“跟痛癥”“足跟痛”和“跟骨骨刺”,英文檢索詞包括“acupuncture”“Chinese traditional medicine”“heel pain”和“calcaneodynia”。

1.3 文獻遴選與數據提取

通過Note Express軟件進行查重,刪除檢索結果中重復的文獻,然后由2名研究員根據研究要求閱讀納入文獻的題目和摘要進行初篩,排除與研究不符的文獻,再對剩余文獻進行全文閱讀復篩,最終確定符合研究要求的文獻,納入本研究。

1.4 文獻質量評價及數據提取

采用Cochrane偏倚風險評價工具,對納入的文獻進行風險評估及方法學質量評價,包含納入研究的隨機分配方式、方案隱藏、盲法、選擇性報告研究結果、結果數據的完整性以及其他偏倚來源等。提取所需要的內容,包括文章第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、治療方法、療程、觀察結果、隨機化方法實施情況和盲法實施情況等。由2名研究人員獨立提取相關數據,進一步完成偏倚風險評價,然后交換并核對結果,如果出現(xiàn)結果有差異的情況,則采用協(xié)商解決或者增添1名研究人員的方式來再次評價得出最后結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析?？傆行省桶l(fā)率以相對危險度(OR)作為綜合效應量,VAS評分以加權均數差(WMD)作為綜合效應量,計算其95%CI。對納入的研究進行異質性檢驗,異質性的大小采用P和I2進行評價,P≥0.10,I2≤40%,采用固定效應模型;P<0.10,I2>40%,則采用隨機效應模型,證明在統(tǒng)計學上有異質性,則需逐一排除后再次分析,或通過Stata 14軟件分析,確定異質性來源,并進一步分析異質性。制作漏斗圖,評估納入文獻是否存在潛在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到207篇文獻,排除重復文獻后得到181篇,排除綜述類文獻10篇,通過閱讀文獻題目、主要內容和全文后,最終納入符合本研究要求的13篇文獻,均為中文文獻,見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征

最終納入13篇文獻[8-20],觀察組與對照組患者的一般資料具有可比性,治療過程中均未提及不良反應事件的發(fā)生。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 General characteristics of included literature

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

納入的13項研究均屬于隨機對照研究,其中有3項研究提及使用隨機數字表法分組;有1項研究均未提及是否采用盲法、分配方案隱藏及研究結果的盲法評價;有1項研究提及數據脫落,但未分析脫落原因。納入研究的偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果Fig 2 Bias risk assessment of included literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率:13篇文獻[8-20]均報告了治療的總有效率,各研究間無異質性(P=0.50,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=5.15,95%CI=3.32～8.00,P<0.000 01),見圖3。

圖3 兩組患者總有效率比較的Meat分析Fig 3 Meta-analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.4.2 總有效率亞組分析:對不同針刺方式配合中藥熏洗進行亞組分析,溫針灸+中藥熏洗亞組、普通針刺+中藥熏洗亞組中各研究間均無異質性,觀察組患者的總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(溫針灸+中藥熏洗亞組:OR=4.66,95%CI=2.38～9.12,P<0.000 01;普通針刺+中藥熏洗亞組:OR=5.37,95%CI=2.55～11.29,P<0.000 01);特殊針刺+中藥熏洗亞組中各研究間有異質性(P=0.09,I2=53%),觀察組患者的總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=5.82,95%CI=2.27～14.93,P=0.000 2),見圖4。

圖4 兩組患者總有效率比較的亞組分析Fig 4 Subgroup analysis of comparison of total effective rate between two groups

2.4.3 VAS評分:6篇文獻[8,10,12-13,17,19]報告了VAS評分,各研究間有異質性(P<0.000 01,I2=85%),采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.60,95%CI=-2.08～-1.13,P<0.000 01),見圖5。

2.4.4 遠期復發(fā)率:4篇文獻[13-15,19]報告了遠期復發(fā)率,各研究間不存在異質性(P=0.42,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,觀察組患者的遠期復發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.32,95%CI=0.18～0.59,P=0.000 3),見圖6。

圖6 兩組患者遠期復發(fā)率比較的Meta分析Fig 6 Meta-analysis of comparison of long-term recurrence rate between two groups

2.5 異質性分析

特殊刺法+中藥熏洗亞組中各研究間異質性較高,通過逐一排除文獻,發(fā)現(xiàn)剔除文獻[16]后,異質性明顯變小(P=0.81,I2=0)。閱讀該文獻分析異質性原因,發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組的病例數不相等,且文中提及有2例數據脫落,而未分析相關原因。該研究中,對照組采用局部封閉治療,局部封閉治療用于跟痛癥可以快速起效,但是容易反復,在改善遠期復發(fā)率方面效果不理想[21]。而該文獻并未進行遠期隨訪。因此,綜合以上因素可以得出,納入文獻[16]確實會產生異質性。

以VAS評分作為結局指標的6篇文獻中,各研究間有異質性,使用Stata軟件進行異質性分析,Galbraith星狀圖見圖7。并尋找異質性來源,發(fā)現(xiàn)異質性主要來源于文獻[12]、文獻[10]。文獻[12]的研究對象為海勤官兵,與其他研究相比,受試者年齡相對偏小,對于治療措施比較敏感,因此,在VAS評分方面觀察組與對照組的差別不顯著;文獻[10]中觀察組與對照組的VAS評分差異過大,可能存在夸大研究結果的可能。因此,可以得出上述2篇文獻是異質性的來源。

圖7 Galbraith星狀圖Fig 7 Galbraith star chart

2.6 發(fā)表偏倚評估

將納入的13篇文獻共有結局指標總有效率提取數據并繪制漏斗圖,圖形分布不完全對稱,提示存在發(fā)表偏倚的可能,改變效應量模型各結局指標無變化,分析結果較為穩(wěn)定,見圖8。

圖8 總有效率的漏斗圖Fig 8 Funnel plot of total efficiency

3 討論

中醫(yī)對跟痛癥的保守治療有很多方式,如針刺、艾灸、正骨手法、推拿手法、中藥外用和方藥口服等。近年來的研究結果表明,針灸逐漸成為跟痛癥患者更加信賴的治療方法,且簡便、效果顯著[22]。針灸可以提高人體的疼痛閾值,達到很好的鎮(zhèn)痛效果[23]。中藥熏洗法是我國傳統(tǒng)的治療方法之一,早在《理傷續(xù)斷方》中既有相關描述,是一種臨床安全、有效的治療方式,而且可以根據病因病機的不同而隨證加減,更能體現(xiàn)中醫(yī)治病的思路,更加有的放矢,達到調理整個機體的效果[24]。中醫(yī)強調從整體論治疾病,因此,很多特殊針法、刺法在治療跟痛癥方面也有突出的療效,如針刀[25]、浮針[26]、董氏奇穴[27]、針刺懸鐘[28]、針刺琵琶穴區(qū)[29]、針刺環(huán)跳穴[30]和針刺夾脊穴[31]等,根據人體左病右取、上病下取、特定取穴等理論,很多針刺方法并不是在足部或其周圍取穴,這樣更有利于配合使用中藥,中藥與針法互不干擾,更好地達到針藥結合的效果,但目前對于這方面的研究還較少。

綜上所述,不同針刺方法配合中藥熏洗比單純針刺、單純中藥熏洗或使用其他療法的效果更佳,臨床總有效率更高,可以降低VAS評分和遠期復發(fā)率。本研究對不同針刺方法進行亞組分析,因電針是在普通針刺上加用電刺激來輔助達到針感的效果,與普通針刺差別不大,則分入普通針刺組。因此,本研究分為溫針灸+中藥熏洗亞組、普通針刺+中藥熏洗亞組、特殊針法+中藥熏洗組,各亞組中,觀察組患者的總有效率均比對照組高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。溫針灸是針刺結合艾灸的一種治療方式,研究結果表明,溫針灸具有溫陽化濕、去寒通絡的效果,在多種疾病中均有所應用,臨床效果比普通針刺更確切,尤其對于寒濕型疾病具有良好的效果[32-33]。溫針灸配合中藥熏洗治療寒濕原因引起的跟痛癥較其他針刺方法是否有更好的療效,相關文獻和研究較少,還需要進一步研究證實。本研究還存在一些局限性:(1)納入的文獻較少,雖然每項研究均為隨機對照試驗,但僅有3篇文獻在文中提出了分組是采用的隨機數字表法,其余文獻在文中沒有提到分組如何做到隨機原則,且所有研究均未提及分配隱藏方案和盲法實施情況,使結局指標的證據等級相對不高;(2)納入的文獻觀察指標單一,總有效率是最普遍的結局指標,有6篇文獻使用了VAS評分進行評估效果,但是VAS評分主觀性比較大,缺少客觀的觀察指標;(3)納入研究的遠期隨訪情況較少,僅4篇文獻提及遠期隨訪評估復發(fā)率,中醫(yī)藥治療疾病重在標本兼治,因此在遠期療效上會有更穩(wěn)定的效果,而這一方面尚缺乏更有力的論證,今后還需進一步開展相關研究。