行動研究法在創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院準(zhǔn)備度中的應(yīng)用研究

胡婧 童宇平 杜娟 段雪怡

(1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科,山西 太原 030001)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是指外部機械力造成腦部組織損傷和神經(jīng)功能破壞,可表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙和神經(jīng)功能缺損,具有起病急,病程長,致殘、致死率較高的特點[1]。研究[2]顯示,輕度、中度、重度顱腦損傷患者的致殘率分別為10%、66%、100%。但近年來,隨著快速康復(fù)外科理念和臨床護理路徑的持續(xù)推進,患者平均住院日逐漸縮短[3],這就意味著部分TBI患者出院時身體尚未完全恢復(fù),出院后仍需繼續(xù)康復(fù)。出院準(zhǔn)備度作為患者院內(nèi)治療和院外康復(fù)的鏈接點,對患者出院后從醫(yī)院順利過渡到社區(qū)或家庭至關(guān)重要。出院準(zhǔn)備越充分,患者出院后疾病應(yīng)對能力越強,非計劃再入院風(fēng)險越低[4-5]。因此,提高TBI患者出院準(zhǔn)備度極其重要。行動研究法是以研究者與研究對象共同參與為特點,將科學(xué)研究與實際問題密切結(jié)合的一種研究方法,在明確問題的基礎(chǔ)上,通過計劃、行動、觀察、反思螺旋式循環(huán)過程,在實踐過程中對所研究對象進行持續(xù)動態(tài)干預(yù)和質(zhì)量改進[6]。目前,行動研究法在臨床護理路徑[7]、延續(xù)性護理[8]、護士培訓(xùn)[9]等方面應(yīng)用廣泛并取得良好成效,而在出院準(zhǔn)備度中應(yīng)用較少。本研究將行動研究法應(yīng)用于TBI患者出院準(zhǔn)備度中,并探討其應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年5-12月在山西省某三級甲等綜合醫(yī)院急診醫(yī)療中心的住院的157例TBI患者為研究對象。按患者入院先后順序進行分組,其中5-6月住院的52例TBI患者為對照組,8-9月住院的52例TBI患者為循環(huán)1組,11-12月住院的53例TBI患者為循環(huán)2組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確創(chuàng)傷史,符合TBI診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MRI檢查首次確診為TBI。(2)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,意識狀態(tài)清楚;有良好的閱讀、理解、溝通能力,可以對問卷內(nèi)容作答。(3)患者或家屬有智能手機,且會使用微信。(4)年齡≥18歲。住院時間≥3 d。(5)知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。(2)合并其他重要臟器創(chuàng)傷。(3)合并精神障礙和認(rèn)知障礙者。(4)存在視聽、語言功能障礙者。(5)妊娠期或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究過程中無論何種原因主動要求退出者。(2)因疾病轉(zhuǎn)歸無法參與研究者。(3)臨床資料填寫不完整者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查(審批號:KYLL-2023-024),所有研究對象均簽署知情同意書。3組患者一般資料比較,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理。責(zé)任護士于患者入院后評估患者一般情況、疾病相關(guān)狀況、社會支持狀況,如文化程度、婚姻狀況、居住地、居住狀況、醫(yī)療費用支付方式、經(jīng)濟收入狀況、是否合并其他疾病、營養(yǎng)狀況、日常生活自理能力、疼痛程度、下肢靜脈栓塞風(fēng)險、壓瘡、墜床風(fēng)險、照顧者照顧能力與知識接受能力等,建立個人管理檔案,并制定個體化出院準(zhǔn)備服務(wù)方案;住院期間責(zé)任護士向患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊,并在患者床旁進行一對一疾病相關(guān)知識和護理技能宣教;出院當(dāng)天,責(zé)任護士向患者及家屬進行常規(guī)出院指導(dǎo),并向其介紹科室電話、出院后隨訪和復(fù)診的內(nèi)容及時間安排。

1.2.2循環(huán)1組和循環(huán)2組 在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,以行動研究法為理論框架,首先明確并分析目前出院準(zhǔn)備服務(wù)存在的問題,通過“計劃-行動-觀察-反思”螺旋式循環(huán),不斷完善、修正干預(yù)方案。本研究共進行了2個循環(huán),匯總方案實施過程中存在的問題,調(diào)整方案后進入下一循環(huán),具體如下。

1.2.2.1組建行動研究小組 小組成員共有7名,由1名護士長,5名責(zé)任護士,1名護理研究者組成。組長為科室護士長,主要負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)和質(zhì)量控制,參與行動研究中反思及干預(yù)方案修訂;責(zé)任護士主要負(fù)責(zé)健康宣教、院外隨訪及微信群管理、參與行動研究全過程及干預(yù)方案修訂。研究者對行動研究組所有成員就行動研究法的流程、注意事項進行培訓(xùn),并負(fù)責(zé)微信公眾號管理、參與行動研究中計劃、觀察、反思環(huán)節(jié)、干預(yù)方案修訂及數(shù)據(jù)收集、分析及整理。

1.2.2.2明確并分析問題 對2021年10月-2022年4月在我科住院的180例TBI患者出院準(zhǔn)備情況進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者出院準(zhǔn)備度得分為(152.46±8.42)分,標(biāo)準(zhǔn)化得分為(6.93±0.38)分,與“出院準(zhǔn)備不足”定義分界值7分[10]相比,提示TBI患者出院準(zhǔn)備不足,有待進一步提高;其中疾病知識維度得分最低為(50.71±2.75)分,尤其是“您知道出院返家后有哪些問題需要觀察?您知道出院返家后,您的社區(qū)中有哪些的服務(wù)或咨詢可以使用?”這2個條目得分最低。小組成員通過查閱文獻、與患者進行面對面交流訪談、頭腦風(fēng)暴法分析患者出院準(zhǔn)備不足的原因并進行匯總,包括:(1)健康宣教內(nèi)容不全面,多集中于院內(nèi)指導(dǎo),院外宣教內(nèi)容不充分。(2)宣教方式單一,不能滿足不同患者的學(xué)習(xí)需求。(3)宣教結(jié)束后并未及時進行反饋評價,以致患者疾病相關(guān)知識和自我管理技能掌握不足。

1.2.2.3循環(huán)1組

(1)計劃 研究者針對以上研究問題及要因,結(jié)合文獻分析、小組討論與專家會議法,制定干預(yù)方案。1)構(gòu)建創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。研究者在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻[11-17]的基礎(chǔ)上,結(jié)合小組討論制定了干預(yù)方案初稿。通過咨詢本科室主任醫(yī)師、副主任護師、康復(fù)科主任醫(yī)師、營養(yǎng)科主任醫(yī)師、心理咨詢師等專家意見,修訂干預(yù)方案,最終形成創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,具體干預(yù)方案,見表2,掃二維碼獲取。2)研究小組成員培訓(xùn)和考核。研究小組組長邀請以上專家對小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)模塊包括疾病感知、照護技能、營養(yǎng)支持、情感支持、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)、出院應(yīng)對。培訓(xùn)方式:共7節(jié)課程,每周2次,每次90 min,其中線下課程(照護技能、康復(fù)鍛煉模塊)2節(jié),采用現(xiàn)場示范、情景模擬等方式進行授課,其余模塊均采取線上教學(xué),以理論授課的方式進行,共5節(jié)課。最后小組組長通過“標(biāo)準(zhǔn)化病人”方式對小組成員進行考核,考核合格后方可實施干預(yù)方案。

(2) 行動。2022年8-9月實施計劃。責(zé)任護士結(jié)合患者自身情況和家屬照顧能力等,在患者住院期間依據(jù)干預(yù)方案內(nèi)容在病室內(nèi)對患者及家屬進行針對性干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后及時了解患者及家屬對健康宣教內(nèi)容的掌握情況,對已掌握的內(nèi)容給予肯定,對理解偏差和尚未理解的內(nèi)容給予糾正與強化,直至達(dá)到干預(yù)目標(biāo)。在干預(yù)過程中,責(zé)任護士可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和反饋結(jié)果隨時調(diào)整干預(yù)內(nèi)容權(quán)重、干預(yù)時間及干預(yù)次數(shù)。

(3)觀察。1)研究者于患者出院當(dāng)天與患者進行面對面訪談,具體訪談內(nèi)容為:您在出院前最想獲得哪些出院指導(dǎo)內(nèi)容?您認(rèn)為我們的出院指導(dǎo)在哪些方面還需進一步改進或補充以滿足您的出院需求?您認(rèn)為哪些健康宣教內(nèi)容比較難以掌握?您對我們的健康宣教滿意嗎?2)責(zé)任護士收集和記錄其在實施健康宣教過程中的問題。3)通過評價患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量得分驗證干預(yù)方案的科學(xué)性與可行性。4)研究者觀察微信公眾后后臺宣教內(nèi)容的瀏覽量。

(4)反思。研究小組組長組織反思座談會進行反思,匯總?cè)缦?1)70%的患者辨別出院后疾病預(yù)警信號的能力較差,不知如何做出正確反應(yīng)。2)80%的患者有了解出院后重返工作準(zhǔn)備的意愿。3)責(zé)任護士和19例患者均反應(yīng)在“疾病感知、出院應(yīng)對”的反饋過程中,使用“我問你答”的方式,會增加患者反饋疲勞。4)15例患者存在家屬輪流照顧的問題,導(dǎo)致家屬對疾病相關(guān)知識與照護技能了解不全面,不能很好地發(fā)揮家屬照護作用。5)微信公眾號后臺顯示“并發(fā)癥預(yù)防”瀏覽量低。

1.2.2.4循環(huán)2組

(1)計劃。2022年10月再次修訂計劃。小組成員根據(jù)第1循環(huán)反思結(jié)果進行小組討論,做出如下改進:1)小組成員采用交通信號燈作為預(yù)警標(biāo)志,將臨床癥狀分為正常、有風(fēng)險、異常3類,分別對應(yīng)交通信號燈的綠色、黃色、紅色3種標(biāo)識,說明不同標(biāo)識所對應(yīng)的處置方式,并將這一內(nèi)容添加到微視頻中。2)在“出院應(yīng)對”主題中添加患者后續(xù)重返工作的時機及注意事項內(nèi)容。3)將“疾病知識、出院應(yīng)對”這2個主題的反饋方式由“我問你答”改為“看圖識錯”,即責(zé)任護士讓患者指出圖片中的錯誤之處并糾正。4)責(zé)任護士告知患者家屬在患者疾病恢復(fù)過程中發(fā)揮的重要作用,并建議固定一位家屬作為主要照顧者。5)責(zé)任護士向患者及家屬介紹“并發(fā)癥預(yù)防”知識時,添加“患者發(fā)生某并發(fā)癥的風(fēng)險程度”這一內(nèi)容,并告知患者及家屬并發(fā)癥的危害,提高患者及家屬并發(fā)癥預(yù)防意識,促進患者及家屬對“并發(fā)癥預(yù)防”知識的學(xué)習(xí)。

(2)行動、觀察與反思 2022年11-12月實施在第一輪干預(yù)方案基礎(chǔ)上進行調(diào)整后的干預(yù)方案。調(diào)整方案后TBI患者對宣教內(nèi)容和宣教形式均較滿意,出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量均有所提高,未出現(xiàn)新的問題,本研究結(jié)束。

1.3評價指標(biāo) 研究者于患者出院當(dāng)天收集其出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量的得分情況。

1.3.1出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 該量表由Weiss等[18]編制,本研究采用Zhao等[19]漢化的中文版RHDS量表。量表由4個維度(個人狀態(tài)、疾病知識、應(yīng)對能力、可獲得的社會支持)23個條目組成,第1個條目為是非題,不計入總分,其余條目采用 0～10分評分法,0分表示完全沒有準(zhǔn)備好,10分表示完全準(zhǔn)備好,條目3和條目6采用反向計分法,各條目得分之和為量表總分,總分為0～220分。得分越高說明患者出院準(zhǔn)備度越好。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.97,內(nèi)容效度為 0.97,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為 0.75～1.00。

1.3.2出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale:QDTS) 該量表由Weiss等[20]編制,本研究采用王冰花等[21]漢化的中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表。量表保留了原有量表的結(jié)構(gòu)與條目,包括患者出院需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容及出院指導(dǎo)技巧和效果3個維度共24個條目,前2個維度12個條目配成6對平行條目,通過計算患者需要的內(nèi)容和實際獲得的內(nèi)容即“內(nèi)容差”判斷出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者的需求。所有條目采用0～10分計分法,0分表示完全沒有,10分表示非常多,量表總分為各條目分?jǐn)?shù)之和,分?jǐn)?shù)越高,表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。量表的內(nèi)容效度(CVI)為0.98,Cronbach′s α系數(shù)為0.924,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935。

2 結(jié)果

2.13組患者出院準(zhǔn)備度得分比較 見表3。

表3 3組患者出院準(zhǔn)備度評分比較(分,

2.23組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較 見表4。

表4 3組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

3.1基于行動研究法的干預(yù)方案可提高患者出院準(zhǔn)備度 出院準(zhǔn)備度是對患者是否具備離開醫(yī)院、回歸社會,進一步康復(fù)和復(fù)健的能力的判斷,也是患者對自身是否做好出院準(zhǔn)備的一種感知[22]。本研究結(jié)果顯示,循環(huán)2組、循環(huán)1組TBI患者的出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分均顯著高于對照組患者(P<0.001),循環(huán)2組患者出院準(zhǔn)備度(除個人狀態(tài)、應(yīng)對能力維度外)各維度得分及總分均顯著高于循環(huán)1組(P<0.001),說明行動研究法可有效提高TBI患者的出院準(zhǔn)備度水平。這與石麗等[23]研究結(jié)果類似。究其原因為TBI患者存在致殘率高、病程長、恢復(fù)慢等特點,出院后仍需進一步康復(fù),患者不僅要掌握疾病相關(guān)知識與自我管理技能,還要應(yīng)對出院后所面臨的各種挑戰(zhàn)。本研究經(jīng)過2輪行動研究逐漸完善了出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,多角度協(xié)助TBI患者應(yīng)對院外挑戰(zhàn),如疾病突發(fā)狀況緊急應(yīng)對、重返工作準(zhǔn)備、日常自我護理、科學(xué)康復(fù)鍛煉等,為患者做好出院準(zhǔn)備奠定了堅實基礎(chǔ)。同時,在干預(yù)過程中采用多元化健康宣教方式進行知識傳播,不僅滿足了不同文化程度患者的學(xué)習(xí)需求,還調(diào)動了患者參與健康教育的積極性;宣教與反饋互為補充,在鞏固所學(xué)知識的同時,也糾正了患者錯誤認(rèn)知,有助于增強TBI患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度。此外,本研究將主要照顧者納入患者疾病管理中,可充分發(fā)揮其在患者疾病恢復(fù)中的照護作用,從而有助于增強患者出院準(zhǔn)備信心,提升出院準(zhǔn)備度水平。

3.2基于行動研究法的干預(yù)方案可提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量 出院指導(dǎo)質(zhì)量包括出院指導(dǎo)宣教內(nèi)容維度和出院指導(dǎo)技巧維度,出院指導(dǎo)宣教內(nèi)容直接影響患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度,出院指導(dǎo)技巧則影響患者對疾病相關(guān)知識的理解和感知程度[24]。本研究結(jié)果顯示,循環(huán)2組患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、出院前實際獲得內(nèi)容維度、出院指導(dǎo)技巧及效果維度評分均高于循環(huán)1組與對照組(P<0.001),提示行動研究法可有效提高TBI患者出院指導(dǎo)質(zhì)量水平。研究[25]顯示,出院指導(dǎo)質(zhì)量較低可能與科室健康宣教不到位或患者知識轉(zhuǎn)化能力不足有關(guān)。本研究經(jīng)過2輪行動研究,研究小組成員逐步完善了出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,大幅度拓展了患者對疾病相關(guān)知識的接收范圍,促進了患者疾病認(rèn)知能力的提升,使得患者對護士出院指導(dǎo)評價較高。其次,“碼上學(xué)習(xí)、微信公眾號”等線上教學(xué)方式,不僅避免了口頭宣教的隨意性及不同護士在出院指導(dǎo)中存在質(zhì)量魚龍混雜等弊端,還拓寬了患者知識接受的渠道,在確?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)出院指導(dǎo)的同時,還增強了患者對相關(guān)知識的理解度,從而使出院指導(dǎo)效果更好。此外,反饋教學(xué)一方面有助于責(zé)任護士了解患者對宣教內(nèi)容的掌握情況,并對患者理解偏差或尚未理解的內(nèi)容及時給予糾正與強化,有助于加深患者對疾病的認(rèn)知;另一方面,反饋教學(xué)促進了患者對宣教內(nèi)容的內(nèi)在轉(zhuǎn)化,有助于增強其自我照護技能,進而影響患者對出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價。

綜上所述,行動研究法可提高TBI患者出院準(zhǔn)備度水平和出院指導(dǎo)質(zhì)量,通過不斷循環(huán)的動態(tài)實踐過程,使干預(yù)方案更貼合臨床實際,更具實用性。本研究僅在1所三甲醫(yī)院進行干預(yù),且研究對象樣本量較少,評價指標(biāo)僅局限于出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量,未進行遠(yuǎn)期評價,后續(xù)還有待于進一步開展多中心、大樣本研究,探究干預(yù)方案的遠(yuǎn)期效果。