肘后弧形切口與肘前橫切口手術(shù)復位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效分析

武玥興,何其濂

西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院骨科,陜西西安 710100

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部骨折部位,占小兒四肢骨折類型的3%～30%[1]。肱骨髁上骨折斷端易造成神經(jīng)及血管損傷,引起組織壞死,手法復位固定是無創(chuàng)傷治療肱骨髁上骨折較為常見的方法[2-3]。但手法復位治療受骨折及骨移位程度等多方面影響,用于治療肱骨髁上骨折存在一定局限性。因此對手法復位失敗、開放性骨折及骨不連的肱骨髁上骨折需采用手術(shù)內(nèi)固定復位[4]。但對于內(nèi)固定復位手術(shù)入路臨床暫無統(tǒng)一,且目前存在較大爭議。本研究通過比較肘后弧形切口和肘前橫切口對兒童肱骨髁上骨折進行手術(shù)復位內(nèi)固定治療的效果,以期為臨床提供治療依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年12月至2020年12月本院收治的73例肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。根據(jù)不同手術(shù)入路方法分為肘后弧形切口組(33例)和肘前橫切口組(40例)。肘后弧形切口組男25例,女8例;年齡4～11歲,平均(7.48±1.51)歲;體質(zhì)量14～39 kg,平均(26.64±7.47)kg;受傷至手術(shù)病程0.5～3.6 d,平均(2.17±0.63)d;骨折部位:右19例,左14例;骨折分型:伸直型26例,屈直型7例,其中,中間型4例,橈偏型10例,尺偏型19例;骨移位程度:Ⅱ型10例,Ⅲ型23例。肘前橫切口組男29例,女11例;年齡4～12歲,平均(7.54±1.63)歲;體質(zhì)量13～41 kg,平均(27.87±8.12)kg;受傷至手術(shù)病程0.5～3.8 d,平均(2.29±0.68)d;骨折部位:右23例,左17例;骨折分型:伸直型28例,屈直型12例,其中,中間型6例,橈偏型11例,尺偏型23例;骨移位程度:Ⅱ型13例,Ⅲ型27例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)影像學檢查診斷為肱骨髁上骨折;(2)年齡≤14歲;(3)閉合性移位骨折,骨移位程度為GartlandⅡ～Ⅲ型。Gartland分型標準[5]如下,Ⅰ型為無移位或輕微移位,Ⅱ型為遠折端后傾同時橫向移位,Ⅲ型為斷端完全異位,骨皮質(zhì)無接觸。(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[6]Ⅱ級以上。排除標準:(1)陳舊性骨折;(2)病理性骨折;(3)急診患兒;(4)先天上肢骨骼畸形;(5)伴有嚴重貧血及凝血功能障礙,皮膚、軟組織或骨感染等手術(shù)禁忌證。

1.2方法 兩組均于手術(shù)治療前石膏托外,采用X線片攝影術(shù)外攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片,待患側(cè)軟組織穩(wěn)定及局部腫脹減輕后進行手術(shù)治療,手術(shù)前6～8 h遵醫(yī)囑禁飲、禁食。肘后弧形切口組:患兒取仰臥位,入室后進行生命體征監(jiān)測,進行常規(guī)全身麻醉,靜脈給予丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,20 mL:0.2 g,國藥準字 H20123138)1.5 mg/kg+咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,2 mL:10 mg,國藥準字 H10980025)0.1 mg/kg+維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司,4 mg,國藥準字 H20067267)0.1 mg/kg。麻醉成功后將患肢置于患兒胸前,驅(qū)血采用氣囊止血帶,肘關(guān)節(jié)后側(cè)做弧形入路標記,皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。以尺骨鷹嘴為中心銳性分離,逐層切開皮膚及皮下組織,向下翻轉(zhuǎn)腱膜瓣以分離肌肉間隙和骨膜,充分暴露骨折斷端。清除機化凝血塊及嵌入軟組織,直視下采用復位鉗牽引、撬撥對斷端進行復位,斷端對位平整,根據(jù)患兒骨折情況采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏針分別從肱骨外髁及內(nèi)髁由遠端向近端穿入,透視下確定克氏針固定、未出現(xiàn)移位、具有良好的活動范圍后松止血帶,創(chuàng)面止血,采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,確認止血徹底后逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)面?？耸厢樶樜仓糜谄つw外1～2 cm彎折90°剪短固定后石膏外固定患肢,肘關(guān)節(jié)約90°輕度屈曲位。肘前橫切口組:患兒取仰臥位,入室后常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征,患肢外展微屈,在上臂近端放置氣囊止血帶,進行常規(guī)全身麻醉,于肘關(guān)節(jié)前2～3 cm做橫線標記,皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。橫行逐層切開皮膚及皮下組織,注意勿損傷頭靜脈,從肱橈肌和肱二頭肌間隙進入,充分暴露骨折斷端。助手輔助采用復位鉗牽引、撬撥對斷端進行復位至骨折近端、骨折面平整,屈肘即可復位骨折。根據(jù)患兒骨折情況采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏針分別從肱骨外髁及內(nèi)髁由遠端向近端穿入固定骨折端,而后松開止血帶,觀察組織血運情況,確認骨折穩(wěn)定后,逐層縫合,克氏針針尾預彎后剪斷,留置于皮服外,肘關(guān)節(jié)屈曲位進行石膏外固定,前臂置于旋后位。術(shù)中注意避免尺神經(jīng)損傷,因內(nèi)側(cè)髁置針相對困難,特別是肘部腫脹明顯時更容易傷及尺神經(jīng),內(nèi)側(cè)髁進針點應在內(nèi)髁的偏內(nèi)、偏前部位,避免在尺神經(jīng)溝進針。復位時應盡量清除骨折端嵌插的骨膜及肌肉組織,以免影響骨折愈合。克氏針長度應以剛好穿過近端骨折端的皮質(zhì)為宜,針頭過長易損傷對側(cè)神經(jīng)或刺破皮膚進而影響肘關(guān)節(jié)鍛煉,過短易引起骨折端不穩(wěn)定,影響骨折的愈合?？p合時應盡量保護骨膜,以利于骨折端的穩(wěn)定,同時保持骨折端的血運以促進骨膜成骨。

典型病例資料:患兒7歲,男,因交通意外出現(xiàn)肱骨髁上骨折,骨折類型為伸直型兼橈偏型并肱骨內(nèi)上髁Ⅱ型骨移位,即遠折端向后、向外移位,并內(nèi)上髁骨塊移至尺肱關(guān)節(jié)水平橈。見圖1。

圖1 肱骨髁上骨折圖

1.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后住院恢復,觀察患肢指端血液運行情況,給予常規(guī)消腫、抗感染等對癥治療,術(shù)后患肢腫脹消退即可出院。出院后在康復醫(yī)師的指導和輔助下進行患肢指、腕、肩、肘關(guān)節(jié)功能逐步恢復訓練,最大限度地恢復患肢功能,防止肌腱粘連。分別于出院后第2、4、6、8、12周進行定期影像學復查,第2～4周后改用三角圍巾吊帶固定,第8～12周見骨折端有大量骨痂生長、愈合滿意,拔除克氏針。

1.4觀察指標 記錄兩組骨折術(shù)中斷口顯露時間、手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間。肘關(guān)節(jié)功能評定:手術(shù)前及手術(shù)后6周采用改良肘關(guān)節(jié)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)功能評分[7]對肘關(guān)節(jié)癥狀、功能、伸屈范圍等進行評定,滿分為100分,總分越高表明患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復越好。采用Flynn評分[8]對臨床恢復優(yōu)良率進行評定,優(yōu)為肘關(guān)節(jié)屈伸受限<5°,肘內(nèi)翻<5°;良為屈伸受限 5°～<10°,肘內(nèi)翻5°～<10°;可為屈伸受限10°～15°,肘內(nèi)翻10°～15°;差為屈伸受限>15°,肘內(nèi)翻>15°;臨床恢復優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄兩組手術(shù)治療后至復健期的肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限、傷口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況與隨訪3個月后遺畸形發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組斷口顯露時間、手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間比較 兩組骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肘前橫切口組斷口顯露時間、手術(shù)時間均短于肘后弧形切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組斷口顯露時間、手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間比較

2.2兩組改良肘關(guān)節(jié)HSS功能評分比較 兩組手術(shù)后6周改良肘關(guān)節(jié)HSS功能評分均高于手術(shù)前,且肘前橫切口組高于肘后弧形切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組改良肘關(guān)節(jié)HSS功能評分比較分)

2.3兩組臨床恢復優(yōu)良率比較 肘前橫切口組臨床恢復優(yōu)良率(90.0%)高于肘后弧形切口組的69.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床恢復優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4兩組并發(fā)癥及后遺畸形發(fā)生情況比較 隨訪3個月后,肘后弧形切口組出現(xiàn)2例肘內(nèi)翻畸形,肘前橫切口組出現(xiàn)1例肘內(nèi)翻畸形。兩組后遺畸形發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肘前橫切口組并發(fā)癥發(fā)生率(5.0%)低于肘后弧形切口組的21.2%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部損傷,是指位于肱骨內(nèi)、外髁上2 cm左右的骨折,常見于12歲以下兒童,在5～8歲兒童中的發(fā)生率最高[9-10]。肱骨髁上骨折并發(fā)癥較多,骨折斷端易造成原發(fā)或繼發(fā)性血管及神經(jīng)損傷,進而引起前臂肌肉缺血痙攣,治療不當易造成肌肉攣縮或肘內(nèi)翻畸形[11-12]。臨床治療GartlandⅡ～Ⅲ型骨折首選閉合復位或經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療,但閉合治療易受醫(yī)師主觀判斷的影響,進而導致療效不一[13]。對于Gartland Ⅲ型骨折,其斷端皮質(zhì)間無接觸,閉合治療難以對軟組織進行良好復位,易引起較多并發(fā)癥,嚴重時會造成患兒患肢嚴重功能障礙,因此需進行切開復位治療,但目前關(guān)于切開復位克氏針內(nèi)固定手術(shù)入路尚未統(tǒng)一[14]。良好固定和復位是保證療效的關(guān)鍵,因此選擇理想手術(shù)入路對減少手術(shù)中軟組織損傷和改善患兒預后十分重要。

本研究結(jié)果顯示,兩組骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肘前橫切口組斷口顯露時間、手術(shù)時間均短于肘后弧形切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明肘前橫切口入路治療兒童肱骨髁上骨折可縮短斷口暴露時間及手術(shù)時間,原因可能是肘前橫切口入路顯露更快捷,無需同肘后弧形切口入路切開肱三頭肌肌腱膜并縫合,從而減少手術(shù)操作,縮短斷口顯露時間及手術(shù)時間[15]。兩組手術(shù)后6周HSS功能評分均高于手術(shù)前,且肘前橫切口組高于肘后弧形切口組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明肘前橫切口能有效提高手術(shù)效果,改善患肢肘關(guān)節(jié)功能。原因可能是克氏針交叉內(nèi)固定內(nèi)外骨皮質(zhì),操作簡單且牢固,可進行適量早期康復訓練,減少局部血腫滯留,因此手術(shù)后6周肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)于治療前[16-17]。同時肘前橫切口可充分暴露斷端四周,直視下進行固定,有效提高肘關(guān)節(jié)恢復效果[18]。肘前橫切口組臨床恢復優(yōu)良率(90.0%)高于肘后弧形切口組的69.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示肘前橫切口入路具有較好的臨床療效,與既往研究結(jié)果相符[19]。這與肘前橫切口入路治療兒童肱骨髁上骨折通過肱橈肌和肱二頭肌間隙進入、未對周圍軟組織造成損傷、未破壞肌腱、降低了局部血腫激發(fā)肘關(guān)節(jié)粘連、減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷、斷端暴露視野充分等因素相關(guān)[20]。隨訪3個月,肘后弧形切口組出現(xiàn)2例肘內(nèi)翻畸形。肘前橫切口組出現(xiàn)1例肘內(nèi)翻畸形,兩組后遺畸形發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肘前橫切口組并發(fā)癥發(fā)生率(5.0%)低于肘后弧形切口組的21.2%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示肘前橫切口入路不良反應少,可能與肘前橫切口入路能避免骨折端骨膜剝離、減少術(shù)中神經(jīng)與血管損傷、縮短斷口顯露時間及手術(shù)時間、降低創(chuàng)面感染與肘關(guān)節(jié)功能受限等因素相關(guān)。

綜上所述,肘前橫切口可有效縮短斷口顯露時間及手術(shù)時間,降低感染、肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生概率,使肘關(guān)節(jié)功能恢復良好,具有較好的臨床效果,是手術(shù)復位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的較好選擇。