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    有待科學(xué)化的問(wèn)題:我是抑郁癥嗎?

    2023-09-13 10:52:09施晶晶
    南風(fēng)窗 2023年17期
    關(guān)鍵詞:馬寧就診者王強(qiáng)

    施晶晶

    馬寧常常接到熟人的咨詢(xún):我有個(gè)朋友可能抑郁了,到你們醫(yī)院看哪個(gè)專(zhuān)家好?

    她的回復(fù)常常是:看誰(shuí)都行,它像感冒、高血壓一樣,是很常見(jiàn)的疾病了,精神科醫(yī)生都能看。

    “這個(gè)群體其實(shí)不少,(平均每)100個(gè)人里面就有6~7人患有抑郁癥,3~4人終身患病?!瘪R寧告訴南風(fēng)窗。

    北京大學(xué)第六醫(yī)院是國(guó)內(nèi)頂級(jí)的三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院,馬寧是該院公共衛(wèi)生事業(yè)部主任,在精神疾病診療領(lǐng)域有20多年的工作經(jīng)驗(yàn),她也是《抑郁癥基層診療指南(2021)》的執(zhí)筆作者之一。

    像馬寧這樣的精神科醫(yī)生,職責(zé)就是識(shí)別、診斷、治療精神疾病患者,也包括抑郁癥病患。

    盡管越來(lái)越多人能以平常心看待抑郁癥,但馬寧認(rèn)為,公眾的認(rèn)識(shí)仍然不夠,“現(xiàn)在嚷嚷得很厲害,但很多人還是會(huì)覺(jué)得抑郁癥跟我一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有”。

    李凌江是中南湘雅二醫(yī)院精神病學(xué)科一級(jí)主任醫(yī)師,也是《抑郁癥基層診療指南(2021)》的審校專(zhuān)家之一。他也注意到,很多人在理解抑郁癥上會(huì)“犯糊涂”。

    他指出,抑郁先是一種情緒,每個(gè)人都會(huì)有,但從抑郁情緒到抑郁癥狀,再到“病理性”的抑郁癥,中間有一段不小的距離,最終有賴(lài)于專(zhuān)業(yè)醫(yī)療診斷。但現(xiàn)實(shí)中,很多人并不清楚三者的界限和關(guān)系。

    王強(qiáng)是四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師、臨床一級(jí)專(zhuān)家,華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心副主任。他想厘清“精神疾病”和“心理疾病”之間的曖昧關(guān)系:“心理疾病,它就是精神疾病?!?/p>

    王強(qiáng)認(rèn)為,大家傳統(tǒng)上之所以稱(chēng)呼心理疾病,一邊是病恥感作祟,另一邊是“沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種情緒、是腦功能的體現(xiàn),誤以為它是心臟的作用,所以叫心理疾病,這就是歷史的一個(gè)誤會(huì)”。然而,研究抑郁癥等精神疾病,離不開(kāi)腦科學(xué)。

    事實(shí)上,抑郁癥遠(yuǎn)比我們想象的更復(fù)雜,我們遠(yuǎn)沒(méi)有自己想象的那樣了解它。

    那么,在越來(lái)越需要學(xué)習(xí)怎么看病的今天,我們?cè)趺床拍苤溃约菏遣皇堑昧艘钟舭Y?

    自評(píng)量表多大用,結(jié)果怎么不一樣

    很多時(shí)候,潛在的抑郁癥患者最初是通過(guò)自評(píng)量表來(lái)評(píng)估自己的狀態(tài)的。

    坐診時(shí),馬寧就遇到過(guò)這樣的就診者,說(shuō)自己在網(wǎng)上做了自我評(píng)估,現(xiàn)在是重度抑郁加中度焦慮,向她做類(lèi)似反饋的人還不少。

    互聯(lián)網(wǎng)上有大量和抑郁相關(guān)的自評(píng)量表,這些量表通常設(shè)置10~20個(gè)問(wèn)題,詢(xún)問(wèn)填表人相應(yīng)的身心感受及其程度、頻率,再以分?jǐn)?shù)測(cè)算,給出抑郁程度的評(píng)估結(jié)果。

    有時(shí),人們會(huì)因?yàn)檫^(guò)于緊張和謹(jǐn)慎而填寫(xiě)多份不同的自評(píng)量表,卻發(fā)現(xiàn)得出了不同的抑郁狀態(tài)評(píng)估,甚至差異不小,由此引發(fā)困惑和混亂。

    “這是可能的?!蓖鯊?qiáng)告訴南風(fēng)窗,抑郁癥是非常復(fù)雜的疾病,包含的癥狀也很多,不同量表往往有著不同的評(píng)估目標(biāo),側(cè)重點(diǎn)也有評(píng)估抑郁癥狀、快感缺失、軀體癥狀、認(rèn)知功能、群體等等的不同,由此導(dǎo)致不同的評(píng)估結(jié)果。“一些量表之間的相關(guān)性比較強(qiáng),有的相關(guān)性就比較弱,必須要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)明和運(yùn)用。”

    事實(shí)上,即便在醫(yī)院門(mén)診,填表人的狀態(tài)、對(duì)量表的理解也影響著量表評(píng)估結(jié)果。

    “實(shí)際工作當(dāng)中,有一些病人評(píng)完之后,說(shuō)他沒(méi)有理解問(wèn)題,對(duì)指導(dǎo)語(yǔ)的理解也有偏差。其實(shí)量表大部分是評(píng)估現(xiàn)狀,可有的病人會(huì)特別牢記自己癥狀最重的那段時(shí)間,而不是接受測(cè)評(píng)的當(dāng)下?!瘪R寧說(shuō)。

    當(dāng)人處于疲勞狀態(tài),或就診途中發(fā)生了不愉快,又或他們對(duì)量表的信任度、測(cè)查動(dòng)機(jī)不同,都會(huì)影響量表評(píng)估的結(jié)果。

    此外,當(dāng)人處于疲勞狀態(tài),或就診途中發(fā)生了不愉快,又或他們對(duì)量表的信任度、測(cè)查動(dòng)機(jī)不同,都會(huì)影響量表評(píng)估的結(jié)果。

    那么量表究竟有多大作用,我們能否信任它?

    “理論上,學(xué)科內(nèi)認(rèn)可度比較高、編制規(guī)范的量表,只要正確理解、也真實(shí)作答,它不會(huì)出現(xiàn)‘這個(gè)說(shuō)你抑郁,那個(gè)說(shuō)你沒(méi)抑郁那么大的差異?!瘪R寧說(shuō)。

    《抑郁癥基層診療指南(2021)》提到的抑郁癥自評(píng)量表有兩個(gè),一個(gè)是患者健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)量表,簡(jiǎn)稱(chēng)PHQ-9,另一個(gè)是Zung式抑郁自評(píng)量表,簡(jiǎn)稱(chēng)SDS。

    PHQ-9詢(xún)問(wèn)過(guò)去兩周內(nèi),填寫(xiě)人在多高頻率上有量表列出的9個(gè)感受,比如:做事時(shí)提不起勁,覺(jué)得自己很失敗等;SDS則是從正反兩面提出了20個(gè)問(wèn)題,詢(xún)問(wèn)在過(guò)去的1周里,填寫(xiě)人的相應(yīng)狀態(tài):是否情緒沮喪、難以入睡、易怒、疲乏……

    但馬寧也提醒,所有量表都不是完美的,它無(wú)法涵蓋所有的抑郁癥狀,更何況人的心理本就復(fù)雜多樣。馬寧也會(huì)告訴就診者:量表是臨床診斷的一個(gè)輔助,它雖然提示咱們現(xiàn)在有抑郁癥狀,但不見(jiàn)得一定是抑郁癥。

    王強(qiáng)告訴南風(fēng)窗,自評(píng)量表最大的作用,一個(gè)是做初篩,尤其在做學(xué)生集體心理健康篩查時(shí),可以節(jié)省很多時(shí)間;另一個(gè)是大致劃分抑郁的嚴(yán)重程度。

    “量表絕對(duì)不是診斷,也不能代替診斷,同樣是抑郁癥狀,它可以見(jiàn)于很多種疾病,不是只見(jiàn)于抑郁癥?!瘪R寧反復(fù)強(qiáng)調(diào),“就像鼻塞不見(jiàn)得就一定是鼻炎,它們都不是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。”

    “每個(gè)人都有自己的主觀體驗(yàn),至于它是不是病理性的,用量表是沒(méi)有辦法判斷的。精神健康的人,抑郁癥狀也可以很重;抑郁癥的病人,有時(shí)抑郁程度也可以很輕。”李凌江也強(qiáng)調(diào),“量表判斷的是抑郁的程度,不是抑郁的性質(zhì)?!?/p>

    真正值得信賴(lài)的,還是專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診斷。

    醫(yī)生,我抑郁癥了嗎?

    臨床上,判斷眼前的就診者是不是得了抑郁癥,需滿(mǎn)足4個(gè)維度的診斷標(biāo)準(zhǔn),依照的是國(guó)際疾病與分類(lèi)第10版(ICD-10)。

    第一個(gè)維度是癥狀?!兑钟舭Y基層診療指南(2021)》表明:抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括3條核心癥狀和7條其他癥狀。核心癥狀涵蓋:1.心境低落,2.興趣和愉快感喪失,3.疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀包括:1.集中注意和注意力降低,2.自我評(píng)價(jià)和自信降低,3.自罪觀念和無(wú)價(jià)值感,4.認(rèn)為前途暗淡悲觀,5.自傷或自殺的觀念或行為,6.睡眠障礙,7.食欲下降。當(dāng)同時(shí)存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時(shí),才符合抑郁癥的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

    在此基礎(chǔ)上,“這種狀態(tài)要連續(xù)兩周以上,幾乎每天都有這么多問(wèn)題,它損害了患者的社會(huì)功能,比如不能工作、不能學(xué)習(xí)、不能跟人交往、甚至生活都不能打理了,這個(gè)時(shí)候才可能是病理性的抑郁”,李凌江解釋。

    但病理性的抑郁也同時(shí)指向多種不同類(lèi)型的疾病,醫(yī)生還需要排除其他可能的疾病類(lèi)型。“病理性的抑郁作為一個(gè)癥狀,可見(jiàn)于軀體疾病,中風(fēng)、得了艾滋病或腫瘤之后,也可能出現(xiàn)病理性的抑郁?!崩盍杞f(shuō),甲狀腺功能、血糖異常也可能出現(xiàn)抑郁癥狀。

    即便排除了軀體疾病,也要排除是不是其他精神疾病,如更嚴(yán)重的精神分裂癥、雙相情感障礙等,因?yàn)椴煌?lèi)型的疾病對(duì)應(yīng)著不同的治療方法。

    在精神科門(mén)診,馬寧見(jiàn)過(guò)太多背負(fù)著病恥感的就診者。他們往往認(rèn)為得了抑郁癥,是意志力不堅(jiān)強(qiáng)、性格軟弱的表現(xiàn)。

    由此,李凌江才強(qiáng)調(diào),不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為“心情不好就是抑郁癥”,二者之間隔著4道門(mén)檻—構(gòu)成抑郁癥的4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)清晰明了,看起來(lái)似乎不難,但臨床實(shí)踐應(yīng)用上,因?yàn)椴∪饲闆r復(fù)雜多樣,精神科醫(yī)生往往需要更細(xì)致地區(qū)分正常心理反應(yīng)和疾病的界線,也只有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生才能夠準(zhǔn)確判斷。

    “抑郁癥包括很多癥狀,至少是 2+2的組合,大家可能最后都被診斷為抑郁癥了,但你會(huì)發(fā)現(xiàn)彼此的癥狀有很多區(qū)別,幾百種組合都是有可能的?!瘪R寧說(shuō)。

    癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里提到睡眠障礙、食欲下降,實(shí)際上,有些抑郁癥病人不失眠,反而嗜睡;大部分抑郁癥病人會(huì)食欲下降,進(jìn)而體重減輕,但也有病人過(guò)度進(jìn)食,體重反而增加;也有病人坐立不安顯得激越而不是行動(dòng)遲緩。

    不僅如此,診斷很大程度上依賴(lài)于就診者或家屬的描述。遇上年齡小的孩子,他們不見(jiàn)得能像大人那樣準(zhǔn)確表達(dá)自己,有的總是會(huì)說(shuō)肚子疼,有的是突然有一天孩子說(shuō)不上學(xué)了;加上很多精神疾病是間歇發(fā)作,不總是長(zhǎng)期持續(xù)存在。馬寧告訴南風(fēng)窗,這也是為什么醫(yī)生往往還需要詢(xún)問(wèn)家屬,采集過(guò)往病史,“有些也不是說(shuō)一下子就可以明確診斷的”。

    王強(qiáng)也遇到一類(lèi)就診者,他們表面上看起來(lái)很陽(yáng)光,但其實(shí)有嚴(yán)重的抑郁癥狀,有時(shí)是問(wèn)不出來(lái)的。對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題,他們會(huì)否認(rèn),不愿意承認(rèn)內(nèi)心的痛苦或自卑?!八麄兏嗍浅鲇趯?duì)抑郁癥的恥感,這類(lèi)患者容易被漏掉,也容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果。這一方面需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生,也要讓患者知道,抑郁癥是可以治療的,沒(méi)必要掩飾,家屬也要認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)?!蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

    我們不必過(guò)于悲觀,大眾對(duì)抑郁癥正逐步脫敏。馬寧注意到,抑郁癥患者還是自己來(lái)就診的多,多少都有心理準(zhǔn)備,也會(huì)配合醫(yī)生真實(shí)地描述自己,接納度也比較好。但不同地區(qū)也存在接納程度上的差異。

    之所以說(shuō)我們需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的診斷,還有一個(gè)重要的原因。抑郁癥患者,有時(shí)不僅僅只有抑郁癥,也有合并其他精神科疾病的癥狀,比如焦慮障礙。醫(yī)生還要避免只關(guān)注抑郁癥狀,而忽略了患者可能是精神分裂癥或雙向情感障礙等其他精神科疾病。

    “它們是完全不同的病,治療方案和抑郁癥也有很大不同。這些情況,沒(méi)有相當(dāng)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生是很難做出正確診斷的?!蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

    每個(gè)人生來(lái)就是病人

    馬寧曾接診過(guò)一個(gè)小伙子,他20歲出頭,是個(gè)大學(xué)生。來(lái)找馬寧就診時(shí),他已經(jīng)病了好多年,學(xué)業(yè)大受影響。

    當(dāng)時(shí),馬寧給他的診斷是:抑郁癥,病情有點(diǎn)重了,得治療。小伙子一下就哭了。馬寧安慰他:是病的好處就是,咱能治—這也是她常說(shuō)的一句話(huà)。

    在精神科門(mén)診,馬寧見(jiàn)過(guò)太多背負(fù)著病恥感的就診者。他們往往認(rèn)為得了抑郁癥,是意志力不堅(jiān)強(qiáng)、性格軟弱的表現(xiàn),極少像看待高血壓之類(lèi)的生理疾病那樣、正確地看待抑郁癥。

    “抑郁癥的治療率和就診率比精神分裂癥低太多了,精神分裂癥大家還知道這得找專(zhuān)業(yè)大夫治,但抑郁癥不是,會(huì)有很多偏見(jiàn)覺(jué)得你軟弱、矯情,想著誰(shuí)還沒(méi)遇到點(diǎn)難事,克服過(guò)去病就好了?!?/p>

    但轉(zhuǎn)變觀念往往是治療的第一步。

    王強(qiáng)也有同感。他常說(shuō)的一句話(huà)是:其實(shí)每個(gè)人生下來(lái)都是病人。

    “我們都帶有一些不好的、突變的基因,有的一生都不會(huì)表達(dá)出來(lái),有的是在某個(gè)年齡段表現(xiàn)出來(lái),有的是在不良環(huán)境作用下才表現(xiàn)出來(lái)。(即便在生理上也)沒(méi)有一個(gè)人是完美的,你不是得這種病就是得那種病,得抑郁癥跟得其他病,本質(zhì)上沒(méi)有區(qū)別。”王強(qiáng)說(shuō)。

    好消息是,抑郁癥可以治療,也可以治愈。

    盡管抑郁癥易復(fù)發(fā),但李凌江認(rèn)為患者不必?fù)?dān)憂(yōu):“容易復(fù)發(fā)并不可怕,經(jīng)過(guò)治療它可以穩(wěn)定,如果你癥狀一控制就馬上停藥,它復(fù)發(fā)率確實(shí)比較高?!边@也是為什么病人不宜提前自行停藥。

    從對(duì)癥到對(duì)因,待解的腦科學(xué)

    當(dāng)前,精神科最主要還是靠癥狀進(jìn)行診療,盡管抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上有效,但癥狀和疾病并非一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,這注定了它的局限性:它很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn),是簡(jiǎn)單化的操作方式,也是沒(méi)有更好辦法之前的不得已而為之。

    我們至今沒(méi)有找到引發(fā)抑郁癥的具體病因,也沒(méi)有研究出像“量血壓發(fā)現(xiàn)高血壓患者”“查血糖發(fā)現(xiàn)糖尿病患者”一樣,專(zhuān)門(mén)針對(duì)抑郁癥的診斷方法。換句話(huà)說(shuō),只要不找到病因,不找到針對(duì)性的診斷方法,就會(huì)存在篩查的疏漏,也對(duì)精神科醫(yī)生提出了更高的要求。

    尋找抑郁癥的“潛在生物學(xué)標(biāo)記”。通俗理解,就是找到檢測(cè)抑郁癥的類(lèi)似“血壓計(jì)”或“CT”的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)辦法,但它究竟是否存在、在哪里,詳情還不得而知。

    這份要求可以用培養(yǎng)一名精神科醫(yī)生的時(shí)間來(lái)衡量,王強(qiáng)說(shuō)那意味著:“你首先要學(xué)個(gè)5-10年臨床醫(yī)學(xué),接著要做3年住院醫(yī),然后再做2年專(zhuān)培,才可以做出基本的辨別診斷?!?/p>

    從對(duì)癥到對(duì)因,是精神病學(xué)科前進(jìn)的方向。

    王強(qiáng)所在的華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心就致力于尋找抑郁癥的“潛在生物學(xué)標(biāo)記”。通俗理解,就是找到檢測(cè)抑郁癥的類(lèi)似“血壓計(jì)”或“CT”的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)辦法,但它究竟是否存在、在哪里,詳情還不得而知,所以稱(chēng)之為“潛在的”。

    人體是如此奇妙和神秘,遺傳基因的某個(gè)突變會(huì)不會(huì)導(dǎo)致患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加?大腦同樣是一個(gè)復(fù)雜精妙的系統(tǒng),如果某個(gè)環(huán)路異常,會(huì)不會(huì)誘發(fā)抑郁癥發(fā)作?在王強(qiáng)看來(lái),這些直接反映病因、病理機(jī)制的變化都是生物學(xué)標(biāo)記,如果我們有了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段,它肯定比醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)更客觀、更穩(wěn)定。

    沿著遺傳學(xué)、神經(jīng)影像、腸道微生物、神經(jīng)免疫的路徑,研究者做了探索,也發(fā)現(xiàn)了苗頭,但是重復(fù)起來(lái)很困難。“有的人發(fā)現(xiàn)了,有的人又沒(méi)有發(fā)現(xiàn),那5個(gè)人里有3個(gè)人發(fā)現(xiàn)了算不算呢?我們需要科學(xué)反復(fù)驗(yàn)證,不能說(shuō)你發(fā)現(xiàn)了,它就是真理?!蓖鯊?qiáng)說(shuō)。

    盡管目前的研究成果距離臨床應(yīng)用還有很遠(yuǎn)的距離,但從科學(xué)層面尋找這些標(biāo)記、完善診斷標(biāo)準(zhǔn)和手段,是一眾科研工作者奮斗的目標(biāo)。

    抑郁癥為什么會(huì)發(fā)生?系統(tǒng)生物學(xué)的認(rèn)知里,它源于“環(huán)境和遺傳的交互”,也可以簡(jiǎn)單理解為內(nèi)因和外因相互作用,這也是一個(gè)相對(duì)的共識(shí)。

    有時(shí)人們傾向于向外歸因,但對(duì)于雙胞胎的精神疾病研究,提供了最直接的遺傳學(xué)證據(jù)。王強(qiáng)告訴南風(fēng)窗,已有研究表明,當(dāng)雙胞胎之一患有精神疾病,另一人患精神疾病的概率遠(yuǎn)高于普通人,家族集聚充分說(shuō)明遺傳的作用。

    精神疾病也有生理表現(xiàn),神經(jīng)遞質(zhì)水平會(huì)隨疾病發(fā)作和穩(wěn)定而變化,與抑郁癥關(guān)聯(lián)最緊密的神經(jīng)遞質(zhì)就有多巴胺、血清素,但我們的認(rèn)識(shí)還非常有限。

    抑郁癥不是現(xiàn)代病,它始終存在于人類(lèi)的歷史。王強(qiáng)認(rèn)為,巫術(shù)和迷信就是我們認(rèn)識(shí)精神疾病的歷史,現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)對(duì)它的認(rèn)知,至今也就短短百年,海量信息隱身于未知之中。

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