問題提示列表在腫瘤醫(yī)患溝通中應用的范圍綜述

王奕，葛靜玲，王娟

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.中國醫(yī)科大學護理學院，遼寧 沈陽 110000；3.贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方為了治療患者疾病，滿足患者健康需求，在診治疾病過程中所進行的一種交流[1]。近年來，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛案不斷發(fā)生，數(shù)據(jù)表明在醫(yī)療糾紛的誘因中溝通告知不足占比近30%[2]，因此，各大醫(yī)療機構(gòu)常通過知識講座和溝通技巧培訓等方式促進醫(yī)患溝通，雖然這類方法取得了一定效果，但也存在著時間和資本耗費大、受益人群有限等弊端[3-4]。在醫(yī)療咨詢中，提出問題是患者與家屬獲得疾病相關(guān)信息的基本途徑，由于時間有限、情緒緊張、家屬阻攔和自身無助感[5]等原因，患者往往無法將真正的困惑傳達給醫(yī)護人員，因此，需要一種簡單易行的輔助工具搭建醫(yī)患之間有效溝通的橋梁。問題提示列表（question prompt list，QPL） 是由一系列循證問題組成的結(jié)構(gòu)化紙質(zhì)清單[6]，具有導向性、計劃性、調(diào)控性和反饋性等特點[7]，鼓勵患者積極搜集信息并參與醫(yī)患溝通，從而促進醫(yī)患共同決策。QPL 最早由澳大利亞學者Butow 等[8]于1994 年提出，之后，多國學者[9-11]將其應用于與腫瘤患者的溝通，幫助患者及家屬獲取更多疾病相關(guān)信息，促使患者更慎重地參與醫(yī)患共同決策。QPL 現(xiàn)階段在歐美國家應用較為廣泛，而我國相關(guān)研究較少，使用范圍較局限。本研究對問題提示列表應用于腫瘤醫(yī)患溝通進行范圍綜述，分析其對我國腫瘤護理的實踐意義，以期為我國問題提示列表的研制與應用提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Google Scholar、CINAHL、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為“question prompt list、QPL、question prompt sheet、question prompt tool、question prompt instrument、patient question aid、patient decision aid” AND “neoplasms、tumo*、cancer*、malignanc*、oncology”，中文檢索詞為“問題提示列表、問題提示清單”AND“癌癥、腫瘤”，檢索過程中主題詞和自由詞相結(jié)合，并人工檢索納入文獻中的參考文獻作為補充，檢索時限為建庫至2023 年5 月。以PubMed 為例，檢索策略如圖1 所示。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1） 研究對象為腫瘤患者；（2）說明問題提示列表的來源或研制方法，并將其作為干預工具；（3）隨機對照研究或類實驗性研究；（4） 結(jié)局指標為問題提示列表的可行性、有效性評價；（5）中文或英文文獻。排除標準：（1）存在其他的干預措施；（2）無法獲取全文文獻。

1.3 文獻篩選 運用Notexpress 軟件進行文獻管理，由2 名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓的研究者進行文獻篩選，分別單獨閱讀文獻題目和摘要，排除重復及與主題明顯不相關(guān)的文獻，通過閱讀全文進行復篩，最后交叉核對匯總，當意見出現(xiàn)分歧時雙方協(xié)商一致，必要時尋求第三方意見。

1.4 資料的提取和分析 原始數(shù)據(jù)的提取由2 名研究者按照統(tǒng)一的表格獨立進行，交叉核對最終提取結(jié)果，提取信息包括（1）一般資料：作者、發(fā)表年份及國家；（2）研究特征：研究類型、樣本量、研究對象、QPL 的研制方法、結(jié)局指標。由于納入文獻在結(jié)局指標、測量方式和統(tǒng)計分析方法方面存在異質(zhì)性，無法對文獻進行定量Meta 分析，因此，本研究借鑒荷蘭學者Tulder 等[12]提出的最佳證據(jù)合成方法進行結(jié)果的分類歸納和描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫共獲得1 678 篇文獻，排除重復文獻887 篇，閱讀題目及摘要排除與主題不相關(guān)文獻701 篇, 閱讀全文后排除文獻69 篇（其中無法獲取全文3 篇、未將QPL 作為干預工具8篇、非腫瘤患者中實施23 篇，存在其他干預措施14篇，未說明QPL 來源6 篇，自行研制但未詳細說明方法8 篇，隨訪研究7 篇），最終納入21 篇文獻。

2.2 納入文獻的基本特征 所納入研究的發(fā)表年份為2012-2023 年，研究類型以隨機對照研究為主（n=13），研究對象涉及食管癌、胃腸道癌、乳腺癌、腦瘤等癌癥患者和姑息治療患者，樣本量20～324 例，納入文獻的基本特征見表1。

2.3 QPL 的研制方法 現(xiàn)階段，QPL 應用于腫瘤醫(yī)患溝通的研制方法暫無標準流程，一般包括3 個步驟，即了解目標人群的信息需求，研制初稿； 評估QPL 的可行性；評價QPL 的應用效果。QPL 的研制方法，8 項研究采用專家小組法[13，16-18，22，26-27，31]、6 項為個人訪談[14，19-21，29-30]、2 項翻譯修改其他QPL[9，15]，3 項為焦點小組[11，24，28]，其余2 項為德爾菲法[23，25]。列表中的問題通常是需要醫(yī)護人員解答的疑問式語句，如“我的疾病有哪些治療方法？ ”“我的疾病預后如何？”，包括疾病的診斷、治療方案、預后、治療成本以及支持性需求等方面的信息[32]。研究對象主要為晚期腫瘤患者及姑息治療患者，癌癥類型有食管癌[9，20]、胃腸道癌[14]、乳腺癌[13，22，30]、腦瘤[29]等。以Brédart 等[24]為耐藥癌癥患者研制的QPL 為例，共涵蓋4 個步驟：（1） 對20 名腫瘤醫(yī)生或支持性護理專家進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解醫(yī)患溝通的問題、障礙和應對策略；（2）通過調(diào)查問卷和質(zhì)性訪談的方式，收集120例耐藥癌癥患者在疾病治療過程中經(jīng)歷的溝通困難、信息需求和支持性照護需求，形成初始列表條目；（3）由4 例耐藥癌癥患者和4 名護理專家組成焦點小組，對初始列表進行修改； （4）進行2 輪德爾菲專家咨詢，確定最終QPL 的內(nèi)容和使用方法。

作者/年份Tsai等[13]2022國家中國臺灣研究類型隨機對照研究樣本量240研究對象乳腺癌患者QPL 的研制方法專家小組Matsuoka 等[14]2022 Bouleuc 等[15]2021 Zetzl 等[16] 2020 Rodenbach 等[17]2017 Tattersall 等[18]2017 Eggly 等[19]2017 McLawhorn 等[11]2016 Walczak 等[20]2015日本隨機對照研究210胃腸道癌癥患者個人訪談法國隨機對照研究142門診姑息治療患者翻譯、修改其他QPL德國美國隨機對照研究隨機對照研究279 170放療患者晚期腫瘤患者專家小組專家小組結(jié)局指標決策自我效能、醫(yī)患互動、焦慮、決策沖突與決策后悔、健康狀況衰老相關(guān)問題的提問數(shù)量、治療的毒性、醫(yī)療資源利用率、生活質(zhì)量、機體功能提問數(shù)量、預后問題的提出、焦慮、抑郁、滿意度使用意愿、醫(yī)患互動程度提問數(shù)量、特定主題的提出澳大利亞美國美國隨機對照研究隨機對照研究隨機對照研究88 114 294臨床試驗患者不同種族腫瘤患者晚期腫瘤患者專家小組個人訪談焦點小組、個人訪談知情同意質(zhì)量問卷得分、焦慮、滿意度提問數(shù)量、咨詢時長、信任感放棄治療和轉(zhuǎn)診到臨終關(guān)懷的占比美國隨機對照研究30食管癌患者個人訪談Shirai 等[21]2012 Smets 等[9]2012日本荷蘭隨機對照研究隨機對照研究63 28晚期腫瘤患者食管癌患者個人訪談翻譯、修改其他QPL Buizza 等[22]2020意大利隨機對照研究324乳腺癌患者專家小組Arthur等[23]2023美國隨機對照研究130晚期癌癥患者德爾菲法Brédart 等[24]2022 Ekberg 等[25]2020 Berger 等[26]2019法國澳大利亞美國類實驗研究類實驗研究類實驗研究80 29 90耐藥癌癥患者兒科姑息治療患者門診癌癥患者焦點小組、德爾菲法德爾菲法專家小組Yeh 等[27]2014 Brown 等[28]2012 Langbecker 等[29]2012 Jayasekera 等[30]2020 Dimoska等[31]2012美國美國澳大利亞類實驗研究類實驗研究類實驗研究30 20 40姑息治療患者臨床實驗癌癥患者腦瘤患者專家小組焦點小組個人訪談提問數(shù)量、預后問題的提出、咨詢時長、滿意度使用意愿、提問數(shù)量提問數(shù)量、特定問題的提出、咨詢時長、滿意度醫(yī)患關(guān)系評分，心理焦慮程度，問題數(shù)量及主題患者的希望感、焦慮程度，咨詢時長，問題數(shù)量使用意愿、治療信念、滿意度——決策準備度、確定關(guān)注領(lǐng)域、隨訪、焦慮、滿意度、信任感提供完整醫(yī)療信息、焦慮、滿意度咨詢時長、有意義主題的提出、信息回憶能力——美國類實驗研究201乳腺癌患者個人訪談澳大利亞類實驗研究139姑息治療患者專家小組QPL可行性和可接受性，知識水平，患者決策沖突使用意愿、敏感話題的討論

2.4 QPL 在腫瘤醫(yī)患溝通中的應用效果評價 評價應用效果的結(jié)局指標涵蓋患者參與度、溝通效果、信息回憶能力以及患者心理情緒等。有7 項研究調(diào)查了患者就診滿意度[9，15，18-20，24，26-27]，其中，Bouleuc 等[15]采用癌癥住院病人滿意度量表 （European Organization for Research and Treatment of Cancer in-patient satisfaction questionnaire） 調(diào)查發(fā)現(xiàn)咨詢前使用了QPL 的患者就診滿意度更高，而另2 項研究[18，21]顯示，干預組和對照組患者在滿意度上無明顯差異。9項研究評價了患者提問數(shù)量[9，14-15，17，19-23]，7 項研究評估了患者特定主題提出的情況[9，15，17，20，22，28，31]，多項研究表明QPL 組患者向醫(yī)生提出的問題數(shù)量多于對照組[9，15，17，19]，而Shirai 等[21]卻認為患者在咨詢過程中需要回憶QPL 的問題，破壞了原定的咨詢計劃，提出問題的數(shù)量并無明顯增多，提示使用QPL 前，醫(yī)護人員應充分做好解釋工作，并給予患者足夠的時間了解列表內(nèi)容，以發(fā)揮QPL 的引導作用。關(guān)于特定主題的提出，Bouleuc 等[15]發(fā)現(xiàn)QPL 可引導晚期癌癥患者及家屬對姑息治療和臨終關(guān)懷等問題進行思考，Rodenbach 等[17]的研究表明QPL 組患者更擅于提出疾病預后問題。4 項研究評價了使用QPL 對咨詢時長的影響[9，19-20，23]，其中1 項研究[20]發(fā)現(xiàn)QPL 組咨詢時長更短，另3 項研究[9，19，23]報告QPL 對咨詢時長無影響。7 項研究[13，15，18，22-23，26-27]評估了患者的心理情緒變化，其中，Bouleuc 等[15]采用醫(yī)院焦慮及抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）調(diào)查發(fā)現(xiàn)QPL 組患者咨詢前后焦慮水平無明顯變化，而Yeh 等[27]則提出QPL 降低了患者對疾病的不確定感，緩解了其焦慮水平。1 項研究[28]表明QPL 加強了患者咨詢后回憶信息的能力，1 項研究[30]報告QPL 增加了患者治療相關(guān)知識水平。收集評價指標的時間為咨詢前、咨詢中或咨詢后，咨詢前觀察患者或家屬對列表的反應和接受程度，咨詢期間記錄患者與醫(yī)生的互動和反饋情況，咨詢后了解患者或家屬的使用感受及意見。

3 討論

3.1 QPL 的研制與應用尚未形成標準化流程，且應用效果不一 QPL 是為鼓勵患者積極參與醫(yī)患溝通和共同決策而制定，其使用主體是患者，因此，QPL應遵循循證理念，在深入了解患者信息需求的基礎(chǔ)上研制而成。目前，QPL 的研制方法多樣，主要包括專家小組、個人訪談、焦點小組、德爾菲函詢等，但也存在研制周期長、相對缺乏嚴謹性的缺點[33]。本研究納入的文獻中，因研制方法、應用對象、評價指標的不同，QPL 的應用效果評價也存在差異，其臨床指導意義有待進一步分析和探討。另外，納入的21 篇文獻中，僅有1 篇是中國學者發(fā)表，表明現(xiàn)階段QPL在我國應用較局限。由于文化差異，在引進國外問題提示列表時，應根據(jù)國內(nèi)文化背景進行文化調(diào)適后方可使用[34]，因此，研制出適合我國國情及不同腫瘤病人的QPL 應是未來研究者努力的方向。

3.2 國內(nèi)腫瘤護理應用QPL 的啟示和建議

3.2.1 國內(nèi)醫(yī)療資源相對短缺，醫(yī)患溝通欠佳，需借助QPL 工具輔助溝通 據(jù)國家癌癥中心計算，2022年中國將有482 萬癌癥新病例和321 萬癌癥死亡病例[35]，癌癥篩查與早診早治提高了腫瘤檢出率和生存率，但也給國內(nèi)相對短缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源提出了重大挑戰(zhàn)。在醫(yī)生出診壓力大、工作量超負荷的情況下，醫(yī)療咨詢時間有限，使患者對自身疾病理解不足，就醫(yī)滿意度下降，醫(yī)患關(guān)系激化。為緩和醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院對醫(yī)護人員進行了各種形式的溝通技巧培訓[36-38]，但此類培訓對醫(yī)患溝通的改善效果并不顯著。醫(yī)護人員仍然面臨時間緊迫的問題，無法滿足患者基本咨詢以外的信息和情感需求，以患者為中心的護理理念使QPL 這類患者主導的溝通工具更加可行，可以幫助腫瘤患者依據(jù)自身健康需求向醫(yī)護人員提問，促進醫(yī)患有效溝通[39]。

3.2.2 腫瘤患者的信息需求未滿足，QPL 為患者提供了準確的信息獲取途徑 近期趨勢表明，腫瘤患者越來越積極尋求健康信息，表現(xiàn)出參與醫(yī)療決策的需求[40]，而由于醫(yī)患雙方信息不對稱[41]、溝通時間有限以及家屬過濾信息等因素，我國晚期腫瘤患者的信息需求通常是未滿足的護理需求之一，信息交流障礙往往會使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及對醫(yī)護人員不滿的情緒。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡已成為人們獲取信息的重要渠道，網(wǎng)絡媒體憑借其獨特優(yōu)勢給信息交流帶來巨大沖擊，以問答網(wǎng)站為代表的網(wǎng)絡問診平臺逐漸興起[42]。但健康信息網(wǎng)站不具備通用性、正確歸因性、可讀性和全面性[43]等特點，且互聯(lián)網(wǎng)健康信息質(zhì)量缺乏規(guī)范和監(jiān)管，進一步加重了患者的信息焦慮和信息誤導。因此，具有專業(yè)性的QPL 能夠為腫瘤患者提供準確的信息獲取途徑，并增強其對醫(yī)護人員的信任。

3.2.3 家庭支持在腫瘤護理中起重要作用，QPL 可促進醫(yī)患有效溝通 家庭成員是腫瘤患者克服困難、恢復健康的精神支柱[44]，在治療和管理腫瘤等慢性疾病中發(fā)揮著重要作用。家庭對腫瘤患者的影響具有雙面性，一方面能夠減輕醫(yī)療決策負擔，給患者提供經(jīng)濟和情感支持，另一方面家屬過濾信息以及不披露診斷則可能導致患者對疾病認識、診斷和預后洞察力不足[45]，也阻礙了家屬探知患者的心理和精神需求。Harding 等[46]的研究顯示，癌癥信息隱瞞對患者家屬的工作、家庭債務、家庭關(guān)系將產(chǎn)生一系列負面影響。家庭支持在國內(nèi)腫瘤治療與護理中扮演著不可或缺的角色，家屬鼓勵患者與醫(yī)生交流可減輕患者對疾病的不確定感，增強治療疾病的信心。QPL 既能幫助腫瘤患者及家屬與醫(yī)生探討預后、姑息治療、臨終關(guān)懷等話題[47]，又能促進患者與家屬之間真誠公開的溝通，是一種簡單高效的溝通輔助工具。

3.3 本研究的局限性 首先，由于本研究限定為中英文文獻，可能存在檢索偏倚；其次，納入文獻大部分來自國外，社會文化、醫(yī)療資源的差異可能影響應用效果的評價；最后，QPL 研制方法的靈活多樣增加了研究間的異質(zhì)性，研究結(jié)果的比較應慎重對待。

4 總結(jié)

本文應用范圍綜述方法框架對QPL 應用于腫瘤醫(yī)患溝通的相關(guān)文獻進行分析，總結(jié)了QPL 的研制方法、應用對象和評價指標，并提出了QPL 在國內(nèi)腫瘤護理中改善醫(yī)患溝通的建議。本研究發(fā)現(xiàn)，QPL 的研制與應用尚未形成標準化流程，且QPL 應用于腫瘤醫(yī)患溝通的研究大部分來自于國外，國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段，建議我國學者未來應關(guān)注腫瘤醫(yī)患溝通領(lǐng)域QPL 的開發(fā)與應用，借鑒國外成熟經(jīng)驗，研制適合我國腫瘤患者的QPL，并探尋QPL 對患者疾病感知、決策輔助、治療依從性、自我護理能力、就醫(yī)體驗等方面的影響。另外，臨床運用QPL 時應將應用方式靈活多樣化，可嘗試將QPL 與其它溝通工具及多媒體手段、數(shù)字錄音技術(shù)等聯(lián)合使用，使其達到相輔相成的作用，鼓勵腫瘤患者積極參與醫(yī)療咨詢和決策，促進腫瘤醫(yī)患溝通。