不同程度近視散光患者TransPRK術(shù)后功能性光學(xué)區(qū)的臨床分析

譚海波,張 偉

0 引言

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy, TransPRK)具有微創(chuàng)、無瓣、無接觸、無負(fù)壓和角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[1-2],是目前主流的角膜屈光手術(shù)方式。但是仍然有些患者抱怨術(shù)后視覺不適,例如夜間視力下降、光暈和眩光等[2-3]。這些癥狀與功能性光學(xué)區(qū)(functional optical zone,FOZ)縮小有密切關(guān)系[4]。FOZ是角膜表面像差最小,且視覺質(zhì)量最好的區(qū)域[5]。既往研究觀察到屈光術(shù)后FOZ小于預(yù)設(shè)的光學(xué)區(qū)[6-7]。因此,有必要確定影響術(shù)后FOZ的因素,以確?；颊咝g(shù)后的視覺質(zhì)量和滿意度。研究發(fā)現(xiàn),行小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)和LASIK術(shù)后預(yù)矯正的散光度數(shù)越高,其FOZ相應(yīng)增大[8]。新近的研究也表明,術(shù)前散光較高的眼SMILE和飛秒制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileuses,FS-LASIK)術(shù)后FOZ明顯高于低散光眼[9]。因?yàn)檩^低的角膜曲率會(huì)導(dǎo)致近視回退的可能性更高[10]。目前關(guān)于不同程度近視散光和角膜前表面曲率對(duì)TransPRK術(shù)后FOZ的影響報(bào)道極少。本研究旨在應(yīng)用Amaris1050RS準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)WFGTransPRK模式觀察不同程度近視散光眼術(shù)后FOZ,并探討術(shù)前近視散光程度和角膜前表面曲率對(duì)術(shù)后FOZ大小的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。納入2020-06/2021-12在鹽城顧澤潮聚眼科醫(yī)院接受TransPRK治療的78例130眼近視及近視散光患者。根據(jù)柱鏡度不同分為:對(duì)照組,柱鏡度0D;中度散光組,柱鏡度-0.50～-2.00D;高度散光組,柱鏡度>-2.00～<-6.00D。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～40歲;(2)近視<-6.00D,散光<-6.00D,屈光度穩(wěn)定2a以上(每年度數(shù)增長(zhǎng)<-0.50D);(3)停用軟性隱形眼鏡1wk以上,硬性隱形眼鏡3wk以上,角膜塑形鏡3mo以上。排除標(biāo)準(zhǔn):圓錐角膜或疑似圓錐角膜,嚴(yán)重干眼或干燥綜合征,活動(dòng)性炎癥或眼睛感染。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)和最佳矯正視力(corrected distance visual acuity,CDVA)、眼壓、裂隙燈、干眼和眼底檢查;Pentacam前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量平坦角膜曲率(flat keratometry, K1)、陡峭角膜曲率(steep keratometry,K2)、平均角膜曲率 (average keratometry, Km)、角膜散光、非球面參數(shù)Q值、角膜波前像差和角膜中央厚度;睫狀肌麻痹驗(yàn)光和平均等效球鏡度(mean spherical correction, SE)。上述檢查由同一名熟練的技師完成。

1.2.2FOZ的測(cè)量應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量FOZ。以切向曲率差異圖顯示的切削輪廓為術(shù)后的FOZ,該區(qū)域被確定為間隔30°的6條子午線的平均測(cè)量直徑[5,11]。測(cè)量術(shù)前及術(shù)后6mo FOZ。

1.2.3手術(shù)方法及術(shù)后處理選擇Amaris1050RS準(zhǔn)分子激光機(jī)的WFGTransPRK模式進(jìn)行手術(shù),預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑為6.5mm,過渡區(qū)由軟件自動(dòng)計(jì)算。切削完成后4℃的BSS沖洗角膜基質(zhì)床,復(fù)位角膜瓣后,配戴繃帶鏡。角膜上皮愈合后取出繃帶鏡,術(shù)后予以左氧氟沙星滴眼液(4次/日)連用2wk、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日)1wk后改用氟米龍滴眼液(4次/日)連用3mo停藥,期間規(guī)律減量。所有手術(shù)由同一名熟練的醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前各組基本資料比較術(shù)前基本資料除柱鏡度和SE有顯著差異外(均P<0.01),其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者術(shù)前基線資料

2.2術(shù)后視力和屈光不正狀態(tài)術(shù)后6mo,三組平均UDVA均明顯改善,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.331,P=0.327)。三組平均CDVA與術(shù)前相比無明顯下降,且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.885,P=0.189)。三組平均球鏡度、柱鏡度和SE均較術(shù)前明顯降低,但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 術(shù)后6mo三組視力、屈光狀態(tài)和引入角膜像差變化量比較

2.3術(shù)后角膜像差變化術(shù)前角膜總高階像差(corneal higher-order aberrations,HOAs)、球差和彗差值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。術(shù)后6mo,角膜總HOAs、球差和彗差均比術(shù)前明顯增加。對(duì)照組6mm角膜總HOAs變化量平均均方根值(root mean square,RMS)為0.552±0.21μm,中度散光組為0.541±0.35μm,高度散光組為0.538±0.45μm,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后三組球差變化量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但術(shù)后6mo三組彗差變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.430,P=0.013),高度散光組彗差變化量比中度散光組、對(duì)照組明顯降低(t=-1.488、-2.322,均P<0.05),中度散光組彗差變化量較對(duì)照組降低(t=0.293,P<0.05),見表2。

2.4術(shù)后角膜前表面曲率變化術(shù)后6mo,各組K2、Km、Q值和角膜散光均比術(shù)前明顯降低,其中高度散光組變化量最明顯。術(shù)后中度和高度散光組角膜中央厚度明顯比對(duì)照組減少(t=-3.584,P=0.002;t=-7.31,P<0.001),但中度和高度散光組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.277,P=0.206)。各組K1變化量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.640,P=0.556),見表3。

表3 術(shù)后6mo三組角膜前表面曲率變化量比較

2.5術(shù)前術(shù)后FOZ比較術(shù)前,對(duì)照組平均FOZ為7.17±1.0mm,中度散光組為7.22±0.81mm,高度散光組為7.20±0.90mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.089,P=0.372)。術(shù)后6mo,對(duì)照組平均FOZ為5.16±0.12mm,中度散光組為5.29±0.23mm,高度散光組為5.49±0.23mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.346,P=0.001);高度散光組FOZ明顯大于中度散光組和對(duì)照組(t=-1.889,P<0.05;t=-3.726,P<0.001)。

2.6角膜波前像差變化與光學(xué)區(qū)相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示,術(shù)后6mo三組角膜總HOAs、彗差、球差變化量與FOZ呈負(fù)相關(guān)(對(duì)照組:r=-0.352、-0.387、-0.413,均P<0.05;中度散光組:r=-0.410、-0.415、0.553,均P<0.001;高度散光組:r=-0.496、-0.443、-0.60,均P<0.001)。

2.7FOZ與角膜前表面曲率變化量的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析表明,術(shù)后6mo三組FOZ與K2、Km、角膜散光、Q值變化量均呈正相關(guān)(對(duì)照組:r=0.379、0.264、0.534、0.365,P<0.001、0.004、<0.001、<0.003;中度散光組:r=0.423、0.376、0.537、0.467,均P<0.001;高度散光組:r=0.478、0.435、0.659、0.578,均P<0.001);平均SE變化量與FOZ呈負(fù)相關(guān)(r=-0.310、-0.352、-0.421,均P<0.001);K1、中央角膜厚度變化量與FOZ均無相關(guān)性(均P>0.05)。多元線性回歸分析表明,在去除矯正SE和柱鏡度后,術(shù)前K2仍與FOZ呈正相關(guān)(P<0.001)。共線性統(tǒng)計(jì)方差擴(kuò)大因子(variance inflation factor,VIF)均<2,表明自變量之間不存在多重共線性(表4)。

表4 多元線性回歸分析術(shù)后影響功能性光學(xué)區(qū)的因素

3 討論

光學(xué)區(qū)大小是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。光學(xué)區(qū)過小增加角膜高階像差,從而出現(xiàn)眩光、夜間視力下降等視覺質(zhì)量問題[11-12]。但是光學(xué)區(qū)是可控的視覺質(zhì)量參數(shù),術(shù)前合理的設(shè)計(jì)光學(xué)區(qū)和術(shù)后較大的FOZ對(duì)提高術(shù)后視覺質(zhì)量具有重要的臨床意義。我們的研究結(jié)果表明,術(shù)前近視散光高的眼獲得的光學(xué)區(qū)較大。

評(píng)估FOZ大小的方法有多種。根據(jù)目前的研究,角膜地形圖測(cè)量?jī)x因?yàn)閷?duì)角膜曲率測(cè)量的重復(fù)性及精確性已得到臨床廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后各組FOZ較術(shù)前預(yù)計(jì)值均有不同程度偏小,與此前的研究結(jié)論一致[14-15]。侯杰等[15]用相同方法測(cè)量結(jié)果顯示,TransPRK組術(shù)后FOZ為5.77±0.82mm,而本研究在預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)同為6.5mm,測(cè)得術(shù)后各組FOZ均較前者偏小。通過比較兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),前者術(shù)前等效屈光度為-3.56±1.1D,而本研究三組屈光度均明顯大于前者。我們推測(cè)本研究FOZ較小,可能與術(shù)前近視散光較大有關(guān)。術(shù)后FOZ縮小的原因可能還與術(shù)后角膜形態(tài)的改變、角膜傷口愈合反應(yīng)有關(guān)[16]。

本研究也表明,高度散光組術(shù)后FOZ明顯大于其他2組。這可能是因?yàn)楫?dāng)矯正高度散光時(shí),過渡區(qū)的設(shè)置能將角膜變得更平坦,增大了光學(xué)區(qū)。新近研究比較了SMILE在矯正高散光和低散光后的FOZ,發(fā)現(xiàn)近視散光高的眼術(shù)后FOZ較大[9]。這可能與較高散光眼術(shù)后角膜切削體積較少有關(guān),從而減少了生物化學(xué)反應(yīng)和角膜非球面化有關(guān)。

角膜屈光手術(shù)引起角膜形態(tài)的改變,導(dǎo)致引入角膜HOAs,從而影響視覺質(zhì)量[17-19]。我們對(duì)術(shù)后患者的視覺質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示:三組術(shù)后6mo角膜總HOAs,球差未見明顯差異,而高度散光組彗差變化量明顯小于其他兩組,這可能跟高度散光組FOZ較大有關(guān)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)球差、彗差和總HOAs變化量均與FOZ呈顯著負(fù)相關(guān)。以往研究表明當(dāng)術(shù)后瞳孔大于FOZ時(shí),經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)光暈和眩光等癥狀,當(dāng)FOZ較小時(shí),引入的角膜像差會(huì)增加[13],SMILE和LASIK后的近視矯正效果與FOZ大小呈負(fù)相關(guān)[20],這與我們的研究一致。

既往研究顯示,術(shù)前較小的光學(xué)區(qū)和較低的角膜曲率會(huì)增加術(shù)后近視回退的風(fēng)險(xiǎn),而較大的FOZ能降低屈光回退[10],術(shù)前較陡峭的角膜曲率與較少的近視回退密切相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn),角膜Q值和曲率的變化量與FOZ均呈正相關(guān),同時(shí)通過多元線性回歸分析,在去除擬矯屈光度對(duì)FOZ影響后,K2仍與FOZ相關(guān),同時(shí),我們觀察到兩個(gè)子午線曲率之間的差異越大,術(shù)后FOZ越大。侯杰等[15]也發(fā)現(xiàn)FOZ大小與術(shù)前SE呈顯著負(fù)相關(guān),與角膜曲率、球差及Q值變化量均呈顯著正相關(guān),與角膜中央厚度均無顯著相關(guān)性。因此,我們推斷術(shù)前較陡峭的角膜曲率和較高近視散光眼術(shù)后有較大的FOZ和較小的近視回退風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為回顧性研究,缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照,同時(shí),隨訪時(shí)間較短。此外,限于表層手術(shù)適應(yīng)證,本研究受試者均為中低度近視,因此,需要加大樣本量和屈光度數(shù)的范圍,進(jìn)一步驗(yàn)證FOZ與屈光度間的關(guān)系。我們的研究可能為屈光醫(yī)生提供使用TransPRK治療中度至高度近視散光的經(jīng)驗(yàn)?？傊?我們的研究表明,術(shù)前近視散光程度和角膜前表面曲率與FOZ大小密切相關(guān)。近視散光較高眼可獲得較大的FOZ。