XEN凝膠引流管植入術治療難治性青光眼的安全性和有效性

許 珂,呂澤平,張 純

0 引言

青光眼為世界第一大不可逆性致盲性眼病,其主要病理機制為病理性高眼壓介導下進行性視神經(jīng)損傷及視野缺損。青光眼的主要治療方式為通過藥物、激光或手術控制眼壓[1]。在手術治療方面,傳統(tǒng)濾過手術中的小梁切除術為代表性手術方式,但該類手術方式具有較多并發(fā)癥,包括術后淺前房、濾過道瘢痕化等,對手術成功率造成明顯影響。微創(chuàng)抗青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)是近年來青光眼手術的發(fā)展方向,該類手術相較于傳統(tǒng)濾過手術具有在有效降低眼壓的同時操作簡便、切口微小及并發(fā)癥較少等特點,XEN凝膠引流管植入術即為其中一種新型MIGS手術方式[2]。XEN凝膠引流管于2016年通過美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準,該材料是一種由豬膠原蛋白與戊二醛交聯(lián)所制的永久性微型引流管,具有良好的水解穩(wěn)定性和組織相容性,可在植入眼部遇水后形成一定的曲線結構,在保持穩(wěn)定并貼合眼部的同時避免管內(nèi)堵塞及眼部排斥反應的發(fā)生。目前使用的XEN凝膠管總長度6mm,在植入后前房內(nèi)約1mm,潛行于鞏膜層間約2mm,結膜下間隙約3mm,為小梁網(wǎng)至結膜下間隙的理想長度,凝膠管內(nèi)徑為45μm,即XEN45規(guī)格,該內(nèi)徑可提供6～8mmHg流出道阻力,保證了植入術后眼壓在7.6mmHg以上,從而避免術后低眼壓的發(fā)生[3]。XEN凝膠管于2019年首次獲批于國內(nèi)使用,于2021年獲批于北京大學第三醫(yī)院眼科使用,本研究對初步應用XEN凝膠引流管植入術治療的難治性青光眼患者10例的病歷資料進行回顧分析,初步探討該手術方式對難治性青光眼的治療效果及安全性,并對該手術方式治療對象的選擇及手術操作方面的體會進行總結。

當前在社區(qū)糖尿病患者管理中，仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，比如糖尿病患者多年來形成的就醫(yī)習慣，基本藥物制度藥品目錄限制，醫(yī)保的差異化報銷比例，分級診療政策的宣傳，基層醫(yī)療機構服務能力，上轉容易下轉難等造成了糖尿病患者隨意就診、重復檢查等問題，導致優(yōu)質醫(yī)療資源的緊張和浪費。

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性病例研究。收集2021-09/2022-01于北京大學第三醫(yī)院眼科行XEN凝膠引流管植入術的難治性青光眼患者10例11眼,其中男8例,女2例,手術時年齡29～53歲。納入患者中原發(fā)性開角型青光眼6例7眼,色素播散性青光眼1例1眼,玻璃體切除術后繼發(fā)性青光眼1例1眼,外傷性青光眼1例1眼,虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例1眼。納入標準:(1)符合難治性青光眼的診斷標準[4];(2)前房角鏡檢查可見鼻上象限為寬房角。排除標準:(1)房角狹窄或閉角型青光眼、新生血管性青光眼;(2)存在活動性炎癥(結膜炎、角膜炎及葡萄膜炎等);(3)引流管植入?yún)^(qū)存在結膜瘢痕化等病理性改變;(4)對手術所需藥物或器械成分過敏(豬明膠或戊二醛)。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求,研究方案經(jīng)倫理審查委員會批準,臨床試驗注冊號:(2021)醫(yī)倫審第(244-01)號,患者資料使用經(jīng)北京大學第三醫(yī)院批準。納入患者術前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查納入患者術前均進行詳細的病史采集和眼科?？茩z查,包括視力、非接觸眼壓(NT-2000型非接觸眼壓計)、裂隙燈顯微鏡檢查、前房角鏡檢查、眼底檢查、自動視野計檢查等。

1.2.2手術方法術前30min開始使用毛果蕓香堿滴眼液和鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼,間隔5min 1次,各滴3次行縮瞳和表面麻醉[5]。所有手術均由同一術者在表面麻醉下完成。常規(guī)術眼消毒鋪巾貼膜,開瞼器撐開眼瞼,聚維酮碘、眼內(nèi)沖洗灌注液先后沖洗結膜囊后房角鏡檢查房角開放情況。術眼鼻上方結膜距離角鞏膜緣3mm處表面標記XEN凝膠引流管的出口,制備濃度0.2mg/mL的絲裂霉素C和利多卡因注射液的混合液,將0.1mL混合液注射于鼻上象限的結膜下,棉簽輕推結膜使混合液均勻彌散。于鼻上方角鞏膜緣處6-0線行絲牽引線懸吊。于引流管結膜標記處位置對側行1.8mm透明角膜切口,前房內(nèi)注入透明質酸鈉,XEN推注器經(jīng)角膜切口伸入前房,注射器針頭穿刺進鼻上方小梁網(wǎng)上方并進入鞏膜層間最終到達結膜下,逆時針旋轉注射器90°并輕推釋放器,將XEN凝膠引流管順利植入結膜下約3mm。緩慢滑動推注器滑桿至XEN凝膠引流管完全推出,確認XEN凝膠引流管位置后平衡鹽溶液置換前房內(nèi)的透明質酸鈉,確認濾過泡形成,水密透明角膜切口,術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并包蓋紗布,手術結束[5]。

1.2.3術后管理術后采用左氧氟沙星滴眼液點眼每日4次,醋酸潑尼松龍滴眼液點眼每日4次,術眼局部用藥4wk。如術后觀察到有眼壓升高及濾過泡瘢痕化趨勢時需及時行濾過泡穿刺重建改善術后降眼壓效果。濾過泡穿刺重建操作方法:患者坐于裂隙燈前,行表面麻醉,開瞼器撐開眼瞼,將1.0mL注射器針頭進入顳上結膜,距離XEN凝膠引流管約10mm處,針尖在結膜下逐漸前移,直至穿透XEN凝膠引流管外管周圍的纖維化組織,在XEN凝膠引流管上來回分離瘢痕組織,并避免損傷XEN凝膠引流管外管。針刺后,距離XEN凝膠引流管外管3mm處注射2.5% 5-氟尿嘧啶0.1mL。

1.2.4術后隨訪術后隨訪8～12(中位數(shù)10)mo,觀察術后視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底檢查等情況,記錄術后青光眼藥物使用及再次手術情況。末次隨訪時,根據(jù)眼壓控制情況評估手術療效。

手術療效評估標準[6]:(1)完全成功:末次隨訪時在未使用任何降眼壓藥物的情況下,眼壓控制在5～18mmHg;(2)條件成功:使用降眼壓藥物或術后行濾過泡分離治療的情況下,末次隨訪時眼壓控制在5～18mmHg;(3)手術失敗:術后使用降眼壓藥物的情況下眼壓超過18mmHg,或需再次接受抗青光眼手術治療。

2 結果

2.1臨床資料納入患者10例中除1例外傷性青光眼患者既往未行手術外,其余9例患者既往均接受過抗青光眼手術或激光治療,XEN凝膠引流管植入術前和術后臨床資料見表1。

表1 納入患者的臨床資料

2.2手術情況納入患者術中均順利植入XEN凝膠引流管。術前測得最高眼壓為21～55(中位數(shù)35)mmHg,末次隨訪時眼壓為10～40(中位數(shù)15)mmHg。術前使用降眼壓藥物2～4(中位數(shù)4)種,末次隨訪時使用降眼壓藥物0～4(中位數(shù)0)種。末次隨訪時,納入患者手術成功8眼(其中完全成功5眼,條件成功3眼),失敗3眼。術后眼前節(jié)照相結果見圖1。

圖1 右眼繼發(fā)性青光眼患者術后9mo隨訪時眼前節(jié)照相 箭頭示XEN凝膠引流管結膜下末端,可見位置正確,濾過泡呈彌散缺血狀態(tài)。

3 討論

難治性青光眼指使用最大耐受量抗青光眼藥物情況下,既往抗青光眼手術激光等治療失敗,眼壓失控、視野缺損進展。臨床上主要包括新生血管性青光眼、兒童青光眼、炎癥繼發(fā)青光眼、外傷繼發(fā)青光眼等[4]。XEN凝膠引流管植入術對情況復雜的難治性青光眼的治療效果目前可供參考的研究資料數(shù)量有限。Grover等[7]研究納入難治性青光眼患者65例,術后12mo隨訪時平均降低眼壓9.1mmHg。Gallardo等[8]回顧性研究納入105例內(nèi)路和98例外路行XEN凝膠引流管植入術的難治性青光眼患者,術后12mo隨訪時內(nèi)路及外路手術患者平均降低眼壓分別為10.4、12mmHg,內(nèi)路及外路手術患者分別有41%、46%手術成功(眼壓降低幅度超過20%且低于18mmHg)。Düzgün 等[9]研究納入既往行小梁切除術后眼壓失控的難治性青光眼患者14例,術后12mo隨訪時眼壓平均降低幅度為49.3%。本研究納入難治性青光眼患者10例11眼,末次隨訪時手術成功8眼,也取得了較高的手術成功率,其中1例復雜難治性青光眼患者為眼球破裂傷后行玻璃體切除術、角膜移植術,繼發(fā)青光眼的獨眼患者,該患者在行XEN凝膠引流管植入術前眼壓為51mmHg,曾行睫狀體光凝術控制眼壓無明顯效果,行XEN凝膠引流管植入術時該患者患眼處于無玻璃體、無晶狀體狀態(tài),術中眼內(nèi)壓難以維持,且該患者角膜混濁,術中房角可視性差,各方面綜合導致手術操作困難,術后眼壓立即降至4～5mmHg,后在術后5d出現(xiàn)眼壓失控再次升高,考慮因患者年齡較小結膜瘢痕化嚴重導致濾過功能下降所致,予濾過泡穿刺重建術后眼壓降至6mmHg,目前該患者術后10mo,在無按摩、未用藥狀態(tài)下平均眼壓12mmHg,效果良好。該例提示對于病情復雜、眼部結構特殊、結膜瘢痕化嚴重的難治性青光眼患者,XEN凝膠引流管植入術提供了一個新的治療選擇。

近年來由于具備切口小、術后恢復快、操作簡便等優(yōu)勢,MIGS得到了有力發(fā)展。在多種MIGS手術方式中XEN凝膠引流管植入術通過將房水引導至結膜下空間以達到降低眼壓的目的。XEN凝膠引流管植入術與作為傳統(tǒng)抗青光眼手術的小梁切除術同為結膜下引流的外引流手術,二者同樣構建結膜下濾過泡,需要在術后關注結膜濾過泡的形態(tài)來確定其良好的引流功能,保證手術效果[10]。本研究中,XEN凝膠引流管植入術后濾過泡穿刺重建率為54%(6/11),比例較高。既往研究報道XEN凝膠引流管植入術后濾過泡穿刺重建率為30.7%～50%[11]。Yang等[12]進行的Meta分析納入了78項研究,結果顯示,與小梁切除術相比,XEN凝膠引流管植入術后眼壓相似,但濾過泡穿刺重建率更高(RR=2.42,95%CI1.33～4.43,P=0.004)。推測XEN凝膠引流管植入術后濾過泡穿刺重建率更高可能是由于XEN凝膠引流管植入后房水的引流位置相比小梁切除術更為集中,而小梁切除術所制作的鞏膜瓣會具有更大的引流面積,故局部的結膜壓力會更易對XEN凝膠引流管植入術后眼壓造成明顯影響。因此,XEN凝膠引流管植入術需要更加重視術前植入位置結膜狀況的評估,并重視術后濾過泡干預以保證手術效果,進一步的研究結論需要更多相關研究進行揭示。

本研究納入患者中有3例行XEN凝膠引流管植入術后失敗。第1例手術失敗患者為色素播散性青光眼,既往行3次抗青光眼手術及濾過泡穿刺重建術后仍難以控制眼壓,XEN凝膠引流管植入術前眼壓55mmHg,該患者在XEN凝膠引流管植入術后4wk出現(xiàn)眼壓失控,于術后4、8、12、17wk分別行濾過泡穿刺重建術,后仍難以控制眼壓,改行睫狀體光凝術控制眼壓,推測術后失敗原因為色素顆粒堵塞XEN凝膠引流管。第2例手術失敗患者為原發(fā)性開角型青光眼患者,既往行3次抗青光眼手術及濾過泡穿刺重建術后仍難以控制眼壓,XEN凝膠引流管植入術前眼壓34mmHg,末次隨訪時眼壓33mmHg,術后發(fā)現(xiàn)該患者結膜位置XEN凝膠引流管外管發(fā)生暴露,于術后12d行XEN凝膠引流管取出聯(lián)合小梁切除術。Fea等[13]報道了1例XEN凝膠引流管植入術后結膜處外管暴露的患者,此患者既往行小梁切除術后發(fā)生濾過泡瘢痕化,在進行XEN凝膠引流管植入時外管預留位置與瘢痕化濾泡位置相近,該研究認為對于既往行小梁切除術伴濾過泡瘢痕化的患者行XEN凝膠引流管植入時若外管部分距離瘢痕化濾過泡過近、過于靠近鼻側或長度過短,則會增加術后外管暴露的風險。推測本研究中此例XEN凝膠引流外管暴露原因為外管部分距離瘢痕化濾過泡過近所致。第3例手術失敗患者為虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome,ICE),在小梁切除術控制眼壓無效后行XEN凝膠引流管植入,術前眼壓43mmHg,術后10d眼壓失控,術后3wk行第2次XEN凝膠引流管植入術,后眼壓仍控制不佳,改行睫狀體光凝術控制眼壓。Lin等[14]報道使用XEN凝膠引流管治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征的患者4例,術前平均眼壓為28.5mmHg,平均使用3.8種青光眼藥物,隨訪6～9mo,術后平均眼壓為10.5mmHg,平均使用1.0種藥物,該研究認為XEN凝膠引流管對于虹膜角膜內(nèi)皮綜合征可安全應用,但樣本量過少尚需進一步更多大樣本研究,而本研究中該例患者則發(fā)生術后眼壓失控,且二次手術植入2根XEN凝膠引流管情況下仍不能有效控制眼壓,結果為手術失敗,考慮原因與炎癥細胞顆粒堵塞引流管致其功能下降有關。本研究中3例手術失敗提示對于XEN凝膠引流管植入術的適應人群選擇方面,除需要考慮患者具備鼻上象限清晰房角結構及健康的球結膜狀態(tài)外,還需關注房水成分是否易導致引流管阻塞,避免因炎癥細胞及色素顆粒堵塞導致手術失敗。

在手術操作方面,XEN凝膠引流管的內(nèi)入路植入法已成為穩(wěn)定標準的植入方法。該方法在預定穿刺植入位置對側行1.8～2.2mm角鞏膜緣主切口,后需要在距主切口90°方位行側切口并伸入器械,以鑷子或劈核器穩(wěn)定眼位輔助植入。但本研究術者在實際操作中以穿刺位置處6-0縫線懸吊的方式代替了原眼位固定方式,具體操作示意圖見圖2。采用該眼位固定方式的具體原因為器械固定方式需要行側切口后伸入器械固定,易傷及眼內(nèi)組織;側切口位置與穿刺位置有一定距離,即二者位置相對較遠,實際手術操作時該方式不易提供穿刺所需的固定分力,易產(chǎn)生橫向拉力造成術中眼球彈跳現(xiàn)象的發(fā)生,影響XEN凝膠引流管的精準植入,而在穿刺部位角鞏膜緣處行縫線懸吊,與穿刺部位保持較近距離,該方式可避免傷及眼內(nèi)組織,同時提供較大的固定眼球分力,對局部橫向牽拉力低,不易產(chǎn)生彈跳現(xiàn)象。

圖2 側切口器械固定眼位和懸吊線固定眼位與操作發(fā)力方向的關系 A:器械固定時,側切口位置與穿刺位置距離較遠,操作時不易提供穿刺所需的固定分力,且易產(chǎn)生橫向分力導致發(fā)生彈跳現(xiàn)象;B:縫線固定時,懸吊部位與穿刺部位靠近,易提供穿刺所需固定分力,且不易產(chǎn)生橫向力導致彈跳現(xiàn)象。藍色箭頭表示側切口器械固定眼位及穿刺點處角膜緣懸吊線固定眼位的發(fā)力方向;紅色箭頭表示不同的固定眼位方式在穿刺口處產(chǎn)生的分力方向。

本研究具有一定局限性:(1)納入的樣本量較少,需要后續(xù)的更大樣本量的多中心試驗避免小樣本事件對研究結論的影響;(2)本研究隨訪時間較短,最長隨訪時間僅12mo,對提示XEN凝膠引流管植入術后患者長期的手術成功率及并發(fā)癥等較為有限,需要繼續(xù)關注已有病例的長期隨訪,對XEN凝膠引流管內(nèi)管堵塞及植入裝置移動等問題進行跟蹤;(3)本研究納入的難治性青光眼患者多數(shù)為多次抗青光眼術后的原發(fā)性開角型青光眼患者,后續(xù)需要納入更多繼發(fā)性青光眼及其他類型青光眼患者的臨床資料進行分析,對XEN凝膠引流管植入術在其他復雜情況下的應用提供依據(jù);(4)本研究對患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)未予統(tǒng)計,對手術對于角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)的影響未予評估。

綜上所述,本研究顯示,XEN凝膠引流管植入術對難治性青光眼具有一定的有效性及安全性,需要結合臨床診斷、術前結膜狀態(tài)、前房角鏡檢查及房水成分考慮是否采用該術式,術中可通過縫線牽引固定眼位使得手術更為順利地進行。