寬譜強(qiáng)脈沖光(BBL)聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素和含青刺果油屏障修復(fù)霜治療玫瑰痤瘡

吳秀娟 王勝東 徐慧 楊雅驪

[摘要]目的：評價(jià)綜合療法（聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素、寬譜強(qiáng)脈沖光和含青刺果油屏障修復(fù)霜）治療玫瑰痤瘡的臨床有效性和安全性。方法：回顧性分析2021年1月-2021年6月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科門診，主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹和毛細(xì)血管擴(kuò)張的玫瑰痤瘡患者20例。給予患者口服鹽酸米諾環(huán)素50 mg，2次/日，連續(xù)4周；聯(lián)合寬譜強(qiáng)脈沖光（Broad band light，BBL）治療，1次/月，共3次；同時(shí)給予患者含青刺果油皮膚屏障修復(fù)劑進(jìn)行日常護(hù)膚。治療3個月后隨訪1個月，評估治療有效性和安全性。結(jié)果：治療后，患者治療有效率為95%，持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰的治療評均分較治療前明顯降低（P＜0.05）。所有患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：針對以持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡，鹽酸米諾環(huán)素、BBL聯(lián)合含青刺果油屏障修復(fù)霜的綜合療法安全有效。

[關(guān)鍵詞]玫瑰痤瘡；屏障修復(fù)；寬譜強(qiáng)脈沖光；青刺果油

[中圖分類號]R758.734? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）08-0092-04

Clinical Efficacy of Minocycline Hydrochloride and Skin Barrier Repair Cream Containing Prinsepia Utilis Royle Oil Combined with Broad Band Light in the Treatment of Rosacea

WU Xiujuan1，2，WANG Shendong2，XU Hui2，YANG Yali2，3

（1.Department of Dermatology，Shanghai Xuhui Central Hospital，Shanghai 200031，China; 2.Dermatology of Dermatology，the Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200003，China; 3.Department of Laser Cosmetology，the Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University Medical College，Shanghai 200003，China）

Abstract： Objective? To evaluate the clinical efficacy and safety of combination therapy （combined with minocycline hydrochloride， intense pulsed light and barrier repair cream containing prinsepia utilis royle oil） in the treatment of rosacea. Methods? 20 cases of rosacea with erythema， papula and telangiectasia were analyzed retrospectively in the author's from January 2021 to June 2021.All patients were given minocycline hydrochloride 50 mg orally， twice a day for 4 weeks; At the same time， combined with BBL intense pulsed light， 1 time per month， a total of 3 times; Administer skin barrier repair agent containing prinsepia utilis royle oil for daily skin care. Efficacy and safety were evaluated 1 month after After 3 months of treatment and 1 month of follow-up. Results? After the treatment， the effective rate of patients was 95%， and the treatment scores of persistent erythema， telangiectasia， papules and pustules were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P＜0.05）.No serious adverse reactions occurred in all patients during treatment. Conclusion? For rosacea， which is characterized by persistent erythema， telangiectasia， papules and pustules， the combination therapy of minocycline hydrochloride， intense pulsed light， and a barrier repair cream containing? prinsepia utilis royle oil is safe and effective.

Key words： rosacea; barrier repair; broad band light; prinsepia utilis royle oil

玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，主要累及面部血管、神經(jīng)及毛囊皮脂腺單位。據(jù)最新的國際各人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析，國際患病率約為5.46%[1]，國內(nèi)患病率約為3.4%[2]。該病好發(fā)于20～50歲女性，兒童和老年人發(fā)病較少。目前病因尚不明確，可能與精神因素、嗜辛辣、煙酒等食物、高溫及寒冷刺激等相關(guān)。不同型別玫瑰痤瘡之間，臨床表現(xiàn)往往同時(shí)并存或轉(zhuǎn)換。玫瑰痤瘡的治療方案較多，均有一定療效，但易復(fù)發(fā)，且部分藥物可能存在一些不良反應(yīng)。當(dāng)前，公認(rèn)有效安全的治療措施包括：光電治療主要改善毛細(xì)血管擴(kuò)張；局部外用甲硝唑和伊維菌素軟膏可治療螨蟲感染；口服多西環(huán)素和異維A酸可治療丘疹和膿皰；局部外用環(huán)孢素眼乳劑可治療玫瑰痤瘡眼癥[3]。為進(jìn)一步探討以紅斑、丘疹和毛細(xì)血管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的玫瑰痤瘡最佳治療方案，本研究采用BBL聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素和含青刺果油屏障修復(fù)霜治療玫瑰痤瘡，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：所有玫瑰痤瘡患者均來自筆者醫(yī)院2021年1月-2021年6月的門診患者。選取臨床表現(xiàn)主要為紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張的玫瑰痤瘡、且臨床和皮膚影像資料完整的20例患者。其中女性19例，年齡21～55歲；男性1例，年齡54歲；平均年齡（36.28±4.51）歲。病程3～96個月，平均病程（22±1.21）個月。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并獲支持（SH9H-2022-T90-1）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》中玫瑰痤瘡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)兩名皮膚科醫(yī)生共同確診；②年齡＞18歲的患者；③Fitzpatrick皮膚類型Ⅲ～Ⅳ型；④患者知情并同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或合并心、肝、腎等疾病患者；②妊娠期或哺乳期患者；③四環(huán)素類藥物過敏、光敏感患者；④伴有瘢痕體質(zhì)、黃褐斑患者；⑤治療前1個月內(nèi)無陽光暴曬史；⑥治療前1個月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物治療史；⑦有精神及認(rèn)知障礙史者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：所有患者給予BBL聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素和含青刺果油屏障修復(fù)霜的綜合治療方案。①口服鹽酸米諾環(huán)素（玫滿，國藥準(zhǔn)字H10960011）50 mg，2次/天，連續(xù)4周；②BBL（美國Sciton公司）治療，操作者需佩戴濾光鏡，使用專用眼罩遮蓋患者眼睛，全面部均勻涂抹冷凝膠。以患者的性別、年齡、膚色為基本參考，結(jié)合不同患者的疼痛耐受度，選擇適宜的治療參數(shù)以患者面部皮膚發(fā)白、血管變暗、不清晰或消失為最佳治療重點(diǎn)。分別采用波長420 nm，脈寬150～200 ms，能量4～5 mJ/cm2；波長560～590 nm，脈寬20～30 ms，能量8～12 mJ/cm2光斑；全面部掃描兩遍，冷卻溫度12～15℃，每個光斑重疊20%。后續(xù)可根據(jù)患者的病情改善情況，酌情遞增能量。治療后給予患者冰敷15～20 min，直至術(shù)后不適感如局部灼熱感與疼痛感等減輕或消失。每月1次，連續(xù)3次；③日常給予患者含青刺果油皮膚屏障修復(fù)霜（薇諾娜屏障特護(hù)霜，昆明貝泰妮生物科技有限公司，云G妝網(wǎng)備字20210000009），3次/天，每次5～10 g。

1.4.2 注意事項(xiàng)：伴有明顯刺痛癥狀的患者，在首次強(qiáng)脈沖光治療后，即刻用舒敏之星（武漢中科科理光電技術(shù)有限公司）導(dǎo)入含青刺果油屏障修復(fù)霜，每次30 g，連續(xù)20 min，術(shù)后貼敷薇諾娜透明質(zhì)酸修護(hù)貼輔料（昆明貝泰妮生物科技有限公司，滇械注準(zhǔn)20192140006）20 min。合并蠕形螨感染者，增加奧硝唑（國藥準(zhǔn)字H20010514）口服，500 mg，2次/天，連續(xù)2周；光電治療結(jié)束后，除加強(qiáng)日常保濕、物理遮擋防曬外，建議患者減少其他外源性化學(xué)性化妝品、護(hù)膚品和洗護(hù)產(chǎn)品（洗發(fā)劑、護(hù)發(fā)素、染發(fā)劑等）的使用。

1.5 療效判定：分別采集患者的伴隨疾病及治療前后的臨床照片、VISIA圖像，同時(shí)記錄治療參數(shù)、治療后即刻皮膚反應(yīng)和不良反應(yīng)。由同一名盲態(tài)醫(yī)師，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化照片及圖像進(jìn)行皮損評分。治療后的評估時(shí)間為當(dāng)次治療后4周，下一次治療開始前。

1.5.1 療效判定及安全性評價(jià)：治療后，采用美國玫瑰痤瘡協(xié)會提供的療效積分卡[5]，對20例患者進(jìn)行療效評估，對于積分卡中玫瑰痤瘡的面中部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、腫脹和瘙癢，根據(jù)皮損嚴(yán)重程度（無、基本清除、輕、中、重）分別記為0～4分。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。根據(jù)玫瑰痤瘡醫(yī)師全球評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：痊愈：療效指數(shù)100%；顯效：療效指數(shù)：75%～99%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)50%～74%；無效：療效指數(shù)＜50%（包括皮損無改善及皮損加重）；有效率=痊愈率+顯效率。同時(shí)記錄患者強(qiáng)脈沖光治療后，局部有無不良反應(yīng)。

1.5.2 患者滿意度評分：患者根據(jù)治療前、治療后圖像對患者皮損整體恢復(fù)情況進(jìn)行總體滿意度評價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意；滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料率以率（%）表示。計(jì)量資料以（x?±s）的形式表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 一般資料分析：本研究中所有患者皮損均表現(xiàn)為面中部（鼻部或口/鼻周圍）持久性紅斑，及不同程度的毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰等。其中，合并螨蟲感染者5例（25%）、斑塊者4例（20%），輕度鼻部肥大增生者1例（5%）。伴隨疾病情況：焦慮抑郁者5例（25%），高血壓者4例（20%），肥胖3例（15%），幽門螺旋桿菌感染者2例（10%），高血脂者1例（5%），甲狀腺腫瘤者1例（5%），其余患者無伴隨疾病。

2.2 治療前后皮損積分比較：所有患者均采用綜合治療方案。其中5例伴明顯干敏癥狀患者，除前述常規(guī)治療外，在首次BBL治療后，即刻給予舒敏導(dǎo)入治療，24 h內(nèi)均獲得非常滿意的皮膚改善。所有患者聯(lián)合光電治療3次后，患者持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰評分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腫脹、瘙癢評分較治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 療效分析：治療后，顯效15例（75%），好轉(zhuǎn)4例（20%），無效1例（5%）；治療有效率達(dá)95%。典型病例治療前后見圖1。

注：A～C治療前；D～F.治療3個月后，患者面部紅斑、丘疹、毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張明顯減輕；G.VISIA下患者治療前面部紅斑；H.VISIA下治療后3個月面部紅斑明顯減輕

2.4 滿意度評價(jià)：患者滿意率達(dá)85%，其中非常滿意4例（20%），滿意11例（55%），一般滿意2例（10%），不滿意3例（15%）。

2.5 不良反應(yīng)：所有患者治療過程中，均未出現(xiàn)皮膚刺痛、瘙癢等不良反應(yīng)，治療后無明顯不適。

3? 討論

玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與遺傳因素、神經(jīng)血管功能紊亂、免疫性炎癥反應(yīng)和皮膚屏障功能破壞等因素有關(guān)[6-7]；此外，經(jīng)紫外線、飲酒、刺激性飲食、溫度變化等因素誘發(fā)后，患者體內(nèi)炎癥因子通路被激活，臨床上常表現(xiàn)為慢性炎癥基礎(chǔ)上，突然加重的面部腫脹、灼熱等不適感。2021年中國玫瑰痤瘡指南指出基于面中部血管受累是玫瑰痤瘡最基本的病理生理改變，玫瑰痤瘡可分為面頰部玫瑰痤瘡和口/鼻周玫瑰痤瘡，除常見的周期性加重的持久性紅斑外，面頰部可能伴發(fā)陣發(fā)性潮紅。近年來，國內(nèi)外更多傾向于按照玫瑰痤瘡的表型，選擇合適的單一治療或聯(lián)合治療。本研究和既往研究均顯示，對于玫瑰痤瘡丘疹膿皰等炎性紅斑患者采取全身系統(tǒng)性治療后，皮損數(shù)目顯著減少[8]。毛囊蠕形螨感染后釋放的炎癥因子刺激血管，導(dǎo)致血管直徑擴(kuò)大等暫時(shí)性血管改變，參與玫瑰痤瘡炎性紅斑的發(fā)病環(huán)節(jié)。四環(huán)素類藥物對蠕形螨有明確的抑制和殺滅作用。

本研究針對面中部持久性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，采用強(qiáng)脈沖光BBL治療，獲得滿意效果，此與既往少數(shù)小樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果相似[9]。雖然只是提供了低確定性證據(jù)的治療數(shù)據(jù)，但均證實(shí)了長脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）、新?lián)诫s釔鋁石榴石（Neodymium：yttrium-aluminum-garnet，Nd∶YAG）激光和強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）治療玫瑰痤瘡的有效性，對毛細(xì)血管擴(kuò)張療效明顯[10-13]。在BBL的治療波段選擇上，考慮患者同時(shí)出現(xiàn)的持久性紅斑、丘疹和膿皰等炎癥性皮疹，本研究兼顧了420 nm和560/590 nm波段。其可能的作用機(jī)制包括：420 nm波段可提供熱效應(yīng)，可殺滅蠕形螨，同時(shí)減少皮脂分泌；560/590 nm波段可選擇性光熱作用和熱傳導(dǎo)，破壞擴(kuò)張毛細(xì)血管和持久性紅斑。此外，研究證實(shí)長期進(jìn)行BBL的序貫治療，也可促進(jìn)皮膚膠原新生，達(dá)到面部年輕化，對改善和修復(fù)皮膚屏障有著標(biāo)本兼顧的雙重作用。同時(shí)，BBL具有操作方便，疼痛感低，無休工期等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸成為玫瑰痤瘡的國內(nèi)一線聯(lián)合治療選擇。

早期同步給予四環(huán)素類藥物和強(qiáng)脈沖光治療，是否會引起光敏反應(yīng)，或使紅斑、腫脹、瘙癢等急性期癥狀加重，也是廣大臨床醫(yī)師顧慮的現(xiàn)實(shí)問題。國外學(xué)者研究顯示，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或抗炎劑量的多西環(huán)素，聯(lián)合PDL或IPL治療，未發(fā)現(xiàn)光敏反應(yīng)發(fā)生，且可達(dá)一定的皮損清除率[14]。同時(shí)研究證實(shí)每日100 mg米諾環(huán)素和40 mg多西環(huán)素緩釋劑型的療效相似，與本研究結(jié)果相似，均獲得了良好的臨床改善（95%）；且低劑量鹽酸米諾環(huán)素（45 mg）也是安全有效的。但長期口服鹽酸米諾環(huán)素，可能會出現(xiàn)不同程度的皮膚組織色素沉著等常見不良反應(yīng)，進(jìn)一步加劇患者的容貌焦慮和社交障礙，且可能出現(xiàn)自身免疫性肝炎、紅斑狼瘡等危重不良反應(yīng)。口服鹽酸米諾環(huán)素與BBL有效結(jié)合，既可疊加早期療效，快速減少持久性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張的程度，又能減少系統(tǒng)使用四環(huán)素類抗生素后的皮膚暗沉。

玫瑰痤瘡的長期慢病管理中，尤其治療初期，大多數(shù)患者都具備不同程度的皮膚屏障受損表現(xiàn)，因此早期快速緩解皮膚干燥敏感狀態(tài)，也是醫(yī)師選擇綜合治療方案的重點(diǎn)。皮膚屏障功能受損，使外界刺激因子更易侵入表皮和真皮，加重炎癥反應(yīng)，破壞皮膚屏障，即可導(dǎo)致經(jīng)表皮失水量增加，角質(zhì)層含水量減少，且神經(jīng)末梢的保護(hù)作用欠缺，導(dǎo)致感覺神經(jīng)的信號輸入明顯增加，血管反應(yīng)性增強(qiáng)，更易出現(xiàn)局部紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，所有患者均采用了含青刺果油的屏障特護(hù)霜進(jìn)行日常護(hù)膚，可安全有效緩解各種皮膚屏障受損癥狀，如皮膚干燥、緊繃、灼熱感和脫屑等。考慮可能與薇諾娜屏障特護(hù)霜的主要成分有關(guān)，青刺果油能促進(jìn)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞主動合成神經(jīng)酰胺，結(jié)合外源性補(bǔ)充游離脂肪酸及膽固醇，使細(xì)胞間脂質(zhì)中神經(jīng)酰胺：游離脂肪酸：膽固醇達(dá)到3∶1∶1的生理比例；同時(shí)，促進(jìn)中間絲聚合蛋白、兜甲蛋白及外皮蛋白的表達(dá)，加快角化套膜形成，使表皮通透屏障的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；酸漿提取物抑制IL-1α、PGE2和NO；馬齒莧提取物抑制TNF-α、ICAM-1；兩者協(xié)同可顯著提高抗炎效果。為患者的后續(xù)跟進(jìn)治療提供了良好的基礎(chǔ)。舒敏導(dǎo)入的方法，也提示了屏障特護(hù)霜的不同給藥方式，特別是無創(chuàng)的透皮導(dǎo)入模式，可能會增加短期透皮吸收的用量，加速臨床改善。

結(jié)合既往報(bào)道和本研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰痤瘡可能與多種疾病存在相關(guān)性，包括心血管疾病（高血壓、高血脂等）、代謝性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖、血脂代謝異常等）、消化性疾?。ㄏ涣?、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等）、腫瘤（甲狀腺腫瘤、肝癌、乳腺癌、基底細(xì)胞癌等）和神經(jīng)精神疾?。ń箲]、抑郁、恐懼和強(qiáng)迫癥等）等[15]。其中，本研究所涉及患者中，心血管和代謝性疾病的發(fā)病率高達(dá)40%，考慮玫瑰痤瘡與其共病之間的關(guān)系可能與免疫失調(diào)、系統(tǒng)慢性炎性反應(yīng)有關(guān)。因此，未來有關(guān)玫瑰痤瘡的綜合治療中，其共病的干預(yù)和治療，也會受到更多的關(guān)注。

綜上，本研究采用綜合性方案治療玫瑰痤瘡安全有效。但在具體方案的選擇和實(shí)施方面，主要考慮患者具體的表型癥狀，同時(shí)兼顧其基礎(chǔ)情況、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、依從性等。同時(shí)，也要重點(diǎn)關(guān)注其本身的共病，進(jìn)行積極治療、隨訪和監(jiān)控。但在早期聯(lián)合治療初期，某些治療手段，如四環(huán)素類抗生素和強(qiáng)脈沖光的結(jié)合，也要充分考慮其可能出現(xiàn)的光敏反應(yīng)。具體來說，一方面盡可能選擇亞抗炎劑量的四環(huán)素類藥物，如多西環(huán)素等和米諾環(huán)素等；另一方面，尤其注意BBL能量的選擇，建議從小到大，逐次遞增能量。同時(shí)，本研究為回顧性分析，在病例選擇、治療方案等方面尚存在不足，需要未來開展更多類似的前瞻性研究。

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[收稿日期]2022-02-15

本文引用格式：吳秀娟，王勝東，徐慧，等.寬譜強(qiáng)脈沖光（BBL）聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素和含青刺果油屏障修復(fù)霜治療玫瑰痤瘡[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：92-96.