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    基于“一氣周流”理論論治濕性年齡相關(guān)性黃斑變性探析

    2023-09-12 11:24:19李錦媛蘇風(fēng)軍
    中國中醫(yī)眼科雜志 2023年8期
    關(guān)鍵詞:周流中氣一氣

    李錦媛,蘇風(fēng)軍

    年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是一種發(fā)病率與年齡密切相關(guān)的疾病,年齡越高,患病率越高以及病情進展速度越快,50 歲以上老年人為高發(fā)人群,雙眼先后或共同發(fā)病,其中濕性AMD 患者致盲率高達80%[1]。有研究[2]報道,濕性AMD 是導(dǎo)致全球老年人失明的主要原因之一。濕性AMD 的發(fā)病及病情后期進展對患者本人及其家屬的生活質(zhì)量均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。臨床上濕性AMD 的西醫(yī)治療手段多樣,如激光治療、光動力療法、抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物的使用等,但是對其視力預(yù)后改善并不明顯,病情常易反復(fù)。而中醫(yī)藥在臨床上對本病的治療取得了一定的效果,給患者帶來了希望。

    1 中醫(yī)對AMD的認(rèn)識

    AMD 屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”的范疇[3],王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[4]中首次提出“視瞻昏渺”這一病名,并說明了其眼外觀無異常,但可出現(xiàn)視物昏朦、視直如曲等臨床表現(xiàn)。究其病因,金明[5]認(rèn)為,若肝、脾、腎功能失司,機體則易出現(xiàn)肝失疏泄、氣滯血瘀、肝腎不足、脾氣虧虛等病理改變,最終產(chǎn)生水濕痰瘀等病理產(chǎn)物,則視物日漸昏暗。

    黃元御的《四圣心源》[6]是在前人理論的基礎(chǔ)上做出的總結(jié),同時結(jié)合其自身對疾病生理病理的認(rèn)識與實踐,從氣的層面論述天人之氣的運行,基本運行模式即脾胃為軸,肝、心、肺、腎四象為輪,中土脾胃升降,帶動肝升肺降,從而陰陽氣血調(diào)和則健康無病。“一氣周流”理論將疾病的發(fā)生發(fā)展過程用一氣在人體的周流來進行闡述,臨床治療時熟悉把握一氣周流運轉(zhuǎn)的每個環(huán)節(jié)便可有一種新的、更加清晰的辨證論治思路。

    2 “一氣周流,土樞四象”的涵義

    黃元御在《四圣心源》[6]中歸納出“左升右降,中土斡旋”之“一氣周流”理論?!耙粴狻笔家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》[7],其曰:“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也。”六氣名雖不同,但皆由一氣所化,而脾胃為六氣生化之源。故一氣之源在于中氣,也即后天脾胃之氣?!耙粴庵芰鳌奔匆灾袣鉃檩S,推動清氣左旋升而化火,濁氣右轉(zhuǎn)降而化水,從而完成循環(huán)周流的過程。

    中者土也,土生萬物,在人體則為脾胃。五谷香甘,頤養(yǎng)脾胃,土氣充盈,分輸四子。中土斡旋產(chǎn)生木火金水四象,在人身則對應(yīng)肝、心、肺、腎四象,中氣即脾土之氣,為陰陽升降之樞紐,故稱之“土樞四象”[6]。馮悅[8]認(rèn)為,胃氣直接關(guān)系到正氣的強弱,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[9]中也指出:“有胃氣則生,無胃氣則死,此百病之大綱也”,黃元御[6]更是強調(diào)本氣為病,基于“正氣內(nèi)存,邪不可干”的理論認(rèn)為,真正引發(fā)疾病的原因仍是自身正氣虧虛,邪氣只是誘因,故只有中氣充足,脾胃正常運化,才可形成陽升陰降、清升濁降、水升火降的一氣周流生理模式[10]。

    3 病因病機

    3.1 土虛濕盛

    《陳達夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗》[11]載:“黃斑色黃,位中,脾屬中土,主中央,色黃?!笨梢婞S斑歸屬于脾,并且黃斑是視力最敏銳的功能區(qū),后天脾胃精氣的滋養(yǎng)是黃斑聚光視物的關(guān)鍵。因此,黃斑視物功能正常與否與脾胃運化功能密切相關(guān)。黃元御[6]重視脾胃,認(rèn)為“中氣衰”是氣血精神諸病病因之長,并提出“四維之病,悉因于中氣”?!端氖バ脑础趥狻ぶ袣狻穂6]曰:“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此?!苯哉f明脾胃之氣至關(guān)重要,若中氣虧虛,土被濕困,脾失運化,則不能向上輸精于肺,清者難升,濁者不降,濕邪留中滯膈,壅而成痰,破壞黃斑結(jié)構(gòu),且精微物質(zhì)不能上行滋養(yǎng)目系,患者便會出現(xiàn)視力下降,視物重影、變形等表現(xiàn)。

    3.2 腎虛水寒

    陽盛于上而生于下,水中之氣實為陽根,陽氣得養(yǎng),才生木火,其性浮動上升,又在于脾土左升,若脾土因濕困不升,溫氣受損,則病陽虛;而土濕之由,責(zé)于腎水虛寒[6]。《審視瑤函》[12]云:“水輪腎水瞳神也”,黃斑屬于廣泛的瞳神范疇,故也屬腎,腎主水,腎陽不足,命門火衰,不能溫化水濕,水濕上泛,上蒙清竅,致視物昏蒙。俞洋[13]認(rèn)為,AMD 的特點是與年齡相關(guān),且其病變是由視網(wǎng)膜色素上皮層(屬腎)向視細(xì)胞(屬肝)發(fā)展,故治療應(yīng)以補益肝腎為治則。腎精不足,肝腎同源,肝虛血少,目失所養(yǎng),則視物不清;腎之陽氣虧虛,則鼓動無力,不能化氣行水,致水濕或痰濕潴留,眼底可見滲出、黃斑水腫,甚至視網(wǎng)膜脫離等表現(xiàn)。

    3.3 木陷血瘀

    人之衰老是自然規(guī)律,而不同臟器組織的衰老又有先后不同,與其發(fā)育成熟先后順序有關(guān)。眼的發(fā)育無論結(jié)構(gòu)還是功能都早于其他器官,故而具有早衰的疾病基礎(chǔ)[14]。五臟之中,肝藏血,主疏泄,不僅具備眼視物所需的營養(yǎng)物質(zhì),還具備將其上輸精明的條件。在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·天年》[7]中肝是最早衰老的臟器,因此,肝必然是濕性AMD 發(fā)生的首要病理基礎(chǔ)[14]。孫河等[15]認(rèn)為,肝氣條達,肝血充盛,肝經(jīng)順暢是維持目睛視物清晰的重要基礎(chǔ)?!端氖バ脑础ち鶜饨狻穂6]曰:“蓋厥陰肝木,生于腎水而長于脾土?!疽园l(fā)達為性,己土濕陷,抑遏乙木發(fā)達之氣,生意不遂,故欲怒而克脾土,風(fēng)動而生疏泄?!憋L(fēng)木為五臟之賊,百病之長,風(fēng)木被郁,化火傷絡(luò),離經(jīng)之血遮蔽瞳光,目始不明;中土濕陷,脾失健運,氣機阻滯,血行不暢成瘀,津液凝聚成痰,痰瘀互結(jié),皆積于眼底,故眼底可觀察到玻璃膜疣、視網(wǎng)膜出血以及瘢痕等病理改變。

    腎為先天陰陽之本,溫煦滋養(yǎng)全身,是一氣運動的先天動力。脾胃為水谷之海,脾腎相互資助,共同將水谷精微輸至全身,營養(yǎng)五臟六腑,四肢百竅。本病患病人群多肝腎不足,脾胃虧虛,目竅失養(yǎng),是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基本病機。水寒土濕,木郁下陷,失于調(diào)達,出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀等表現(xiàn),致病情進一步發(fā)展,臨床表現(xiàn)為視力嚴(yán)重下降,甚至失明。

    4 辨證治療

    4.1 健脾祛濕

    《四圣心源·六氣解》[6]言:“陽虛則土濕而不升,己土不升,則水木陷矣?!湓傆捎跐袷⒁病!币虼?,在臨床治療過程中,醫(yī)者亦可將中氣的溫運放在首位,若脾胃健運,濕氣自除,清氣則可上達于目。在《四圣心源·勞傷解》[6]中,中氣輪轉(zhuǎn),首推黃芽。黃芽湯由人參、干姜、茯苓、炙甘草組成,主治中氣不運,中氣樞轉(zhuǎn)不利。黃元御[6]認(rèn)為,中氣之治,崇陽補火,則宜人參、干姜,培土瀉水,則宜甘草、茯苓,四藥共輔左旋之氣以陰中求陽,兼顧扶正和滲濕[16]。黃芽湯和理中湯僅一味藥物之差,白術(shù)易為茯苓,祛邪之力更重。臨床治療時,多以黃芽湯為基礎(chǔ)方加減,氣虛者加白術(shù)、黨參、黃芪等補氣健脾;濕盛加澤瀉、薏苡仁等增利濕之功;痰重者加半夏、天花粉等祛痰散結(jié)。

    4.2 溫腎暖水

    腎為水火之宅,主一身之陰陽,目之生發(fā)與視物皆賴于此[17]。腎精不足,精明失養(yǎng);腎陽虧虛,水液失司,痰濕互結(jié)。臨床治療應(yīng)以溫腎暖水為治則,可以加減駐景丸為主方,此方療效在多個臨床研究[18-19]中得到證實,方中菟絲子、茺蔚子、五味子、枸杞子、紫河車滋補肝腎;寒水石抑制紫河車的溫燥;生三七活血通利;五味子益氣生津;木瓜舒筋活絡(luò),且可疏暢肝經(jīng)氣機;車前子滲濕利水,使補而不滯[20]。同時兼顧補中氣、疏肝氣,可加用白術(shù)、甘草健脾;人參、桂枝發(fā)達木氣以助陽;柴胡、升麻疏肝。此外,黃斑水腫、滲出者則加薏苡仁、茯苓等健脾利濕,黃斑區(qū)出血者少佐生蒲黃、茜草等止血藥物,黃斑區(qū)瘢痕者酌加浙貝母、昆布、半夏、海藻等散結(jié)軟堅藥物[21]。

    4.3 疏肝活血

    血主靜,屬陰,血的正常運行依靠氣的溫煦和推動作用。木氣下陷,氣機不暢,血行異常,則易形成血瘀之證。血阻于目竅則視物不清、變形,甚至失明。本團隊臨床多用柴胡疏肝散加減,方中柴胡入膽經(jīng),可調(diào)達少陽甲木,甲木降則厥陰乙木自升;香附、川芎疏肝行氣活血;陳皮、枳殼理氣和胃;芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝;再配伍扶正、活血化瘀之品,可用山藥、茯苓、黨參、黃芪等益氣健脾;紅花、土鱉蟲、水蛭等活血化瘀。中土健運,木氣昌達,濕邪自散,血行歸于正常,目中混沌可消,對于延緩病情進展速度具有重要意義。

    5 小結(jié)

    一氣周流理論強調(diào)天人合一,注重整體氣血陰陽的流轉(zhuǎn),其核心便是中土脾胃,只要中氣充盛,中土健運,一氣周流便能維持正常生理狀態(tài)。濕性AMD 患者大多中氣虧虛,故而在臨床治療過程中,既應(yīng)著手眼睛的局部病變,又要立足整體氣機的正常運行。醫(yī)者在仔細(xì)辨識患者在疾病發(fā)展過程中的狀態(tài),找出邪氣所在的同時,兼顧溫運中土之氣,恢復(fù)一氣的正常周流,則能取得較好的療效?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[22]對AMD 的發(fā)病機制的認(rèn)識尚不清晰,認(rèn)為其可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)改變以及基因突變等存在相關(guān)性,其治療手段并不能延緩疾病進展速度和改善預(yù)后,無法提高患病人群的生活質(zhì)量,而中醫(yī)在縮短病程、減少復(fù)發(fā)等方面具有獨特的優(yōu)勢,其療效得到越來越多患者的肯定。近年來,一氣周流理論以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為根基,以人體整體陰陽為出發(fā)點,為臨床多個系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療提供了理論指導(dǎo),并取得滿意的療效。故而,筆者在導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗的指導(dǎo)下,進一步探索一氣周流理論在濕性AMD辨證論治中的臨床意義,為后期在本病的臨床辨證治療上提供新的思路。

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