彩色多普勒超聲聯(lián)合前列地爾注射評(píng)價(jià)陰莖勃起功能障礙的臨床應(yīng)用

孫友勝　王鵬　經(jīng)朝龍　張建勇　張輝

【摘要】? 目的? ? 分析高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合前列地爾注射評(píng)價(jià)陰莖勃起功能障礙（ED）的臨床價(jià)值。方法? ? 對(duì)38例ED患者在注射前列地爾注射液1 mL前及注射后誘導(dǎo)勃起，應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲分別測(cè)量海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI），并比較注藥前后的變化。結(jié)果? ? 注射藥物后根據(jù)彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)判斷15例屬于動(dòng)脈型ED（39.5%），9例屬于靜脈型ED（23.6%），7例屬于混合型ED（18.4%），7例屬于非血管型ED（18.4%）；動(dòng)脈型ED海綿體動(dòng)脈PSV小于30 cm/s，靜脈型ED海綿體動(dòng)脈EDV大于5 cm/s且RI<0.89。結(jié)論? ? 高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合前列地爾注射可對(duì)ED患者海綿體動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，用于診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 陰莖勃起功能障礙； 評(píng)估； 彩色多普超聲； 前列地爾注射

Clinical application of color doppler ultrasound combined with Alprostadil injection in the diagnosis of penile erectile dysfunctionSun Yousheng，Wang Peng，Jing Chaolong， et al.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Yangzhou City，Yangzhou，Jiang su? ?225001

【Abstract】? Objectives? ? To evaluate the clinical value of high frequency color Doppler ultrasound combined with alprostadil injection in the diagnosis of penile erectile dysfunction. Methods? ? The diameter of cavernous artery，peak systolic velocity（PSV），end diastolic velocity（EDV）and resistance index（RI）before and after alprostadil injection were measured by high frequency color Doppler ultrasound in 38 patients with ED. Results? ? According to the hemodynamic parameters of CDFI after alprostadil injection，15 cases were classified as arterial ED（39.5%），9 as venous ED（23.6%），7 as mixed ED（18.4%），7 as non vascular ED（18.4%）：PSV of arterial ED cavernous artery was less than 30cm/s，EDV of venous ED cavernous artery was more than 5cm/s and RI was less than 0.89. Conclusion? ? High frequency color Doppler ultrasound combined with alprostadil injection can quantitatively evaluate the blood flow parameters of cavernous artery in ED patients，with great value in the diagnosis and differential diagnosis of ED patients.

【Key Words】? Erectile dysfunction； Evaluation； Color Doppler ultrasound； Alprostadil injection

中圖分類號(hào)：R445.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0082-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.028

陰莖勃起功能障礙（erectile dysfunction ED）又稱陽(yáng)痿，是指性交時(shí)陰莖不能獲得勃起或維護(hù)勃起以滿足性生活，病程3個(gè)月以上者，是一種常見的男科疾病，發(fā)病率在成年男性中占8%～10%。既往該病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及海綿體血管造影，近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，彩色多普勒技術(shù)對(duì)陰莖血管性病變的診斷價(jià)值凸顯，被譽(yù)為血管性ED的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組研究通過(guò)彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)ED患者注射前列地爾前后陰莖海綿體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年9月—2022年1月在揚(yáng)州市中醫(yī)院就診的有陰莖勃起功能障礙的患者38例，均用勃起功能國(guó)際量表（international index of erectile function，IIEF）確診為ED，年齡22～35歲，平均年齡（28.6±2.0）歲，病程3個(gè)月～3年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ED相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完備，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（生化指標(biāo)、血尿常規(guī)及內(nèi)分泌激素水平等）均在正常范圍，外生殖器發(fā)育均正常；（3）有正常性生活頻率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰莖創(chuàng)傷史；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查異常；（3）陰莖先天性發(fā)育異常，如陰莖短小、隱匿性陰莖等；（4）陰莖硬結(jié)癥；（5）其他全身性疾病，如肝腎功能異常、動(dòng)脈硬化等。

1.2? ? 使用儀器? ? GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭，探頭中心頻率7.5 MHz。

1.3? ? 檢查方法? ? 患者取仰臥位，將陰莖腹側(cè)貼于腹壁，常規(guī)超聲檢查陰莖，檢查內(nèi)容包括陰莖海綿體內(nèi)部回聲是否均勻，有無(wú)鈣化等，測(cè)量陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑（D）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。局部碘伏消毒后，選擇冠狀溝下方陰莖海綿體為注射點(diǎn)，邊注射邊回抽，避免注入血管內(nèi)部，注入1 mL前列地爾，局部壓迫后，囑患者手適當(dāng)刺激陰莖勃起，超聲再次檢查，觀察注射后海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑D、PSV、EDV、RI變化情況。同時(shí)觀察陰莖開始勃起時(shí)間、勃起持續(xù)時(shí)間、勃起角度和勃起硬度。

彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging， CDFI）檢查時(shí)，為保證適宜幀頻和顯像靈敏度，將取樣框盡量減小，以包括感興趣區(qū)血管為宜，聲束與血管走行基本一致；頻譜多普勒檢測(cè)時(shí)，將取樣容積置于感興趣段血管腔內(nèi)，大小為血管的1/2～2/3，超聲束與血流方向的夾角宜小，不超過(guò)60°，檢查過(guò)程為以獲取3個(gè)以上穩(wěn)定頻譜進(jìn)行參數(shù)測(cè)量。本組以陰莖根部為固定檢測(cè)部位。

1.4? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]? ? （1）陰莖海綿體動(dòng)脈PSV>30 cm/s、RI≥0.89為功能正常；（2）陰莖海綿體動(dòng)脈PSV<30 cm/s、EDV<5 cm/s、RI>0.89為動(dòng)脈型ED；（3）陰莖海綿體動(dòng)脈PSV>30 cm/s、EDV>5 cm/s、RI<0.89為靜脈型ED；（4）陰莖海綿體動(dòng)脈PSV<30 cm/s、EDV>5 cm/s、RI<0.89為混合型ED。藥物誘導(dǎo)陰莖勃起判定標(biāo)準(zhǔn)采用Porst分級(jí)[3]：0級(jí)為無(wú)反應(yīng)，1級(jí)為輕微勃起，2級(jí)為不完全勃起，3級(jí)為正常勃起。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? ED患者陰莖海綿體超聲表現(xiàn)? ? 所有患者陰莖海綿體呈均勻的低回聲，白膜回聲連續(xù)，海綿體內(nèi)部未見明顯強(qiáng)回聲鈣化灶，陰莖海綿體動(dòng)脈雙側(cè)對(duì)稱，走行規(guī)則，內(nèi)壁光整，內(nèi)部血流暢通，未見明顯斑塊回聲。

2.2? ? ED分型? ? 注射藥物后根據(jù)彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)判斷15例屬于動(dòng)脈型ED（39.5%），9例屬于靜脈型ED（23.6%），7例屬于混合型ED（18.4%），7例屬于非血管型ED（18.4%），見圖1～4。

2.3? ? 注射藥物后內(nèi)徑變化? ? 注射前列地爾后陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑均有不同程度增寬，混合型和非血管型ED陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑增寬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而動(dòng)脈型和靜脈型ED陰莖海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑有增寬趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.4? ? 注射藥物后海綿體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化? ? ED患者注射前列地爾后陰莖海綿體動(dòng)脈流速均有一定程度的增大，PSV在靜脈型ED和非血管型ED收縮期增加最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在動(dòng)脈型ED和混合型ED有增加趨勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；EDV在靜脈型ED和混合型ED增加明顯，均值大于5 cm/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在動(dòng)脈型ED和非血管型ED流速有增加趨勢(shì)，但均值<5 cm/s，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；RI在動(dòng)脈型ED、非血管型ED患者中增大，在靜脈型ED、混合型ED患者中降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組間比較，動(dòng)脈型ED、混合型ED收縮期峰值流速增加值明顯低于非血管組ED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.575，10.111，P<0.001），靜脈型ED、混合型ED舒張期流速增加值明顯高于非血管型ED組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.515，14.076，P<0.001）；與非血管型ED相比，靜脈型ED和混合型ED阻力指數(shù)減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.660，9.121，P<0.001），見表2。

2.5? ? 各型ED注藥后陰莖開始勃起時(shí)間、勃起持續(xù)時(shí)間及勃起硬度? ? 血管型ED患者開始勃起時(shí)間延長(zhǎng)，尤以混合型最為明顯，最長(zhǎng)達(dá)20 min，與非血管型ED相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=15.556，P<0.001）；血管型與非血管型ED勃起持續(xù)時(shí)間均明顯變短，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2.371，P=0.146）；靜脈型和混合型ED勃起角度偏小，多小于90°，而動(dòng)脈型及非血管型ED勃起角度正常，多大于90°；動(dòng)脈性ED勃起硬度以2級(jí)多見，靜脈型及混合型勃起硬度多為1級(jí)，而非血管型ED勃起硬度多為3級(jí)，血管型ED與非血管型ED相比，陰莖勃起硬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=12.847，P<0.001），見表3。

3? ? 討論

陰莖勃起功能障礙是男科較為常見的一類疾病，臨床表現(xiàn)為陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠勃起，病程3個(gè)月以上；其受環(huán)境、壓力、創(chuàng)傷、心理等多因素影響，臨床工作中按病因分為精神心理性ED、器質(zhì)性ED及混合性ED；器質(zhì)性ED按其發(fā)病因素分為血管型、神經(jīng)型、創(chuàng)傷型、內(nèi)分泌型和陰莖本身疾病，其中血管性因素占近3/4[4]。

陰莖內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要有陰莖背動(dòng)脈、陰莖海綿體動(dòng)脈及雙側(cè)尿道球動(dòng)脈，靜脈系統(tǒng)主要有淺表背靜脈引流整個(gè)尿道海綿體血液、深部背靜脈引流陰莖海綿體血液。陰莖內(nèi)動(dòng)、靜脈系統(tǒng)在陰莖勃起過(guò)程中發(fā)揮著極為重要的作用，陰莖勃起的本質(zhì)是陰莖內(nèi)血管的充血反應(yīng)。

陰莖勃起有較復(fù)雜的生理機(jī)制，陰莖海綿體動(dòng)脈充血擴(kuò)張及海綿體竇的血管平滑肌松弛作用是基礎(chǔ)。神經(jīng)興奮過(guò)程中產(chǎn)生的一氧化氮是關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)[5]，使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度降低，平滑肌松弛，陰莖海綿體竇內(nèi)的血流量增加，靜脈受壓使靜脈血回流受阻，致海綿體壓力增加，從而使陰莖勃起。射精時(shí)交感腎上腺素能神經(jīng)興奮，釋放神經(jīng)遞質(zhì)腎上腺素，使血管收縮，陰莖海綿體竇和動(dòng)脈血管強(qiáng)力收縮，海綿體動(dòng)脈血流量顯著減少，陰莖疲軟。因此，在陰莖勃起過(guò)程中，所有可能引起陰莖動(dòng)、靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常的因素，均會(huì)使陰莖勃起時(shí)間及硬度、勃起持續(xù)時(shí)間等發(fā)生異常，導(dǎo)致ED的發(fā)生[6]。

陰莖海綿體造影及選擇性陰莖動(dòng)脈造影可以用來(lái)診斷血管性ED，但因其有創(chuàng)性、顯影效果差、并發(fā)癥多而不作為首選檢查方法[7]。Lue等[8]在上世紀(jì)80年代率先利用高頻彩色多普勒超聲觀察血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)血管性ED進(jìn)行創(chuàng)新性研究，結(jié)果顯示，彩色多普勒對(duì)于海綿體動(dòng)脈的定量分析是可行的。隨著彩色多普勒技術(shù)的不斷進(jìn)步，高頻彩色多普勒超聲對(duì)陰莖海綿體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確與科學(xué)，特別是結(jié)合藥物注射誘導(dǎo)陰莖勃起，可準(zhǔn)確獲得其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，從而判斷陰莖血管功能[9]，有研究顯示[10]，彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合藥物注射診斷ED的敏感性明顯提高，高達(dá)95%以上。因此，該方法已成為診斷血管性ED及其分型的首選檢查。

前列地爾為生物合成制劑，屬于血管活性劑，陰莖海綿體注射后可使陰莖被動(dòng)性增大、變硬。其作用機(jī)制為調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶的活性，促進(jìn)海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的合成，降低細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+的濃度，松馳海綿體平滑肌使動(dòng)脈血管擴(kuò)張；同時(shí)其70％是由肺部單通道清除，體內(nèi)半衰期很短，因此其發(fā)生并發(fā)癥的概率很低。

超聲評(píng)價(jià)ED患者海綿體中，動(dòng)脈彩色多普勒血流參數(shù)指標(biāo)，如PSV、EDV、RI的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，主要是對(duì)ED患者注射藥物后的PSV值的界定存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者建議[11]將PSV<30 cm/s作為診斷海綿體動(dòng)脈供血不足的標(biāo)準(zhǔn)，本文采用此標(biāo)準(zhǔn)。本組動(dòng)脈型ED患者PSV均小于30 cm/s，動(dòng)脈峰值流速減低，陰莖血流灌注不足，血流量下降，導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙[12]，表現(xiàn)為勃起時(shí)間延長(zhǎng)，而勃起硬度不夠。靜脈型ED患者觀察指標(biāo)主要為EDV和RI，本組注入藥物后EDV明顯大于5 cm/s，RI減低。其機(jī)制可能為靜脈關(guān)閉功能異常，不能有效閉合，影響海綿體對(duì)血液的儲(chǔ)存，引起勃起功能障礙[13]。特征性臨床表現(xiàn)為勃起持續(xù)時(shí)間明顯變短，同時(shí)勃起硬度亦不夠?；旌闲虴D兼有動(dòng)脈型ED和靜脈型ED的特點(diǎn)，表現(xiàn)為勃起時(shí)間延長(zhǎng)而勃起持續(xù)時(shí)間變短。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合前列地爾注射可對(duì)ED患者海綿體動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，對(duì)動(dòng)脈性、靜脈性及混合性ED進(jìn)行初步診斷，能夠?yàn)榕R床提供有效信息，為臨床針對(duì)性治療提供客觀依據(jù)。因此，該方法對(duì)ED患者診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。

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（收稿日期：2023-03-06）