通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療泌尿系結(jié)石性腎絞痛療效及對(duì)患者血清致痛物質(zhì)、尿鈣、尿骨巧蛋白水平的影響

季克鍇,袁 翀,齊 玨

(淮安市中醫(yī)院,江蘇 淮安 223001)

泌尿系結(jié)石性腎絞痛為泌尿外科臨床常見急腹癥之一,具有起病急、癥狀重及患者發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)劇烈疼痛等臨床特點(diǎn),該病疼痛癥狀多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等,嚴(yán)重可致休克[1]。泌尿系結(jié)石性腎絞痛以結(jié)石嵌頓腎盂及輸尿管,使管腔內(nèi)壓力升高引起平滑肌強(qiáng)烈痙攣或泌尿道管腔的急性部分性梗阻為發(fā)病基礎(chǔ),故臨床治療一般以緩解輸尿管平滑肌痙攣,解除泌尿道梗阻為治療的首要問題[2]。西醫(yī)多給予解痙藥或非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥等達(dá)到治療目的,緩解患者疼痛,但研究表明[3],西藥雖具有一定有效性,但起效慢,易引起惡心嘔吐、急性尿潴留等不良反應(yīng),影響患者預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為,泌尿系結(jié)石性腎絞痛應(yīng)以清熱利濕、利尿通淋、活血止痛等為主要治則,且多項(xiàng)研究證實(shí)[4-5],中醫(yī)藥對(duì)泌尿系結(jié)石的排出及泌尿系結(jié)石性腎絞痛癥狀的控制行之有效。另外研究表明[6],針刺具有即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng),且安全可靠?；诖?本研究應(yīng)用通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療泌尿系結(jié)石性腎絞痛,觀察其療效及對(duì)患者血清致痛物質(zhì)、尿鈣、尿骨巧蛋白水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年6月在本院接受治療的泌尿系結(jié)石性腎絞痛90例為研究對(duì)象。對(duì)入組患者根據(jù)治療方法不同分為兩組,對(duì)照組(n=45)與觀察組(n=45)。其中,對(duì)照組中男28例,女17例;年齡23～65歲,平均(44.73±5.30)歲;發(fā)病時(shí)間2～6 h,平均(4.52±0.38)h;結(jié)石直徑0.2～1.0 cm,平均(0.56±0.18)cm;VAS評(píng)分4～8分,平均(6.32±1.08)分;結(jié)石分布:腎結(jié)石6例,輸尿管結(jié)石16例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石18例,其他5例。觀察組中男26例,女19例;年齡22～65歲,平均(44.98±5.36)歲;發(fā)病時(shí)間2～5 h,平均(4.39±0.35)h;結(jié)石直徑0.3～1.0 cm,平均(0.58±0.17)cm;VAS評(píng)分5～8分,平均(6.40±1.12)分;結(jié)石分布:腎結(jié)石7例,輸尿管結(jié)石18例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石16例,其他4例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)(2011版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患者突然發(fā)作腰腹部絞痛,腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性或輸尿管走形區(qū)壓痛,或伴有尿急、尿痛或血尿(尿常規(guī)可見紅細(xì)胞),影像學(xué)提示存在腎或輸尿管等部位結(jié)石。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中關(guān)于石淋病及濕熱型的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患者急性腰腹絞痛,牽及外陰,或有間歇,面色蒼白,口干欲飲,小便澀痛頻急,或伴有惡心嘔吐、或肉眼可見血尿,舌紅苔黃膩、脈弦數(shù),且影像學(xué)可明確存在結(jié)石及部位。本研究符合中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)研究制定的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》中關(guān)于倫理學(xué)規(guī)定及《赫爾辛基宣言》原則。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥20周歲,符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),確診者;②結(jié)石直徑在1 cm內(nèi),拒絕手術(shù)治療;③自愿參與本研究,充分告知患者注意事項(xiàng)并取得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并因其他疾病所致疼痛者;②存在泌尿系統(tǒng)腫瘤或其他嚴(yán)重泌尿系疾病者;③原有認(rèn)知障礙或溝通障礙者;④疼痛閾值異常,存在生命危險(xiǎn)者;⑤合并嚴(yán)重腎功能、凝血功能異常者;⑥既往存在泌尿系統(tǒng)外科手術(shù)史或結(jié)石排出困難者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021707,規(guī)格:1 ml∶10 mg)肌肉注射,根據(jù)患者情況給予5～10 mg,1次/d。

1.2.2 觀察組:給予通淋排石方口服聯(lián)合腎三針針刺治療。①通淋排石方處方為:金錢草、白芍、威靈仙各40 g,丹參、薏苡仁各30 g,雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、茯苓、車前子(包煎)、石韋、海金沙(包煎)各20 g,郁金、三棱、莪術(shù)、烏藥、甘草各10 g。水煎服,1劑/d,每次200 ml,3次/d。②針刺三陰交:取仰臥位,選取雙側(cè)三陰交穴位,碘伏、酒精常規(guī)消毒后,采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(0.3 mm×25 mm)直刺進(jìn)針,深度約為2.5～3.3 cm,采用平補(bǔ)平瀉手法,快速提插捻轉(zhuǎn),行針1～2 min,得氣后留針25 min,期間每5 min行針1次,每日1次,由本院臨床針灸經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

兩組均連續(xù)治療7 d,治療期間給予患者健康指導(dǎo)及飲食干預(yù),叮囑適量增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果及排石時(shí)間。記錄兩組患者止痛起效時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及排石時(shí)間。②中醫(yī)癥狀評(píng)分。治療前后對(duì)兩組患者腰腹絞痛、小便澀痛頻急、口干欲飲、面色蒼白等中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,設(shè)0～3分,分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。③血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平。治療前后取患者空腹靜脈血2 ml,以3000 r/min離心5 min,取上清液進(jìn)行檢測(cè),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)P物質(zhì),高效液相色譜儀檢測(cè)5-羥色胺水平,全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)。④尿鈣、尿骨巧蛋白。治療前后取患者晨尿,ELISA檢測(cè)尿骨巧蛋白(尿OPN)水平、乙二胺四乙酸(EDTA)法檢測(cè)尿鈣(尿Ca)水平。⑤不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)比較兩組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括惡心嘔吐、體位性低血壓、腹脹、乏力、頭暈等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石排出情況,計(jì)算結(jié)石清除率。依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。以患者疼痛等臨床癥狀消失、超聲顯示結(jié)石影像消失為治愈;以患者疼痛等臨床癥狀明顯緩解,有結(jié)石排出,且超聲顯示結(jié)石明顯縮小為好轉(zhuǎn);以未達(dá)到上述治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行蕿橹斡逝c好轉(zhuǎn)率之和。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效及結(jié)石清除情況比較 觀察組總有效率及結(jié)石清除率分別為95.56%、91.11%明顯高于對(duì)照組的80.00%、73.33%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及結(jié)石清除情況比較[例(%)]

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果及排石時(shí)間比較 觀察組患者止痛起效時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及排石時(shí)間均短于對(duì)照組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果及排石時(shí)間比較

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前,兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前明顯下降,且觀察組腰腹絞痛、小便澀痛頻急、口干欲飲、面色蒼白評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分)

2.4 兩組治療前后血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者的血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平均低于治療前,且觀察組血清致痛物質(zhì)(P物質(zhì)、5-羥色胺)及炎癥因子水平(CRP)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后尿Ca、尿OPN水平比較 治療前,兩組患者的尿Ca、尿OPN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組尿Ca、尿OPN水平均明顯改善,且觀察組尿Ca水平低于對(duì)照組,尿OPN水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后尿Ca、尿骨巧蛋白水平比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.89%、28.89%,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

3 討 論

泌尿系結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石及膀胱結(jié)石等,其中以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石較為常見,也為引起腎絞痛的主要結(jié)石類型。目前關(guān)于泌尿系結(jié)石的形成多認(rèn)為與患者飲食肥甘厚膩或飲水不足等有關(guān),致使尿液不能將代謝廢物及時(shí)排出,使得沉積物生產(chǎn)過多或抑制晶體聚合物減少而凝結(jié)成結(jié)石,而在結(jié)石活動(dòng)時(shí)可直接引起相關(guān)組織痙攣,致使結(jié)石部位劇烈疼痛[10]。山莨菪堿為治療該病常用解痙藥物,具有外周抗M膽堿受體作用,可松弛輸尿管平滑肌,并可利于結(jié)石排出,解除患者疼痛癥狀,但該藥物易產(chǎn)生一系列抗膽堿樣不良反應(yīng)[11]。

泌尿系結(jié)石性腎絞痛根據(jù)其臨床表現(xiàn)中醫(yī)將其歸屬于石淋、腰痛等范疇。淋證的成因雖多,但其基本的病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,其病位主要在腎與膀胱。腎者主水,維持全身機(jī)體水液代謝平衡,膀胱者州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。若濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膀胱,或者久病導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),引起腎與膀胱氣化不利,熬尿成石,遂成石淋[12]。治療原則以利濕通淋為主,活血止痛為輔[13]。本研究采用自擬通淋排石湯進(jìn)行治療,以達(dá)到利水通淋、行氣止痛的目的。方中以金錢草、白芍重用為君藥,其中金錢草清熱利濕,利尿通淋,是治療結(jié)石之要藥,金錢草除可對(duì)結(jié)石生長(zhǎng)抑制外,還有明顯的抗炎作用;白芍酸寒,養(yǎng)血柔肝,緩急止痛。石韋、海金沙、丹參、威靈仙為臣藥,其中石韋、海金沙利尿通淋化石,與金錢草合用,可加大排石力度;丹參活血化瘀,止痛安神,與白芍合用,加強(qiáng)止痛力量,利于君藥更好的緩解腎絞痛;威靈仙祛風(fēng)除濕,消骨鯁,此外,其辛溫通絡(luò),走行十二經(jīng)絡(luò),有利于疏通郁滯之氣血,既可以減少疼痛,又能減少濕濁瘀血的沉積,避免結(jié)石進(jìn)一步增大。薏苡仁、茯苓、車前子清熱利濕、通淋利尿,既可以針對(duì)濕熱煎熬形成結(jié)石的基本病理變化以治本,又可以增加尿量以促進(jìn)結(jié)石的排泄。雞內(nèi)金消食化積,與金錢草、海金沙合用,是較典型的“排石三金”組合,可促進(jìn)結(jié)石的溶解。三棱、莪術(shù)行氣活血止痛,不但可以迅速緩解身體的疼痛,而且可以加速結(jié)石的溶解,使結(jié)石變得疏脆易碎,從而分解成小的結(jié)石而易于排出。薏苡仁、茯苓、車前子、雞內(nèi)金、三棱、莪術(shù)六味藥合用作為佐藥,加強(qiáng)了利尿排石、行氣活血止痛的作用,起到了輔助臣藥的目的。烏藥辛溫行氣止痛,歸肝腎經(jīng),既可以緩解腎絞痛,又可以引諸藥作用于腎經(jīng),起到很好的引藥治病的目的,此外,辛溫的烏藥用于清熱利濕藥中,又可以避免苦寒藥物阻遏氣機(jī),可謂一舉三得矣。山楂、神曲,消食和胃,既可以減少苦寒藥物對(duì)脾胃的損傷,又可以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化,有利于驅(qū)邪外出;甘草甘溫,在方中既可以調(diào)和諸藥,又可以緩急止痛。其與芍藥配伍,乃芍藥甘草湯,是著名的緩急止痛方,對(duì)于肌肉痙攣引起的各種疼痛,且對(duì)泌尿外科疾病的治療均有明顯效果[14]。因此,將烏藥、山楂、神曲、甘草合用作為使藥,起到了很好的引經(jīng)報(bào)使的作用。

針刺三陰交可活化穴內(nèi)肥大細(xì)胞釋放相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì),激活內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)研究表明[15],針刺三陰交可改善尿路平滑肌活動(dòng),促進(jìn)結(jié)石排出,從而從根本上緩解結(jié)石性腎絞痛。張小華[16]采用針刺三陰交和陰陵泉治療急性腎絞痛,證實(shí)了其有效性。本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療效果和結(jié)石清除情況均高于對(duì)照組,且觀察組患者止痛起效時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及排石時(shí)間均短于對(duì)照組,觀察組中醫(yī)癥狀評(píng)分低于對(duì)照組,說明通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療泌尿系結(jié)石性腎絞痛可提高臨床療效及結(jié)石清除率,有效緩解患者腎絞痛及癥狀嚴(yán)重程度,縮短排石時(shí)間。

CPR與患者結(jié)石成分存在關(guān)聯(lián)性,且可準(zhǔn)確地反映結(jié)石的感染情況,對(duì)預(yù)防或控制可能發(fā)生的感染具有重要作用[17]。腎絞痛發(fā)作時(shí),體內(nèi)血清P物質(zhì)合成和釋放增加,經(jīng)G蛋白偶聯(lián)體介導(dǎo)突觸傳遞,可對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的敏感性起到增強(qiáng)作用,促進(jìn)疼痛感傳遞,而血清中5-羥色胺是一種外周致痛物質(zhì),不但可激活傷害性感受器,使其感覺閾值降低,另可促進(jìn)脊髓及外周相關(guān)受體分泌致痛物質(zhì)。本研究選取上述血清指標(biāo)進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,治療后,觀察組血清P物質(zhì)、5-羥色胺及CRP水平均低于對(duì)照組,提示通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療可降低血清致痛物質(zhì)及炎癥因子水平。在泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成過程中,尿Ca及尿OPN水平有著重要作用,其中尿Ca水平代表鈣磷代謝情況,尿鈣升高利于晶體聚集、生長(zhǎng),可促進(jìn)結(jié)石的形成;而尿OPN為結(jié)石形成重要的基質(zhì)蛋白,具有多重生物學(xué)作用,可調(diào)節(jié)礦化組織的形成和塑型,抑制草酸鈣結(jié)晶成核及生長(zhǎng),若尿OPN水平較低則代表對(duì)結(jié)石晶體的形成不能有效抑制[18]。有研究表明[19],尿OPN水平可作為泌尿系結(jié)石診斷的觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組尿Ca水平低于對(duì)照組,尿OPN水平高于對(duì)照組,說明通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療可改善患者尿鈣、尿骨巧蛋白水平。進(jìn)一步分析為[20]:通淋排石湯可對(duì)相關(guān)組織平滑肌有明顯的解痙作用,從而有利于腎絞痛的迅速緩解,同時(shí)藥物可使輸尿管上段腔內(nèi)壓力增高,輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng),可對(duì)輸尿管結(jié)石產(chǎn)生擠壓和沖擊致結(jié)石排出,從而促使血清致痛物質(zhì)及炎性水平降低,尿Ca、尿OPN水平明顯改善。此外,輔以針刺三陰交,單一穴位、位置固定、起效迅速,為其經(jīng)脈所過、主治所及之理,可改善局部微循環(huán)而加速P物質(zhì)及5-羥色胺等致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)尿路平滑肌蠕動(dòng)與結(jié)石排出,從而有助于中藥鎮(zhèn)痛、排石之功,達(dá)到增效效果。另外,本研究結(jié)果亦顯示,采用中醫(yī)治療未增加治療期間不良反應(yīng),且觀察組低于對(duì)照組發(fā)生率,說明通淋排石方聯(lián)合針刺三陰交治療安全可靠。