《臨證指南醫(yī)案》汗證辨治探析

郭耀晨

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 寧波 315020

《臨證指南醫(yī)案》是清代溫病學(xué)家葉天士臨床診治經(jīng)驗(yàn)的匯集，由葉氏門人華岫云等采輯而成，全書共十卷，分89 門[1]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于汗證的醫(yī)案論述除卷三有汗門專述，另散見于其余九卷之中風(fēng)、虛勞、咳嗽、吐血、遺精、脫、脾胃、疸、溫?zé)?、暑、濕、痰飲、郁、嘈、瘧、泄瀉、驚、淋帶、產(chǎn)后等諸門。醫(yī)案所涉病因病機(jī)廣泛，筆者通過將各卷各門所載典型汗證醫(yī)案根據(jù)營衛(wèi)、氣血、陰陽、臟腑、外感、產(chǎn)后等角度分類整理，探討葉氏治療汗證的學(xué)術(shù)思想，以啟發(fā)臨床汗證辨治及用藥思路。

1 從營衛(wèi)論

葉氏醫(yī)案主要論及衛(wèi)陽虛和營衛(wèi)虛的汗證辨治。

1.1 衛(wèi)陽虛多以自汗為主，以脾腎陽虛為本，衛(wèi)陽虛為標(biāo)。葉氏常用玉屏風(fēng)散、芪附湯、真武湯。汗門某案：“勞傷，陽虛汗泄。”葉氏言簡而意賅，此陽虛衛(wèi)表不固則汗泄，藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炙甘草，即玉屏風(fēng)散加減，益氣固表。汗門朱案：“脈微汗淋……色痿足冷，不食易饑，食入即飽?！币悦}微、足冷為陽氣大傷，汗淋為衛(wèi)氣不固，此非玉屏風(fēng)所能固也，葉氏用芪附湯加減溫陽固衛(wèi)，藥用人參、黃芪、熟白術(shù)益氣固表，制川附子溫陽。另有汗門孫案：“肉瞤筋惕，心悸汗出，頭痛愈，畏風(fēng)怕冷。”根據(jù)《傷寒論》卷第三：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！盵2]此少陰陽虛為本，衛(wèi)陽不固，葉氏用真武湯溫陽利水，以固衛(wèi)陽。

1.2 營衛(wèi)虛此多有勞傷，中氣不足，治以甘溫?！督饏T要略》載：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！比~氏常用黃芪建中湯及辛甘化風(fēng)法。汗門某案：“脈細(xì)弱，自汗體冷，形神疲瘁，知饑少納，肢節(jié)痠楚，病在營衛(wèi)，當(dāng)以甘溫。”《靈樞》曰：“營衛(wèi)者，精氣也?！薄盃I出于中焦，衛(wèi)出于下焦?！惫薁I衛(wèi)虛，脾胃損則見知饑少納，肢節(jié)痠楚[3]。脈細(xì)而弱，自汗體冷，形神疲瘁，為虛勞之諸不足，藥用生黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煨生姜、大棗，即黃芪建中湯之意。另有汗門某案：“汗出寒凜，真氣發(fā)泄，痰動風(fēng)生?！庇命S芪建中湯去芍藥、飴糖，加茯苓化痰濕，防風(fēng)散風(fēng)邪，葉氏謂之“辛甘化風(fēng)法”。

2 從氣血論

多見于久病，從虛而論，氣虛則衛(wèi)不固而汗泄；“血汗同源”“奪血者無汗”。

2.1 氣虛見自汗或盜汗，多見于久病，中氣虛為主，久虛不復(fù)。葉氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者溫之以氣”，常用黃芪建中湯、小建中湯加減。咳嗽門鄭案：“脈來虛弱，久嗽，形瘦食減，汗出吸短?！本盟云⒎谓詺馓?，脾主運(yùn)化，脾虛中氣弱則脈來虛弱，形瘦食減；肺主氣，肺虛則汗出吸短。方用黃芪建中湯健脾胃中氣，加人參、五味子益氣斂肺，去生姜之辛散。

2.2 血虛“血汗同源”，失血兼汗出者，病因重在失血，治當(dāng)先固無形之氣。吐血門某案“脈芤，汗出，失血，背痛，此為絡(luò)虛”，有失血病因，“奪血者無汗”，失血者當(dāng)先固無形之氣，并以滋養(yǎng)陰血，以益氣養(yǎng)血為法，方用人參益氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，因“汗為心之液”，又以酸棗仁、茯神安神以養(yǎng)心血，在葉氏治療汗證的處方中，安神藥的使用是其特點(diǎn)之一。淋帶門吳案：“崩帶淋漓，陰從下走；暈厥汗出，陽從上冒。逢谷雨暴兇，身中陰陽不相接續(xù)，怕延虛脫。戌亥時(shí)為劇?！薄胺旯扔瓯﹥础笔且詰?yīng)肝，“戌亥時(shí)為劇”是以應(yīng)腎，葉氏治從肝腎，藥用人參、阿膠補(bǔ)益肝腎氣血，五味子、龍骨、牡蠣收澀止崩帶淋漓及斂汗，茯神寧心安神，此案之“暈厥汗出”仍從血汗同源看?！督饏T要略》云：“淋家不可發(fā)汗?！北缼Я芾焓且躁幯澓挠谙拢瑫炟屎钩鰟t是津氣耗散于上。故葉氏用藥補(bǔ)益氣血為本，收澀以止崩帶淋漓為標(biāo)，并以安心神。吐血門徐案：“勞力動傷陽氣，血從右起，夜有冷汗?！币话阃卵酰嗤稕鲅禋庖灾寡?，但葉氏認(rèn)為“陽愈滲泄，益增病劇”，吐血后冷汗，血汗同源，是以勞傷致中氣虛，陽絡(luò)空隙而泄越故，藥用黃精、黃芪、炙甘草、薏苡仁、茯神，補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神。

3 從陰陽論

此陽虛以脾腎陽虛為主，陰虛以肝腎陰虛為主。治療上，葉氏認(rèn)為：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外，陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)?！薄袄黻枤?，當(dāng)推建中，顧陰液，須投復(fù)脈?！?/p>

3.1 陽虛多見自汗，以脾腎陽虛為本，葉氏常用黃芪建中湯、四逆湯及苓桂劑等。咳嗽門李案：“久嗽經(jīng)年，背寒，足跗常冷，汗多，色白。嗽甚不得臥。”因陽微衛(wèi)薄，外邪易觸，而濁陰夾飲上犯，藥用黃芪建中湯去飴糖，加附子、茯苓，調(diào)和營衛(wèi)，溫陽固表。痰飲門馮案：“陽虛則形寒汗出，痰飲痞聚，都是陰濁成形，乘陽氣衰微，致上干竊踞。”其汗出以脾腎陽虛為本，宜“通其陽以掃陰氛”，用人參、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝之溫陽藥物，但慮患者“平素憂郁，氣滯血澀，久耗之體，不敢純剛，防劫液”，加烏梅、生白芍以斂陰。痰飲門李案：“勞傷陽氣，內(nèi)起痰飲，臥著氣鈍飲阻，其咳為多，痰出稍通勢緩。且體常汗泄，非風(fēng)寒表邪不解，并不熱渴，亦非火炎爍金?！贝撕剐挂蚱⑽戈柼?，內(nèi)生痰飲，故從痰飲治，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，方用苓桂劑，用茯苓、桂枝、薏苡仁、炙甘草、姜汁，溫化為法。中風(fēng)門周案：“大寒土旺節(jié)候，中年勞倦，陽氣不藏，內(nèi)風(fēng)動越，令人麻痹。肉瞤心悸，汗泄煩躁?！彼伢w陽虛，內(nèi)風(fēng)動越而中風(fēng)，因陽虛而衛(wèi)表不固，故汗泄，藥用附子溫陽，人參、黃芪、白術(shù)以益氣固衛(wèi)。

3.2 陰虛多見盜汗，葉氏常用復(fù)脈湯加減。虛勞門某案：“脈虛細(xì)，夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出?！贝艘蚺K液虧虛，用復(fù)脈湯，滋陰以復(fù)脈。虛勞門王案“春半，寐則盜汗，陰虛。”葉氏認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯苦味未宜，宜用甘酸化陰法，藥用人參、生地黃、五味子、炙甘草、蓮子、茯神，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。虛勞門錢案：“陽外泄為汗，陰下注則遺。二氣造偏，陰虛熱勝……身氣泄越，入暮灼熱?！彼幱么ㄊ⒊粗?、女貞子養(yǎng)陰，糯稻根、小黑穞豆皮斂汗，茯神安神，此因陽氣有余，益見陰弱，以滋陰斂汗，并以安神，而無益氣，是有別于前案。

3.3 陽虛欲脫葉氏常用參附湯法，或加龍骨、牡蠣之澀斂。脫門陳案：“遺尿，目瞑口開，面亮汗油?！贝恕昂褂汀蹦岁栵w欲脫之征，擬參附湯法，陽回后再以人參、麥冬、五味子、茯神、蓮子益氣斂陰并隨證加減。脫門凌案：“脈大不斂，神迷囈語。”欲脫之象，救陰無速功，急予鎮(zhèn)固陰陽，藥用人參、茯神、阿膠、淮小麥、龍骨、牡蠣，益氣固脫，養(yǎng)心安神。

4 從臟腑論

葉氏重視從心腎、脾胃調(diào)治。

4.1 從心腎論葉氏引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“汗者心之液”“腎主五液”，認(rèn)為凡汗癥未有不由心腎虛而得之者。

4.1.1 勞傷心神葉氏強(qiáng)調(diào)“實(shí)火宜清，虛熱宜補(bǔ)?！焙归T梅案：“案牘積勞，神困食減，五心汗出?！比~氏認(rèn)為非實(shí)熱所致，乃火與元?dú)鈩莶粌闪?，氣泄為熱為汗。是“元?dú)馓?，陰火盛”，用生脈四君子湯補(bǔ)益中氣而兼養(yǎng)陰。

4.1.2 心經(jīng)有熱葉氏以清心養(yǎng)心為法。嘈門某案：“心中煩熱，頭上汗泄，汗止自安，易嘈?！币灶^汗為主，煩熱在心中，藥用淮小麥、柏子仁、茯神、炙甘草、大棗、辰砂，此為甘麥大棗湯加減?！靶闹袩帷惫始影刈尤?、茯神、辰砂養(yǎng)心清心以安神。

4.1.3 心陽虛葉氏認(rèn)為：“心之陽虛，不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗?！斌@門某案：“驚則氣逆，陽泄為汗。用重鎮(zhèn)壓驚。”《素問》云：“驚而奪精，汗出于心?！彼幱霉鹬?、黃芪、人參、煅龍骨、煅牡蠣，此即桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減，桂枝、煅龍骨、煅牡蠣平驚鎮(zhèn)逆而斂，黃芪、人參益氣固衛(wèi)而補(bǔ)，總以益心陽、補(bǔ)心氣、安心神。

4.1.4 腎精虧虛多因腎虛為本，浮陽不潛，故見汗出，葉氏常用填補(bǔ)腎精為法。虛勞門鄭案“陽失潛藏，汗出吸短”，以自汗為主，陰精未充早泄故，真陰不足，虛陽外浮為病機(jī)。“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)。”藥用牛骨髓、羊骨髓、豬脊髓、麋角膠、熟地黃、山茱萸、山藥、芡實(shí)、蓮子、金櫻子、人參、五味子、茯神，補(bǔ)髓以填真陰，補(bǔ)腎固精，益氣安神。虛勞門萬案：“診脈數(shù)，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢情欲則遺，自病半年，脊椎六七節(jié)骨形凸出?！贝吮I汗是先天稟賦不足，肝血腎精受戕故，藥用人參、鹿茸、枸杞子、當(dāng)歸、茴香、紫衣胡桃肉、生雄羊內(nèi)腎，以填補(bǔ)精血為法。遺精門陸案：“見癥如頭面熱，目下肉瞤，心悸怔忡，四末汗出，兩足跗腫，常冷不溫，走動數(shù)武，即吸短欲喘?！币运哪┖钩鰹樘攸c(diǎn)，少陰腎氣失納，陽浮不潛，法當(dāng)味厚填精，質(zhì)重鎮(zhèn)神，佐酸以收之，甘以緩之。葉氏認(rèn)為“勿因血以投涼，莫見下寒，輒進(jìn)燥熱”，藥用熟地黃、人參、白龍骨、炒枸杞子、五味子、炒山藥、茯神、牛膝炭，填腎精以納腎氣，用重鎮(zhèn)以潛浮陽。

4.1.5 腎陰虛“腎之陰虛，不能內(nèi)營而退藏，則內(nèi)傷而盜汗?！悲戦T鄭案：“自來陰虛有遺泄，瘧邪更傷其陰。寐多盜汗，身動氣促。”是腎虛為本，不能斂攝，陰虛而熱伏血分，予補(bǔ)腎收斂以固攝，藥用熟地黃、生白芍、五味子、山藥、茯神、芡實(shí)、蓮子肉。

4.1.6 腎陽虛虛勞門汪案：“經(jīng)不調(diào)和，耳鳴心漾，汗出，畏恐神痹，兩足皆冷兼浮腫。冬至節(jié)交，病甚于前。”總以肝腎不足，陽不交陰故，用薛氏加減八味丸，淡鹽湯送服。

4.2 從脾胃論《素問》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！逼⑽笧楹筇熘?，汗出與脾胃關(guān)系十分密切[3]。

4.2.1 胃虛表疏風(fēng)木過動，中土受戕，陽氣泄越而汗出。葉氏以理脾胃之虛為本，或兼以滋陰，或以鎮(zhèn)肝。肝風(fēng)門席案：“脈來弦動而虛，望六年歲，陽明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不熄……肝陽直上巔頂。汗從陽氣泄越。春月病發(fā)，勞力病甚?！憋L(fēng)木過動，中土受戕，葉氏認(rèn)為胃虛表疏，“此氣愈傷，陽愈動。”當(dāng)以甘溫益氣，“攻病驅(qū)風(fēng)皆劫氣傷陽”，藥用人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、冬桑葉、麥冬、地骨皮、花粉，甘溫益氣以守中土，滋陰生津以制風(fēng)木。汗門顧案：“勞力怫怒，心背皆熱，汗出……今年春夏，經(jīng)行病發(fā)，且食納頓減?！庇桄?zhèn)其陽以理虛，藥用人參、半夏、茯苓、炙甘草、牡蠣、小麥、大棗。此厥陰肝陽升，胃土受其克伐，故以牡蠣鎮(zhèn)其肝陽，半夏通降其胃陽，人參、茯苓及甘麥大棗湯以理虛。

4.2.2 胃陽虛見自汗，口淡無味，脈濡。葉氏常用人參、附子、干姜以振胃陽。脾胃門某案：“脈濡自汗，口淡無味，胃陽憊矣?！贝藶槲戈柼摚l(wèi)疏汗泄，藥用人參、淡附子、淡干姜、茯苓、大棗。

4.2.3 脾陽虛多見自汗，伴神疲，便溏，是肝木乘脾土。葉氏從溫運(yùn)脾陽論治。泄瀉門某案：“入春汗泄，神力疲倦，大便溏泄不爽。”乃脾陽困頓，為肝木所乘，故神疲、便溏，肝木乘而風(fēng)勝，故入春汗泄，予和中為先，用益智仁、廣陳皮、生姜灰、茯苓、生谷芽，溫運(yùn)脾陽。

5 從外感論

溫?zé)嵝皻饧笆顫裰熬芍潞钩?，但汗出特點(diǎn)、伴隨癥狀及治法各有不同。

5.1 冬溫傷液多見盜汗，陰液所傷，以肺為主。葉氏以清肺養(yǎng)陰為法。溫?zé)衢T吳案：“近日天未寒冷，病虛氣不收藏，所感之邪謂冬溫……自述夜寐深更，漐漐有汗?！彼幱蒙Ｈ~、大沙參、玉竹、薏苡仁、生甘草，糯米湯煎藥，以滋陰生津，清透熱邪。

5.2 陰虛感溫邪溫?zé)衢T黃案：“體虛，溫邪內(nèi)伏。頭汗淋漓，心腹窒塞，上熱下冷，舌白煩渴。”葉氏認(rèn)為此春陽升舉為病，猶是“冬令少藏所致”，與“冬溫傷液”之先后次序不同，所主臟腑有異，以腎為主，滋陰復(fù)脈為法，藥用阿膠、生地黃、麥冬、生牡蠣、生白芍、茯苓。

5.3 暑熱汗出暑熱為陽邪，性升散，多見汗出身熱，葉氏多以清熱養(yǎng)陰，導(dǎo)熱從小便出。暑病久延易傷津耗氣，葉氏常用生脈散加減斂液補(bǔ)虛。吐血門高案：“脈數(shù)，汗出身熱，吐血五日，胸脘不舒，舌色白……小溲莖中微痛?！币蚴顭醿?nèi)侵營絡(luò)，陰虛為本，治從清暑熱，宣通腑經(jīng)為法，用導(dǎo)赤散合六一散加減，藥用鮮生地黃、連翹、郁金汁、滑石、竹葉、甘草梢。暑門王案：“身熱自汗，腹痛，大小便不利。脈虛，右大左小?！彼幱帽『伞㈣讓?shí)、黃芩、生白芍、竹葉心、黑山梔、通草、甘草。葉氏認(rèn)為暑熱內(nèi)閉，擬和表里法，結(jié)合身熱、腹痛的特點(diǎn)，用黃芩湯、枳實(shí)芍藥散，又因小便不利，加竹葉、通草、黑山梔以清心利尿，即《明醫(yī)雜著》[4]所言“治暑之法，清心、利小便最好。”暑門金案：“熱止，津津汗出，伏暑已解……今飲食未進(jìn)，寤寐未寧?！笔鞘畈【醚觽?，宜以斂液補(bǔ)虛，以生脈散加茯神、辰砂、炒白芍，益氣養(yǎng)陰，清心安神。

5.4 濕郁在脈《萬病回春》曰：“濕郁者，周身骨節(jié)走注疼痛，遇陰雨即發(fā)。”《雜病源流犀燭》載：“霧露風(fēng)雨，坐臥濕衣濕衫，皆致身重疼痛，首如物蒙，倦怠好臥，陰寒則發(fā)，脈沉澀而緩，是濕郁。”故濕郁者，可見汗出而身痛。濕門某案：“汗多，身痛，自利，小溲全無。胸腹白疹，此風(fēng)濕傷于氣分?！鼻搬t(yī)用血分涼藥未中病，葉氏認(rèn)為濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解。藥用薏苡仁、竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草，淡滲化濕利小便為法。《溫病條辨》中三仁湯即以此方去茯苓，加苦杏仁、厚樸、半夏而成。此外，葉氏認(rèn)為：“濕溫客氣為瘧，不可亂投柴、葛，仲景有濕家忌汗之律?！?/p>

5.5 暑濕彌漫三焦暑為陽邪易升散，濕為陰邪易阻氣機(jī)。暑門張案：“舌白罩灰黑，胸脘痞悶，潮熱嘔惡，煩渴，汗出，自利。”此汗出因暑濕彌漫三焦，癥以中上為主，以清理中上為要，藥用杏仁、滑石、黃芩、半夏、厚樸、橘紅、黃連、郁金、通草，此即《溫病條辨》中杏仁滑石湯。吳鞠通繼承發(fā)展了葉氏的學(xué)術(shù)思想，在《溫病條辨》中提到：“熱處濕中，濕蘊(yùn)生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺而達(dá)膀胱以利濕；厚樸苦溫而瀉濕滿；黃芩、黃連清里而止?jié)駸嶂挥艚鸱枷阕吒[而開閉結(jié)；橘紅、半夏強(qiáng)胃而宣濕化痰，以止嘔惡，俾三焦?jié)裉幹?，各得分解矣?！盵5]

6 產(chǎn)后汗證

《金匱要略》云：“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”[6]三者不同，但亡血傷津則一。葉氏多從斂陰理血、回陽救脫、調(diào)和營衛(wèi)為法。產(chǎn)后門張案：“產(chǎn)后郁冒，汗出潮熱，腹痛?！毙庐a(chǎn)后，陰分大虛，陽浮衛(wèi)不固。汗出潮熱，乃亡血傷津故，腹痛，乃惡露瘀阻，治以斂陰而理血。藥用炒生地黃、炒山楂、丹參、茯神、浮小麥、黑穞豆皮，滋陰斂汗兼以祛瘀。產(chǎn)后門某案：“脈無神，神倦欲昏。汗出乃陽氣走泄，瀉利系陰氣不守。產(chǎn)后見癥，是屬重虛?！比~氏治療脫證，每每以回陽為先，急以參附以回陽，藥用人參、制附子、人尿、豬膽汁。產(chǎn)后門馮案：“產(chǎn)后兩月，汗出身痛。”產(chǎn)后氣血虧損，汗出乃衛(wèi)表不固，身痛則營血不足，此營衛(wèi)兼虛，以歸芪建中湯補(bǔ)益氣血，溫中補(bǔ)虛，調(diào)和營衛(wèi)。

7 小結(jié)

汗證醫(yī)案散見于《臨證指南醫(yī)案》各卷各門，通過分析典型醫(yī)案及臨證用藥特點(diǎn)，可以窺探葉氏辨治汗證的臨證思路如下：①葉氏治療汗證，善用經(jīng)方，如黃芪建中湯、真武湯、復(fù)脈湯、甘麥大棗湯等。②葉氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“汗者心之液”“腎主五液”，認(rèn)為“凡汗癥未有不由心腎虛而得之者”，故尤其重視心腎，另一方面，葉氏受東垣學(xué)說影響較深，亦十分重視脾胃。③葉氏注重“血汗同源”“精血同源”，汗證用藥常用養(yǎng)血、填精之品，又根據(jù)“汗為心之液”，常加酸棗仁、茯神等養(yǎng)心安神之品。④葉氏認(rèn)為：“理陽氣，當(dāng)推建中，顧陰液，須投復(fù)脈?！睂τ谟撝?，認(rèn)為救陰無速功，急予鎮(zhèn)固陰陽，每每以回陽為先。⑤葉氏根據(jù)產(chǎn)后汗證存在“亡血傷津”的特點(diǎn)，用藥多以滋陰斂汗，結(jié)合產(chǎn)后惡露瘀阻，不忘理血。⑥葉氏作為溫病學(xué)派的奠基者，其在溫?zé)帷⑹顭?、濕熱等涉及汗證論述多有見解，如“濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解”，所述醫(yī)案用方對吳鞠通的三仁湯、杏仁滑石湯等立方亦多有啟發(fā)。綜上所述，《臨證指南醫(yī)案》中葉氏對于汗證的辨治思路，承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論、法仲景之學(xué)，采各家之長，并有獨(dú)到見解，對臨床上汗證診治有較好的參考和借鑒意義。