護理敏感性結局在腫瘤護理領域中的研究進展

蔣 蕾,周 婷,李 莉,張應源,李婷婷,吳嫦雯,關瓊瑤

以病人結局評價護理服務質量始于20世紀60年代中期,由Aydelotte最先使用病人行為和生理特征變化2個指標進行評價。此后,其他與護理有關的結局測評工具被逐漸構建和檢驗。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中護理作為一門獨立的學科發(fā)展順利,護理敏感性結局以其數(shù)據(jù)質量的科學性以及病人結局為導向性的特點作為評價護理工作對病人結局影響的數(shù)據(jù)指標逐漸被推廣運用。護理結局測量可證實病人對所提供的護理服務是否有效,從而得知護理實踐與病人結局之間的關系,并以此為依據(jù)來對服務質量進行綜合評價[1]。近年來,護理敏感性結局在腫瘤護理領域中也得到了較好的運用及發(fā)展,現(xiàn)將護理敏感性結局在腫瘤護理領域中的研究進展綜述如下。

1 概念及常用標準化語言

1.1 概念及發(fā)展

護理敏感性病人結局(nursing sensitive patient outcomes)也稱護理敏感性結局或護理結局;是指可測的連續(xù)變化的、應答于護理措施的個人、家庭、社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[2]。與結局有關的病人狀態(tài)即每個結局都可以使用一系列指標來判斷,需要確定一系列更為具體的指標來進行判定,從而方便測量結局,即提供在某個時間點的得分后用護理敏感性結局指標來判定[3]。

發(fā)展護理敏感性結局的初始工作起源于1991年[4],經(jīng)過多年發(fā)展,在臨床、教育和科研三大領域均進行了廣泛地運用[5]。在臨床護理領域,從最開始的主要集中于慢性病?？谱o理方向的護理干預逐步向護理敏感性結局指標體系的構建及延續(xù)護理多元化發(fā)展。

1.2 常用標準化護理語言

護理結局分類(nursing outcome classification,NOC)是全球第一個綜合性測量與護理有關的病人結局的標準化語言,能夠反映護理服務效果,衡量護理實踐對病人結局的影響[6-7]。護理結局分類系統(tǒng)主要通過對病人狀況的測量來幫助相關醫(yī)務人員評估和量化病人、照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)改變,反映護理服務效果[8]。近年來,隨著護理結局分類在護理實踐中的需求性和認可度逐步提升,相關的翻譯及修訂研究逐年增多。目前運用最廣泛的是《護理結局分類》(第3版),其包含層次5個(領域、類別、結局、指標和度量尺度)、領域7個、類別31個、結局330項[2]。每個結局都是一個具體概念,涉及各個層面,用以評估病人、家庭照顧者、家庭、社區(qū)人群的狀態(tài),以評價護理措施的效果,作為護理質量評價的重要元素,病人是否受益始終是護理的最終目標[9]。

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)由美國于20世紀70年代研發(fā),是一種基于社區(qū)護理體系的解決普適性問題的標準化語言[10],其中運用最廣泛的是問題分類系統(tǒng),包括環(huán)境、心理、生理、健康相關行為四大領域,42個可能影響病人健康結局的問題[11]。奧馬哈系統(tǒng)目前已經(jīng)在多個國家、多個病種的延續(xù)性護理中實施,且被證實能夠有效改善病人最終護理的結局[12-13]。

奧馬哈系統(tǒng)與護理結局分類的聯(lián)合應用是兩種標準化護理語言成功聯(lián)合應用的典型,形成的以護理結局核心問題為出發(fā)點的病人護理敏感性結局指標得到了美國護士協(xié)會的一致認可[9,14-15]。奧馬哈系統(tǒng)和護理結局分類系統(tǒng)同樣涵蓋了環(huán)境、生理、社會心理、健康相關行為4個領域的護理問題,且奧馬哈問題分類系統(tǒng)的護理問題都與相應的護理結局有所對應,這些護理結局通過一系列具體的敏感指標進行表達,能夠對病人結局作出最全面的評價。我國有學者將兩者聯(lián)合應用,動態(tài)地對病人進行評估,連續(xù)、完整、全面記錄;結果顯示,二者聯(lián)用的滿意度達87.3%[16]。

2 護理敏感性結局在腫瘤護理領域中的運用

2.1 護理敏感性結局在護理干預中的運用

在腫瘤病人護理敏感性結局的干預研究中,Mello等[17]采用護理結局指標可靠、有效、綜合地評價了姑息治療癌癥病人的急性或慢性癌痛,減少了病人不舒適的體驗,提高了病人的滿意度。Mello等[17]從功能健康(Ⅰ)、生理健康(Ⅱ)、心理健康(Ⅲ)、感知健康(Ⅴ)、健康知識與行為(Ⅳ)等8個領域驗證了護理結局分類在姑息治療癌癥病人中評估急性或慢性疼痛的適用性。青春霞[18]以護理結局為導向建立護理方案對原發(fā)性肝癌病人進行護理干預,了解病人生理、心理、健康相關行為等方面的需求,彌補常規(guī)護理方案的缺陷;結果顯示用以護理結局為導向的護理方案進行干預的病人不僅臨床指標有明顯改善,生理指標和心理社會指標也有不同程度的恢復。梁素霞等[19]運用護理結局生活質量表評價運用護理程序實施綜合功能鍛煉的鼻咽癌放療病人掌握功能鍛煉方法的情況和效果,結果顯示病人的生活質量及放療期間的依從性均有所提高;在生理癥狀方面,張口困難、頸部活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生減少;在心理方面,病人不良情緒減少;基于護理敏感性結局的干預對改善病人并發(fā)癥具有正向作用。尚妍芳[20]在胃癌術后病人中以護理結局為導向從疼痛、飲食、睡眠及環(huán)境護理4個方面對病人進行護理干預,結果顯示干預前后病人的軀體、角色、情緒調節(jié)等方面評分具有顯著差異;表明基于護理敏感性結局的干預模式能夠提升治療效果,改善胃癌術后病人生活質量。

2.2 護理敏感性結局指標體系的構建

近年來,為了評估護理工作對病人結局的影響情況,大量學者在各腫瘤亞?？谱o理領域建立了一系列護理敏感性結局指標。羅迎霞等[21]以奧馬哈系統(tǒng)和護理結局分類為結構、內容框架,采用德爾菲函詢法確認老年膀胱癌根治術核心護理問題并構建病人結局護理評價指標體系;最終確定一級指標4項(生理領域、社會心理領域、健康相關行為領域、環(huán)境領域),二級指標19項(老年膀胱癌根治術核心護理問題),三級指標187項的老年膀胱癌根治術護理結局評價指標體系。張紅燕等[22]通過德爾菲專家咨詢初步構建了包括生理領域、健康相關行為領域、心理社會領域三大領域的3個一級指標,包括疼痛、認知、自我照顧和照顧督導等11項二級指標,包括140項三級指標的肝癌介入治療病人護理敏感指標體系框架。閆雪梅等[23]確立了胸腹腔鏡食管癌根治術病人護理敏感指標體系,主要由3項一級指標、9項二級指標及47項三級指標組成,指標體系內容涉及三大領域,對應9個核心護理問題。楊麗紅等[24]以《護理結局分類》第3版為框架,通過對15位資深專家進行2輪咨詢,形成了肝癌圍術期病人護理結局及指標評價表,包括10項結局和58條指標,為臨床護士評價肝癌病人圍術期護理效果提供參考。

2.3 護理敏感性結局在多學科合作中的運用

薄乃超等[25]以膽囊癌手術病人為研究對象,以護理結局為導向的多學科合作延續(xù)護理為方法對病人進行8周干預,結果表明,觀察組病人的血清糖類抗原19-9(CA19-9)、缺氧誘導因子-1α(HIF-1α)、疼痛水平明顯低于對照組,觀察組病人軀體和心理健康等方面的生活質量評分均高于對照組,觀察組病人與對照組病人相比,滿意度、生活質量及膳食、心理等方面有明顯改善。呂艷等[26]通過以護理結局為導向的多學科合作模式對胃癌術后病人實施干預,在胃癌術后病人中采用護理結局分類系統(tǒng)的生理健康、行為認知、功能健康、社會功能和心理健康5個方面的護理結局指標,結果顯示觀察組病人術后生活質量、康復情況及護理質量滿意度等均高于對照組。朱曉葉[27]在研究中組建由主治醫(yī)生、護士長、心理醫(yī)生、護士及營養(yǎng)師組成的干預小組,對直腸癌根治術后病人實施基于護理結局的多學科干預,對病人術后身心狀況進行共同評估,針對護理問題制定護理計劃;結果顯示基于護理結局的多學科干預對縮短病人住院時間、改善病人的營養(yǎng)及心理狀況具有重要作用。閆雪梅等[28]基于護理敏感性結局制定多學科延續(xù)性護理計劃,通過生活質量、癥狀困擾情況及滿意度3個方面來評價胸腹腔鏡食管癌根治術病人的護理結局,結果顯示對胸腹腔鏡食管癌根治術術后病人實施多學科合作的延續(xù)護理,有利于改善病人癥狀,提高病人生活質量及滿意度。

2.4 與信息系統(tǒng)的聯(lián)合運用

在醫(yī)療信息化飛速發(fā)展的今天,醫(yī)療數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)和收集越來越電子化,如何使護理結局通過規(guī)范、體現(xiàn)護理價值的數(shù)據(jù)呈現(xiàn),體現(xiàn)數(shù)據(jù)在評價護理質量和檢測病人結局中的前瞻性作用,成為護理工作及管理者思考的重要問題。宋雁賓等[29]以護理結局為導向建立專科專病護理記錄單,結果表明其電子記錄單有利于反映病人結局,提高護理文件書寫質量,可運用于臨床護理記錄。Prophet等[30]將護理結局分類系統(tǒng)運用于護理電子信息系統(tǒng),結果表明護理敏感性結局有利于更加公平、合理地判斷各組數(shù)據(jù)的質量。金艾香等[31]以基于奧馬哈系統(tǒng)的標準化護理為信息交流框架,設計適合乳腺癌術后病人延續(xù)性護理服務的移動管理平臺并將其運用于臨床,研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術后移動管理平臺對減輕乳腺癌術后病人負性情緒、提高生活質量具有重要意義。

3 運用中存在的問題

3.1 本土標準化語言系統(tǒng)的缺乏

護理敏感性結局自在我國應用以來,為我國護理質量及病人護理結局提供了更加可信、可靠的評價。首先,護理敏感性結局可以驗證護理措施的有效性,從而幫助護理人員制定護理目標結局,可有效作用于病人目標結局;其次,護理管理人員可通過敏感性結局指標的量化,使護理結局的評定更加規(guī)范、有效。然而,國內對護理敏感性結局指標的研究起步較晚,尚無統(tǒng)一專業(yè)術語標準及分類體系,護理質量指標的構建多傾向結構和過程控制,針對病人住院質量評價沒有形成指導性的體系和框架,使得護理敏感性結局在我國的發(fā)展受到了極大阻礙[32]。在應用缺乏國家標準化語言的護理結局時會造成理解與解釋的偏頗,可能導致對同一研究對象的評價不統(tǒng)一,因此亟待進一步開發(fā)適用于我國本土的護理標準化語言[33]。

3.2 文化調試

護理敏感性結局的主要標準化語言為奧馬哈結局分類系統(tǒng)和護理結局分類系統(tǒng),在實際運用中奧馬哈問題分類系統(tǒng)存在涵蓋問題較多,問題分類太過籠統(tǒng),不夠精確具體,造成制定護理措施時不夠精準;護理結局分類系統(tǒng)部分結局不具有普適性[34],且部分學者在運用護理標準化語言篩選護理敏感性結局指標時存在對內容理解不到位的情況。由于文化背景、語言翻譯、衛(wèi)生保健體系的差異等原因,有許多指標在我國臨床應用中存在與我國文化背景不相符合的情況;部分研究者在使用生搬硬套翻譯的指標內容,未與我國實際情況相結合,導致語義理解存在偏差。在漢化過程中無統(tǒng)一規(guī)范,未進行推廣調試,難以實現(xiàn)同質化。

3.3 構建指標體系的科學性、實用性、可靠性

護理敏感性結局指標的構建作為近年來的研究熱點,大部分學者在進行研究時通常采取德爾菲專家咨詢法與文獻回顧相結合的方式進行,結局指標篩選常通過文獻檢索相關護理診斷,結合臨床實際運用情況統(tǒng)計得出最常用的護理診斷,將護理診斷與對應的護理結局鏈接,形成專家函詢問卷,通過專家對護理結局的重要性評分來篩選建立指標體系。在指標遴選中,每項結局都有多個指標,如何選擇具有代表性的結局及指標目前尚無參考標準[24]。在專家的遴選中,所咨詢專家多為同領域專家,具有護理專業(yè)背景,且多為護理管理者,可考慮納入不同層次、不同專業(yè)背景的專家;在專家數(shù)量的選擇上,目前一般根據(jù)研究經(jīng)費和規(guī)模而定,尚無統(tǒng)一明確的規(guī)定[35]。大部分研究所構建的指標并未進行實證研究,未能真正理解敏感性結局指標的意義及使用方法,且存在部分指標體系沒有標準值,只有指標內容而不便操作的問題[36]。指標的實效性和成效性檢驗是未來研究的重點。腫瘤護理領域中所構建的護理敏感性結局指標多以術后病人為主,但目前我國部分病人發(fā)現(xiàn)腫瘤時已是中晚期,多以內科治療為主,從而致使多種護理敏感性結局指標并不能與臨床相匹配。

3.4 對護理敏感性結局指標理解存在偏差

在實際運用過程中,部分學者對護理敏感性結局指標的理解存在一定程度上的偏差,在使用過程中將護理敏感性結局指標概括為對個別護理問題的簡單評價。雖然護理敏感性結局中多側重于對護理措施的反應,但結局是在概念水平上對有關病人的狀態(tài)進行描述而不是對護理結果的簡單評價,結局得分的變化可作為護理措施實施有效性的評價。

部分學者在使用時將護理敏感性結局指標與護理質量指標混為一談。雖然兩者都可反映護理質量,但護理敏感性結局指標主要是監(jiān)測和定量評價影響病人結局的實踐活動[37]。質量評價多通過對各種率的統(tǒng)計來對終末質量進行評價,存在對過程質量監(jiān)控不到位且難以進行及時評價等問題。護理敏感性結局指標能對影響病人結局的生理、心理社會、健康相關行為及環(huán)境等多種因素進行全方位、動態(tài)評估,通過評價某個時間點病人的實際狀態(tài)來對護理質量進行評價。研究者在進行相關研究時,需注意區(qū)分二者之間的差別。

4 小結

護理敏感性結局作為反映護理質量的一種數(shù)據(jù)指標,能科學、規(guī)范地對病人結局展開評價,體現(xiàn)連續(xù)和整體的護理工作,促進信息共享的同時促進護理質量的提升。在實際運用中應結合我國國情,從臨床實際需要出發(fā),在鏈接國際通用標準化護理語言的同時構建本土化標準語言,更好地促進護理敏感性結局在我國的發(fā)展。