黃傳兵從肝腎同源辨治骨關節(jié)炎探析*

程園園，黃傳兵，朱雅文，錢愛，陳小涵

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨進行性消失及骨質(zhì)過度增生為表現(xiàn)的常見風濕病，臨床出現(xiàn)關節(jié)僵硬、疼痛、肥大及活動受限的癥狀[1]。中醫(yī)學中雖無具體病名記載，但可參考“骨痹”來認識。一般認為骨關節(jié)炎與年齡、外傷，性別等多個因素相關，而關節(jié)勞損是其發(fā)病的基礎[2]。世界衛(wèi)生組織估計，60歲以上的人群中，有18.0%的女性和9.6%的男性存在有癥狀的OA[3]。黃傳兵從事風濕免疫性疾病工作二十余載，臨床工作經(jīng)驗豐富，對骨關節(jié)炎的治療有獨到的見解。黃師基于“肝腎同源”理論，從肝腎同治出發(fā)治療骨關節(jié)炎并形成了自己的治療特色與優(yōu)勢。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將黃傳兵教授從肝腎同源辨治骨關節(jié)炎的經(jīng)驗探析如下。

溯其本，明其論

1 肝腎同源理論源流

肝腎同源理論的醫(yī)學基礎源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，哲學思想則源于《易經(jīng)》。宋代醫(yī)家錢乙提出“補腎治肝”論，并主張用地黃丸補腎，瀉青丸以治肝。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中記載“肝腎同治”，認為“瀉肝既所以瀉腎”，至此肝腎同源理論體系在百家思想爭鳴中正式建立[4]。后世醫(yī)家不斷豐富并逐步完善其理論內(nèi)涵，為現(xiàn)代臨床治療不同疾病建立起深厚而堅實的基礎。

2 肝腎同源理論內(nèi)涵

肝腎同源理論主要體現(xiàn)在精血同源、陰陽互滋互制、藏泄互用三個方面。首先，腎藏精，肝藏血，肝腎同源亦有“精血同源”之論，腎精滋養(yǎng)肝血并可制約肝陽過亢，肝血有賴于腎中精氣的滋養(yǎng)。腎精也依賴于肝血的補充而化生，肝血充足方可滋養(yǎng)腎精，腎精充足可轉(zhuǎn)化為血以養(yǎng)肝。腎為先天之本，肝為罷極之本，肝腎同屬下焦，二者相互為用并互相制約，共同維護機體陰陽平衡。中醫(yī)學說中，腎屬癸水，肝為乙木，腎為肝之母臟，肝為腎之子臟。腎陰對肝陰的滋補大有裨益，若腎陰不足則影響肝陰，陰虛則無以制陽，即“水不涵木”，導致肝陽上亢。腎陽為一身陽氣之根本，具有溫煦肝陽的作用，腎陽充足則肝陽得以溫煦，腎陽虛則溫煦推動機能減弱，累及肝陽，陽虛則凝，進而導致陽不制陰，陰寒內(nèi)盛。最后，肝主疏泄，腎主閉藏。肝主疏泄與腎主閉藏之間也存在著緊密聯(lián)系。肝主疏泄有利于腎之藏泄，肝氣暢通有利于腎之開闔。而腎之閉藏也有利于肝氣疏泄功能的正常，并可制約肝氣疏泄太過。若肝的疏泄功能失常，子病及母，賊邪犯腎。腎閉藏功能失調(diào)，氣機郁閉，不利于肝氣順暢。

基于論，探機理

中醫(yī)學中，腎主骨，肝主筋，肝腎與關節(jié)炎的關系聯(lián)系緊密。《素問·上古天真論篇》中記載：“女子三七，腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”及“丈夫三八，腎氣平均，筋骨勁強……七八，肝氣衰，筋不能動。天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！边@不僅指明肝腎在天癸生長發(fā)育間的生理聯(lián)系，也說明肝腎與骨骼間的關系會隨年齡增長發(fā)生改變，且存在明顯的性別差異[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載“骨為干，筋為剛”，《素問·長刺節(jié)論篇》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，筋傷動肝，骨傷動腎，諸筋皆屬于骨節(jié)，又有“宗筋主束骨而利關節(jié)”之論，共同證實了筋骨互根互用的生理及病理特點[6]。《普濟方·身體門》[7]一文指出：“少陰腎之經(jīng)也，屬腰腿而主于骨，足厥陰肝經(jīng)也，肉血而主于筋?！辈⒅赋龈文I皆虛會出現(xiàn)筋脈拘急，腰腿疼痛甚則不能屈伸的狀態(tài)。

腎為先天之本，腎藏精，生髓養(yǎng)骨，腎精充足則骨髓滋養(yǎng)得當，生化有源則骨骼發(fā)育良好，筋骨勁強。腎精虧虛無以化氣，氣血虛則筋骨失養(yǎng)，肢體萎軟無力，腰酸膝軟，形體皆極，無力抵抗外邪，風寒濕等邪氣侵入人體，機體運化功能失常，水濕停滯，聚而成痰，痰瘀阻滯經(jīng)絡，久致氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為骨痹。且腎為一身陰陽之根本，腎陽起推動和溫煦的作用，腎陰起滋潤濡養(yǎng)的作用。腎之陰陽失衡則導致臟腑失養(yǎng)，骨骼經(jīng)絡失調(diào)。關節(jié)失去腎陽的溫煦作用則導致肢體經(jīng)脈運行無力，出現(xiàn)屈伸不利，關節(jié)變形的癥狀。腎陰不足則濡養(yǎng)功能減退，骨關節(jié)失于濡潤則肢體出現(xiàn)腰膝酸軟的癥狀。

肝主藏血有“血?！敝Q，肝血充足則可濡養(yǎng)筋骨，脈道通利，營周不休，關節(jié)濡養(yǎng)得當則收縮自如，肌肉穩(wěn)健，正如 《素問·五臟生成》所云： “肝受血而能視，足受血而能行。”肝藏血功能失調(diào)則血?？仗摚}道不榮，血不榮筋，骨關節(jié)失去濡養(yǎng)則瘦骨梭棱，肉減肌削，可見肌肉麻木不能久立的癥狀，日久不榮則痛，加重腎氣虧虛，無力推動血行，腠理空虛，瘀血內(nèi)生，而后又可成為致病因素。肝主疏泄之功能是骨關節(jié)炎發(fā)生的重要因素，肝主疏泄可調(diào)暢全身氣機，氣機順暢則關節(jié)通利，疏泄失常則氣機不暢，日久導致氣滯血瘀，筋骨關節(jié)受累。

因此，黃師認為骨關節(jié)炎病位在骨，病因病機可以歸結為本虛標實。肝腎不足是骨關節(jié)炎的根本所在，“風寒濕邪氣”是骨關節(jié)炎的病因，痰瘀阻滯經(jīng)絡則是骨關節(jié)炎的關鍵病理過程。黃師認為盡管病邪間的偏盛各有不同，但病邪之間可相互轉(zhuǎn)化，因此無論是新發(fā)亦或是久病，都要注意辨別疾病的主次，分清標本，辨證施治。

據(jù)機理，治其病

黃師立論于肝腎，通過對骨關節(jié)炎患者臨床四診合參來對骨關節(jié)炎進行論治。治病必求于本，本病以肝腎虧虛為根本，風寒濕痰瘀為兼證，故治療上遵從“虛則補之，補行結合”之則，肝腎補則氣血足，筋骨強健。邪氣祛則脈絡通，關節(jié)舒暢。此治則既符合“肝腎同源”理論，也體現(xiàn)了黃師遵循整體觀念與辨證論治的診療思維。

1 補腎填精，柔肝養(yǎng)血

骨關節(jié)炎的發(fā)生多和肝腎精血不足有關，患者多為中老年人，天癸漸衰，臟腑氣血功能逐漸減弱，腎元虧虛導致骨髓失充，肝血不足導致筋骨不榮，故多以骨關節(jié)變形，隱隱作痛，屈伸不利、腰膝酸軟為主癥，可伴肢體瘦削、耳鳴耳聾、食少乏力，面白或萎黃，舌淡脈細弱的表現(xiàn)。肝腎同源，精血互生互化，黃師認為肝腎精血虧虛貫穿于骨關節(jié)炎發(fā)病過程的始終，故在治療上重視肝腎精血，而非單純補陰或補陽，多用平補之品而無過寒或傷陰之弊，從而調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，精血補益得當則關節(jié)濡潤通常，從而增強機體抵御外邪的能力，有利于骨關節(jié)炎的治療恢復。有研究證明骨關節(jié)炎患者細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）1/2 表達水平較高，而補益肝腎，填精養(yǎng)血可上調(diào)ERK1/2，促進軟骨細胞增殖，修復軟骨面，延緩病程達到治療骨關節(jié)炎的效果[8]。此外，黃師還選用一些補益肝腎的藥材進行中藥熏蒸療法，通過藥物的藥性和熏洗熏蒸的方式扶正以祛邪，促進局部的血液循環(huán)濡養(yǎng)肢體關節(jié)，消除局部的腫脹疼痛，最終使肝腎得補，絡脈暢通，氣血和調(diào)。中藥熱敷法對治療骨關節(jié)炎肝腎精血不足的癥狀起到較為明顯的改善效果。通過熱敷，患者血清IL-1、5-HT、PGE2含量均較治療前降低，關節(jié)屈曲畸形癥狀也較前好轉(zhuǎn)[9]。

2 補中有行，活血通經(jīng)

骨關節(jié)炎往往存在虛實夾雜的癥狀，此為“因虛致痹”，故“補行結合”指在補益肝腎的基礎上結合活血通絡等方法祛除外邪及內(nèi)在病理產(chǎn)物，最終使氣血津液得以暢通，邪氣可祛，正氣得補，骨痹得除。研究證明，補肝腎配以活血之法可促進軟骨修復，直接對軟骨產(chǎn)生保護作用，可減輕骨關節(jié)炎的炎性損傷并減少止疼藥物的使用[10]。患者因骨關節(jié)炎纏綿難愈的特點易產(chǎn)生煩躁抑郁的心理狀態(tài)，肝主疏泄，氣郁則血不行，此為“因郁致痹”，故黃師主張內(nèi)外合治，在骨關節(jié)炎疼痛明顯時采用獨活寄生湯加減湯劑內(nèi)服與消瘀接骨散外用的方法并取得良效，臨床實驗觀察也證明內(nèi)服外敷法能有效降低骨關節(jié)炎患者血清炎癥水平并改善關節(jié)功能，調(diào)節(jié)細胞因子平衡、減少軟骨細胞破壞等作用，有效提高了患者的生活質(zhì)量并可緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)[11]。

3 兼以祛風寒濕邪

風寒濕三氣雜至，身體疼煩合而為痹。骨關節(jié)炎病程日久，肝腎虧虛無力抵御外邪，風寒濕等邪氣趁虛而入，伏與體內(nèi)阻滯機體經(jīng)絡，化而為痰，痰濕交阻，阻滯關節(jié)。骨關節(jié)炎兼有風寒濕盛者可見關節(jié)重著疼痛，晝輕夜重，遇寒加重，得溫則減，肌膚沉重。舌淡苔白或滑，脈弦或緊?！督饏T要略》記載此病屬于汗出當風，或久傷于取冷所致也。故黃師多在補益肝腎的基礎上兼以祛風散寒除濕，符合扶正祛邪，標本兼治的學術思想。

法則立，方藥出

“法隨證立，方從法出”，本病病機以肝腎虧虛為本，風寒濕痰瘀痹阻經(jīng)脈為標，黃傳兵教授博采眾醫(yī)家之長并深耕臨床，以“補益肝腎，除痹通絡”為骨關節(jié)炎的基本治法，以培補肝腎為根本理念，依法選藥配伍，多選用藥性平和，補益肝腎的藥物以平衡氣血陰陽，并從肝腎同源角度研發(fā)出院內(nèi)制劑——重骨顆粒用于治療骨關節(jié)炎[12]，該方由桑寄生、牛膝、杜仲、骨碎補、海螵蛸、千年健、鹿銜草組成。方中杜仲、牛膝、桑寄生皆入肝腎經(jīng)，且其性味不寒不燥，為補益肝腎之佳品。三藥既可補益肝腎、強筋壯骨，又可祛風除濕，通血脈而利關節(jié)。且經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究分析，牛膝、桑寄生通過作用于多個靶點，影響不同的代謝通路，相互作用并互相協(xié)調(diào)，從而起到保護關節(jié)軟骨的作用[13]。骨碎補味苦，性溫，歸肝腎經(jīng)，其補益肝腎，活血行痹之功顯著。海螵蛸味咸澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載其為厥陰血分藥，一方面可以固腎精養(yǎng)肝血，另一方面，因其性溫味澀，可入血分化瘀而無留邪之弊。千年健、鹿銜草作為佐藥皆入肝腎經(jīng)，且千年健可舒筋活絡，《飲片新參》云其可入血分，祛風濕痹痛，強筋骨，治肢節(jié)酸疼[14]。全方七藥合用，滋而不膩，補中寓通，肝腎得補，氣血得調(diào)。

黃師臨證治療骨痹時，辨證清晰，用藥準確。常根據(jù)患者不同的癥狀進行臨床特色用藥。關節(jié)屈伸不利肌肉緊張時常配伍藤類藥物。藤類輕靈，舒暢關節(jié)，不僅可以祛風除濕，還可以搜經(jīng)通絡。雞血藤味苦，性甘溫，可補血活血、舒經(jīng)活絡?！讹嬈聟ⅰ吩破洌骸叭ヰ鲅?，生新血，流利經(jīng)脈?！焙ｏL藤和絡石藤可祛風除濕、活血化瘀，且絡石藤還可補益肝腎。兩者常配伍使用。痰瘀阻滯經(jīng)絡導致關節(jié)變形疼痛較甚時常配伍蟲類藥物，蟲為“草、木、蟲、石、人”五藥之一，味多咸，咸可軟堅散結，黃師在嚴格把握劑量的前提下，靈活使用蟲類藥物如全蝎、僵蠶、地龍等祛除伏留關節(jié)的痰瘀之邪，從而使關節(jié)氣通血和。此外，黃師善用菟絲子、金櫻子、女貞子等種子類藥物，性味平且均歸腎經(jīng)，不僅調(diào)腎之陰陽，還可暢腎之氣血，黃師常作為佐使藥物與骨碎補、杜仲等藥相配，一平一溫，陰陽互補，可使全方藥效溫而不燥。

病案舉隅

郭某，女，56歲，2022年5月12日初診?；颊哂小癘A”病史5年，長期服用西藥（美洛昔康片，雷貝拉唑腸溶片等）治療，但骨關節(jié)炎頻繁發(fā)作，未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：右膝關節(jié)隱隱作痛，關節(jié)變形，肢體瘦削，屈伸不利，時有耳鳴耳聾，舌淡脈細弱，納寐一般，二便尚調(diào)。影像診斷：1.右膝關節(jié)MRI：髕骨軟骨骨化，股骨內(nèi)外側(cè)關節(jié)面下骨水腫；2.外側(cè)半月板前后角、內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅱ度損傷；3.髕上囊及關節(jié)腔中等積液，腘窩囊腫。紅細胞沉降率（ESR）33.8mm/h，肝腎功能指標異常，尿酸268μmol/L，ANA、CCP陰性。西醫(yī)診斷：膝骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷為骨痹。藥用：萆薢10g，杜仲10g，桑寄生10g，薏苡仁15g，骨碎補10g，海螵蛸15g，山楂15g，麥芽15g，千年健10g，鹿銜草10g，雞血藤10g，牛膝10g。14劑，水煎服。并予中醫(yī)特色療法中藥熱奄包膝關節(jié)外敷，方藥如下：千年健20g、雞血藤20 g，透骨草20g，石菖蒲20g，川花椒20g，桑寄生20g，徐長卿20g，片姜黃20g，路路通20g。14劑，外敷。

半月后患者二診。自訴膝關節(jié)疼痛癥狀緩解，晨僵好轉(zhuǎn)，但右膝關節(jié)仍偶有酸痛，納寐較差，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。血沉（ESR）19mm/h，肝腎功能指標正常。在原方基礎上加黃芪20g，夜交藤10g，遠志10g，去山楂，海螵蛸。熱奄包方藥同上。

1個月后患者三診。訴膝關節(jié)疼痛明顯改善，活動度較好。晨僵已有幾日未現(xiàn)，納寐好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦?；灢檠粒‥SR）8.1mm/h，肝腎功能指標正常。原方基礎上加熟地10g。30劑，水煎服。熱奄包方藥同上。囑咐患者規(guī)律服藥用藥，按期復查。

按：該OA患者年事已高且病程較長，正值“天癸竭”肝腎虧虛之時，又因外邪入侵，閉塞于內(nèi)，故肢體疼痛癥狀一直纏綿難愈。治宜補益肝腎、除痹止痛。首方以重骨顆粒方為基礎，加減化裁，以補益肝腎，養(yǎng)血活血為主。方中萆薢祛濕化濁，祛風除痹，牛膝通利關節(jié)，引藥下行，配合海螵蛸、山楂、雞血藤等藥，加強通絡止痛之功。薏苡仁為健脾除濕之藥，配合麥芽等補脾益胃之藥不僅增強除濕的功效，還可補益脾胃后天之本以養(yǎng)腎之先天之本。二診時患者癥狀較前有所改善，故治療由補虛祛邪并重漸至以補虛為主，去活血通絡之山楂，海螵蛸。加入有“補氣之長”之稱的黃芪以益氣行滯，榮養(yǎng)筋骨，取“氣行則血行”之意?；颊咭虿∏槔p綿難愈，心情欠佳，夜寐不安，方藥在初診方基礎上加入夜交藤和遠志兩味安神益智的藥物來幫助患者更好的入睡。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，加熟地補血滋陰，且其味厚質(zhì)潤，歸肝腎經(jīng)，符合“治病必求于本”之思想。諸藥合用，共奏補益肝腎，祛風除濕、通絡止痛、養(yǎng)血安神之功。

小 結

骨關節(jié)炎一直是風濕免疫系統(tǒng)疾病中重要的研究內(nèi)容，因為其發(fā)病并非由于單一因素引起，除了基本病因外，還常常因為情志、地域、生活方式等因素引起，具有病程長且纏綿難愈的特點，病情嚴重者甚至會影響日常生活。因此，治療時應從多方面考慮，辨證對待。肝腎同源有著悠久的歷史淵源及深厚的理論基礎，肝腎在生理病理中也相互影響、并貫穿于骨關節(jié)炎發(fā)病的過程之中，而中醫(yī)中藥對骨關節(jié)炎不僅發(fā)揮獨具特色的治療作用，同時還對機體免疫等多個方面有良好的調(diào)節(jié)作用，有其獨到的優(yōu)勢。黃傳兵教授博覽群書，苦心鉆研，將自己對“肝腎同源”的認識以及骨關節(jié)炎自身的特點相結合，探索出一條治療骨痹的新思路，并用于指導臨床實踐，療效較佳，獲得了患者的認可，為中醫(yī)藥治療骨關節(jié)提供了優(yōu)秀的借鑒意義，以上僅是筆者跟師隨診中對老師治療骨關節(jié)炎的心得體會，將其經(jīng)驗寫出，并附上一則醫(yī)案，以饗同道。