房角鏡輔助下內(nèi)路360°小梁切開術(shù)治療玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓

曾召君,盧嵩杰,何 宇,曾流芝,荊 林,范罕英

0 引言

玻璃體切除術(shù)后高眼壓為玻璃體切除術(shù)后常見臨床并發(fā)癥,發(fā)生率為20%～60%[1],其中大多為一過性,經(jīng)過對癥治療和或聯(lián)合降眼壓藥物治療后即可緩解,但仍有部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性高眼壓,15%～20%有發(fā)生開角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[2],這些患者多需進(jìn)一步手術(shù)治療。目前治療玻璃體切除術(shù)后高眼壓常用的手術(shù)方式為復(fù)合小梁切除術(shù)、眼內(nèi)引流物植入術(shù)、經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)、選擇性激光小梁成形術(shù)等[3],由于玻璃體切除術(shù)后部分患者結(jié)膜傷口瘢痕化,常規(guī)濾過性手術(shù)控制眼壓效果欠佳[4];另外對于玻璃體切除術(shù)后硅油取出后填充了水的患者,在常規(guī)濾過性手術(shù)后易出現(xiàn)低眼壓及相關(guān)并發(fā)癥。房角鏡輔助下內(nèi)路360°小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy,GATT)是2014年Grover等[5]報(bào)道的一種保留結(jié)膜的內(nèi)路小梁切開術(shù),旨在開放房水生理循環(huán)通道,主要用于開角型青光眼患者。目前國內(nèi)還沒有關(guān)于GATT手術(shù)應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)后高眼壓治療的臨床報(bào)告,本研究回顧性分析玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓行GATT治療的患者資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2019-01/2022-05在成都市第一人民醫(yī)院眼科行GATT治療的玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓患者10例15眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)玻璃體切除術(shù)后硅油取出術(shù)后1mo以上;(2)使用2種或2種以上抗青光眼藥物眼壓仍>21mmHg;(3)GATT術(shù)后隨訪時(shí)間≥6mo。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性高眼壓或青光眼;(2)硅油異位引起瞳孔阻滯或房角阻塞等繼發(fā)性青光眼;(3)房角有廣泛黏連關(guān)閉的繼發(fā)性閉角型青光眼;(4)術(shù)后早期炎癥反應(yīng)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法所有患者術(shù)前均常規(guī)行裂隙燈、眼底鏡、房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底照相、視野及視神經(jīng)OCTA+OCT檢查;利用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓,如非接觸眼壓計(jì)無法測量的患者采用回彈式眼壓計(jì)測量眼壓,記錄三個(gè)連續(xù)的眼壓測量值,并計(jì)算平均值用于分析。所有患者手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。行丙美卡因表面麻醉,顳上做1.8mm透明角膜切口,稀釋卡巴膽堿注射液前房內(nèi)注射,縮瞳,林格氏液沖洗前房內(nèi)殘留的硅油滴(圖1),注入黏彈劑支撐前房,距離主切口約90°做兩個(gè)透明角膜輔助穿刺口,將微導(dǎo)管(頭端經(jīng)輔助切口插入前房,在房角鏡直視下,利用Zeng小梁切開刀切開鼻下小梁網(wǎng)約2mm(圖2),黏彈劑推壓切開口,防止出血。用眼內(nèi)顳夾取微導(dǎo)管頭端插人Schlemm管切開口,逆時(shí)針緩慢推送(圖3),每行進(jìn)一個(gè)鐘點(diǎn)位助手旋轉(zhuǎn)推注桿一次向Schlemm推注黏彈劑。觀察導(dǎo)管頭端閃爍光,示蹤微導(dǎo)管行進(jìn)方位,待頭端自切開口另一端穿出后,緩緩牽拉頭尾兩端,360°全周切開小梁網(wǎng);若遇管內(nèi)阻塞不能全周穿行,范圍<180°,反向穿行,行全周切開,或兩個(gè)方向次全切至范圍接近360°。沖洗前房內(nèi)黏彈劑及回血后水密角膜切口,妥布霉素地塞米松眼膏涂眼,術(shù)畢。術(shù)后均常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼液,或醋酸潑尼松眼液加抗生素眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液至術(shù)后2wk,前房無活動(dòng)性出血后使用硝酸毛果蕓香堿眼液滴眼縮瞳。

圖1 前房角鏡下見房角大量殘留硅油滴。

圖2 利用Zeng小梁切開刀行鼻下小梁網(wǎng)開窗。

圖3 利用眼內(nèi)顳將微導(dǎo)管向Schlemm管內(nèi)推送。

觀察指標(biāo):記錄術(shù)前,術(shù)后1d,1wk,1、3、6mo時(shí)的最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、使用的降眼壓藥物數(shù)量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。前房積血按照出血量分為:少量(<1/3前房)、中等(1/3～1/2前房)和大量(>1/2前房)。

手術(shù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全成功:眼壓<21mmHg,未使用抗青光眼藥物。條件成功:應(yīng)用2種及以下抗青光眼藥物,眼壓控制在21mmHg以下。手術(shù)失敗:需2種以上抗青光眼藥物治療,眼壓仍>21mmHg;需再次行抗青光眼手術(shù)。眼壓下降率=(術(shù)前眼壓平均值-術(shù)后眼壓平均值)/術(shù)前眼壓平均值×100%。手術(shù)總成功率=(完全成功眼數(shù)+條件成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%;完全成功率=完全成功眼數(shù)/總眼數(shù)×100%;條件成功率=條件成功眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料本研究共納入行GATT治療的玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓患者10例15眼,其中男6例9眼,女4例6眼;平均年齡42.11±13.59歲。15眼房角鏡檢查中12眼房角開放、2眼可見小于90°的周邊房角虹膜前黏連、1眼房角狹窄。既往行小梁切除術(shù)5眼(33%),CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)2眼(13%),人工晶狀體植入術(shù)7眼(46%)。

2.2手術(shù)前后BCVA比較納入15眼中術(shù)前BCVA無光感1眼、光感1眼、手動(dòng)3眼、指數(shù)2眼、0.02～0.1和>0.1各4眼。術(shù)后6mo BCVA無光感1眼、光感2眼、指數(shù)4眼、0.02～0.1和>0.1各4眼。12眼(80%)BCVA不變,2眼(13%)BCVA由術(shù)前手動(dòng)/眼前提高至術(shù)后數(shù)指,1眼(7%)BCVA由術(shù)前的手動(dòng)/眼前降為術(shù)后的光感。術(shù)前和術(shù)后6mo時(shí)BCVA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0,P=1)。

2.3手術(shù)前后眼壓及降眼壓藥物使用情況比較納入患者手術(shù)前后眼壓比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.473,P<0．05),進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示患者在術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的眼壓均較術(shù)前顯著下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1;所有患者術(shù)后末次隨訪使用降眼壓藥物數(shù)量平均用藥1(0,2)種,明顯低于術(shù)前用藥數(shù)量2(2,4)種,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.236,P<0.001)。

2.4手術(shù)成功率比較術(shù)后6mo,4眼(27%)手術(shù)完全成功,10眼(67%)手術(shù)條件成功,手術(shù)總成功率為93%,見表1;術(shù)后1mo與術(shù)后6mo手術(shù)總成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.333,P=0.564)。

2.5術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后1wk中10眼出現(xiàn)前房積血(67%),其中8眼出現(xiàn)少量前房積血,2眼出現(xiàn)中等前房積血,均在1wk內(nèi)自行消退;術(shù)后1mo內(nèi)5眼(33%)出現(xiàn)一過性高眼壓,其中1眼于術(shù)后第10d出現(xiàn),最高達(dá)55mmHg,予以前房穿刺放液,口服乙酰唑胺片、降眼壓眼液治療2～3d后,眼壓恢復(fù)到正常范圍,術(shù)后6mo隨訪在未使用抗青光眼藥物情況下眼壓<21mmHg;1眼既往有脈絡(luò)膜脫離病史的患者,術(shù)后1wk發(fā)生低眼壓、眼底再次發(fā)生局部的脈絡(luò)膜脫離,予以擴(kuò)瞳、局部及全身激素治療后,脈絡(luò)膜脫離完全恢復(fù),末次隨訪時(shí),應(yīng)用1種抗青光眼藥物情況下眼壓<21mmHg;其余患者在隨訪6mo期間均無長期并發(fā)癥存在。所有患者皆未出現(xiàn)玻璃體腔積血、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎、后彈力層脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥,未再次接受其他抗青光眼手術(shù)。

3 討論

玻璃體切除術(shù)成功后長期慢性持續(xù)性的高眼壓是導(dǎo)致“不明原因”視力喪失的主要原因之一,持續(xù)性眼壓的升高造成視功能損害進(jìn)行性加重。據(jù)報(bào)道,單純玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)生率為19%～39%[5-6],常見原因包括:硅油填充過多或硅油導(dǎo)致瞳孔阻滯、玻璃體切除手術(shù)本身的機(jī)械刺激導(dǎo)致眼部微血管的通透性增加,滲出的炎性細(xì)胞沉積于小梁網(wǎng)并破壞血-房水屏障;氧化因子刺激損傷小梁網(wǎng)細(xì)胞[7]造成小梁網(wǎng)的炎癥、纖維瘢痕,眼底缺血導(dǎo)致房角新生血管形成;乳化的硅油或硅油滴或被巨噬細(xì)胞所吞噬的硅油滴阻塞小梁網(wǎng)和Schlemm管及其下游通道,以及長期使用激素類藥物等均可使眼壓升高,進(jìn)而發(fā)展為青光眼[8-10];Chang[8]推測青光眼發(fā)生的主要原因是玻璃體切除術(shù)后氧氣從玻璃體腔擴(kuò)散到前房,穿過小梁網(wǎng)時(shí)引起氧化應(yīng)激,導(dǎo)致房水外流阻力增加,從而導(dǎo)致眼壓升高[11-12]。

對于玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓,通常經(jīng)過前房穿刺等對癥治療和/或聯(lián)合降眼壓藥物治療后即可得到一定控制,也可以用選擇性激光小梁成形術(shù)治療。若藥物治療和激光治療都無法充分控制眼壓,則需要針對病因進(jìn)行手術(shù)治療,如小梁切除術(shù)、睫狀光凝術(shù)、引流裝置植入術(shù)等[13],然而玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼的病因復(fù)雜,且多次手術(shù)對球結(jié)膜破壞較大,屬于難治性青光眼范疇。傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)常難以取得較好的手術(shù)效果,且容易出現(xiàn)早期淺前房、低眼壓等手術(shù)并發(fā)癥;術(shù)后結(jié)膜瘢痕化形成是濾過性手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素[14]。睫狀體光凝術(shù)屬于破壞性手術(shù),易引發(fā)視力減弱、眼球萎縮等并發(fā)癥。Errico等[15]報(bào)道青光引流閥植入術(shù)較傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相比,對于硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的治療效果要好,但引流管容易引起硅油游離入結(jié)膜下,引發(fā)炎癥反應(yīng);另一方面,殘留的非乳化或乳化硅油可以經(jīng)引流管進(jìn)入引流盤周圍,刺激引流盤周圍纖維增殖,致濾過泡纖維包裹[4],從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

近10a來,以GATT為代表的微創(chuàng)青光眼手術(shù)逐漸成為當(dāng)下抗青光眼手術(shù)的研究熱點(diǎn)。GATT是一種改良的小梁切開術(shù)在房角鏡輔助下將微導(dǎo)管或縫線環(huán)穿Schlemm管后,利用其張力切開小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁,實(shí)現(xiàn)房水從前房直接進(jìn)入集液管,避免小梁網(wǎng)阻力,從而降低眼壓。GATT可有效降低原發(fā)性開角型青光眼、青少年開角型青光眼、繼發(fā)性開角型青光眼、以及其他手術(shù)失敗后的開角型青光眼的藥物負(fù)擔(dān)和眼壓,逐漸成為開角型青光眼的首選手術(shù)[16]。玻璃體切除術(shù)后的患者結(jié)膜傷口瘢痕化,GATT優(yōu)勢在于不破壞結(jié)膜的情況下直接進(jìn)入前房行360°全周小梁切開,術(shù)后不依賴濾過泡,不存在結(jié)膜瘢痕。Quan等[6]在GATT治療玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性開角型青光眼的臨床報(bào)告中回顧性評估了8例患者的結(jié)果,術(shù)后隨訪過程中所有患者的眼壓至少降低了50%;術(shù)前降低眼壓藥物的平均數(shù)量為4.8±0.9種,術(shù)后為1.6±1.4種(P<0.001)。除了術(shù)后1mo短暫的眼壓升高和前房積血外,無其他長期并發(fā)癥,且所有出血均在手術(shù)后1mo消退。

表1 納入患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

指標(biāo)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo眼壓(x±s,mmHg)28.33±9.4817.47±3.7818.8±3.2919.13±3.6220.31±3.6618.03±3.23眼壓下降率(%)3834322936完全成功率(眼,%)7(47)8(53)5(33)4(27)4(27)條件成功率(眼,%)6(40)6(40)8(53)7(47)10(67)總成功率(眼,%)13(87)14(93)13(87)11(73)14(93)用藥數(shù)量[M(P25,P75),種]2(2,4)1(0,2)0(0,2)1(0,2)1(0,2)1(0,2)

本研究共觀察10例15眼玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓患者,其中12眼(80%)術(shù)后6mo BCVA不變,術(shù)后6mo與術(shù)前BCVA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((P>0.05)。術(shù)前平均眼壓28.33±9.48mmHg,術(shù)后1d,1wk,1,3,6mo平均眼壓下降率分別是38%、34%、32%、29%、36%;手術(shù)總成功率分別為87%、93%、87%、73%、93%;術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前明顯下降(P<0.05),與Quan等[6]研究結(jié)果相近。術(shù)后6mo降眼壓藥物使用數(shù)量從術(shù)前2(2,4)種降為術(shù)后6mo 1(0,2)種,明顯低于術(shù)前(Z=-3.236,P<0.001),且隨訪期間均未再次接受其他抗青光眼手術(shù)。綜上表明,GATT是玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓的有效治療方式。Aktas等[17]在關(guān)于Schlemm管中硅油滴的存在對于玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)展研究中指出,由于乳化液滴引起的小梁網(wǎng)功能障礙或阻塞Schlemm管,引起繼發(fā)性青光眼,對于此類房角是開放的病例,GATT手術(shù)可能是最安全有效的手術(shù)方式。在本研究10例患者15眼房角鏡檢查中12眼房角開放、2眼可見小于90°的周邊房角虹膜前黏連、1眼房角狹窄,與Aktas等[17]報(bào)道的結(jié)論相符。另外,在該研究中GATT術(shù)后常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為:前房積血、一過性高眼壓、脈絡(luò)膜脫離、短暫的低眼壓等,最常見的并發(fā)癥即持續(xù)性或反復(fù)的前房積血,且均在1wk內(nèi)自行消退。末次隨訪時(shí)無1眼發(fā)生玻璃體積血、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。前房積血和一過性高眼壓是GATT術(shù)后最常見的并發(fā)癥[5, 16, 18-20],其發(fā)生率分別為12.5%～80.6%和8.2%～32.3%[16, 21-22]。本研究中術(shù)后早期前房積血和一過性高眼壓發(fā)生率分別為67%和33%,與既往研究報(bào)道的結(jié)果基本一致。

綜上,本研究結(jié)果顯示GATT治療玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性高眼壓效果較好,與傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)相比,其安全性更高,術(shù)后潛在的并發(fā)癥發(fā)生率更低,在玻璃體切除術(shù)后高眼壓的治療中具有較好的前景。本研究的不足之處在于研究設(shè)計(jì)屬于回顧性病例分析,缺乏對照,樣本量相對較少,隨訪時(shí)間短,對于殘留的非乳化或乳化硅油滴導(dǎo)致房角關(guān)閉的病例尚未納入,因此研究結(jié)果具有一定局限性。尚需要前瞻性大樣本的隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步證實(shí)。