基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)在心房顫動抗凝患者管理中的應(yīng)用

文鳳 王蓓 孟慶翔 李景怡 叢曉亮

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長征醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200003

房顫是心律失常中常見的一種，指的是規(guī)律、有序的心房電活動被快速而無序的顫動波取代，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點〔1〕。房顫發(fā)生后，患者左心房血液瘀積，可致使全身血液發(fā)生改變，促進血栓形成，并致使栓子進入血液循環(huán)，增大房顫復(fù)發(fā)、腦卒中的風(fēng)險〔2〕。因此，臨床上對房顫患者實施治療時，多強調(diào)抗凝治療，但在實際情況中，在認知水平不足、臨床干預(yù)不到位等因素影響下，大多數(shù)房顫患者未能堅持終身接受抗凝治療?；诖耍R床上需不斷強化房顫抗凝治療患者的護理配合，基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)通過尋找最佳證據(jù)，多個學(xué)科聯(lián)動對患者實施干預(yù)，可為患者提供更為專業(yè)、全面的護理服務(wù)，促進護理質(zhì)量進一步提升〔3〕。本院近年來對房顫抗凝患者展開基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)，并以2017年9月至2021年9月接收的358例患者為對象探討干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2021年9月期間海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院長征醫(yī)院接受抗凝治療的房顫患者358例，納入標準：①符合《心房顫動抗凝治療中國專家共識》〔4〕中的診斷標準；②接受6個月以上的法華林抗凝治療；③年齡>18歲，且<70歲；④配合知情同意書簽字。排除標準：①合并其他嚴重基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；②精神疾?。虎壅J知、語言交流障礙；④預(yù)計生存期限<1年；⑤腦卒中病史。采用電腦數(shù)字表法進行隨機分為兩組，每組179例。對照組男90例，女89例；年齡45～68歲，平均(56.51±8.93)歲；房顫類型：121例為陣發(fā)性，58例為持續(xù)性。觀察組男91例，女88例；年齡 46～68歲，平均(57.01±8.95)歲；房顫類型：122例為陣發(fā)性，57例為持續(xù)性。本院醫(yī)學(xué)倫理會審批通過了此次研究。兩組性別、年齡及房顫類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理：遵醫(yī)囑進行規(guī)范用藥，并展開抗凝治療及相關(guān)藥物的健康宣教，介紹注意事項，對患者不良情緒進行安撫，予以鼓勵，實施飲食、日?；顒?、行為習(xí)慣方面的指導(dǎo)。觀察組行基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)：(1)基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)團隊組建。組建由2名心血管?？谱o士、1名藥劑師、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師、1名康復(fù)科護士組成的基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)團隊。完成后小組成員共同進行?？浦R學(xué)習(xí)，并查詢資料、文獻，了解房顫抗凝治療的護理需求，共同對護理計劃進行制定，并對各個小組成員的工作職責(zé)進行明確。(2)展開多學(xué)科干預(yù)。①抗凝知識講解。主要由心理?？谱o士、藥劑師負責(zé)。首先，介紹記錄抗凝日記的必要性，內(nèi)容包括抗凝藥物名稱、服用劑量、時間、不適癥狀出現(xiàn)情況等。其次，告知患者法華林抗凝存在安全期窄的特點，容易受飲食、藥物等影響，并對藥物查詢卡進行發(fā)放，告知詳細的用藥肌力與方法。最后，介紹自我監(jiān)測心率、血壓、出血癥狀的方法，將國際標準化比值控制的2～3，并囑咐患者一旦有脈搏短絀、心悸等出現(xiàn)應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。②心理干預(yù)。主要由心理咨詢師進行。與患者展開全面的交流，耐心傾聽其主訴，了解其心理擔(dān)憂狀況，予以安慰、鼓勵，并介紹放松方法。同時，介紹預(yù)后良好的病歷，若有條件請此類病歷現(xiàn)身說法，介紹自我管理經(jīng)驗，使患者獲得共鳴，并得到激勵，提升堅持治療的信心。③飲食指導(dǎo)。主要由營養(yǎng)師負責(zé)，為患者制定個性化的飲食方案，以低鹽、低膽固醇的食物為主，并保持飲食的相對穩(wěn)定狀態(tài)，避免藥物療效受影響。另外，咖啡、濃茶、酒禁止飲用，盡量多食用膳食纖維含量高的食物，并堅持規(guī)律飲食，控制身體質(zhì)量指數(shù)于25～28 kg。④活動指導(dǎo)。主要康復(fù)科護士負責(zé)，指導(dǎo)患者適當進行散步、慢跑等有氧運動，每周保持3次以上，每次30～60 min左右，運動強度以Borg評分12～13分為宜，Borg評分<12分，每次運動時間于原來基礎(chǔ)上增加5 min，運動強度進行5%靶心率增加；Borg評分>13分則每次減少5 min運動時間，降低5%靶心率。

1.3 觀察指標

(1)抗凝知識。干預(yù)前、干預(yù)6個月后，通過房顫抗凝知識量表評價了解兩組抗凝知識。房顫抗凝知識量表共15個問題，答對1個問題計1分，答錯或無法答出不計分，總分15分，得分高，抗凝知識掌握程度越高〔5〕。(2)抗凝治療依從性。隨訪6個月，通過Morisky服藥依從性量表調(diào)查了解兩組抗凝治療依從性，量表條目共8個，總分8分，8分表示完全依從，>6分且<8分表示部分依從，<6分表示不依從，依從性=依從率+部分依從率〔6〕。(3)不良事件發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組抗凝治療期間心力衰竭、腦卒中、急性心肌梗死、全身性栓塞、嚴重出血等不良事件發(fā)生情況。(4)活動能力與生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)6個月后，通過6 min步行試驗(6MWT)、36條簡明健康問卷(SF-36)調(diào)查了解兩組活動能力與生活質(zhì)量。6MWT為計時6 min，指導(dǎo)患者于平地上行走，記錄行走距離〔7〕；SF-36共8個維度，總分100分，得分高，生活質(zhì)量也較高〔8〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝知識比較

干預(yù)前，兩組房顫抗凝知識量表比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月，兩組房顫抗凝知識量表評分均升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組抗凝知識比較(分，

2.2 兩組患者抗凝治療依從性比較

觀察組的抗凝治療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組抗凝治療依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組活動能力與生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組6MWT、SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后6個月，兩組6MWT、SF-36評分均升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組活動能力與生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

房顫是常見心律失常的一種，近年來發(fā)病率不斷提升，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險較高，需積極展開抗凝治療，以對相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進行預(yù)防，使患者預(yù)后得以改善。但大量臨床研究顯示，由于大多數(shù)房顫抗凝治療患者缺乏相關(guān)知識，擅自停藥、減藥的現(xiàn)象時有發(fā)生，抗凝治療依從性較低，不僅可影響抗凝整體療效，而且可增大并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險〔9-11〕。因此，對于接受抗凝治療的房顫患者，臨床上需積極展開全方位護理干預(yù)，而以往臨床護理主要強調(diào)規(guī)范用藥、病情觀察等基礎(chǔ)性干預(yù)，難以滿足房顫抗凝患者多方面的護理需求。

基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)在循證醫(yī)療的基礎(chǔ)上，多個部門、學(xué)科進行聯(lián)動，綜合各個學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，可進一步優(yōu)化干預(yù)方案，提升干預(yù)有效性〔12〕。本次研究對房顫抗凝患者展開基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后房顫抗凝知識量表評分比對照組高，且觀察組抗凝治療依從性較對照組高，提示基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)應(yīng)用于房顫抗凝患者中可進一步改善其抗凝知識水平，促進其抗凝依從性進一步提升?；谘C理論的多學(xué)科干預(yù)對多學(xué)科干預(yù)團隊進行組建后，共同學(xué)習(xí)，并對循證資料進行查詢，制定房顫抗凝患者護理計劃。其中的抗凝知識講解通過實施抗凝日記記錄指導(dǎo)、法華林抗凝特點、自我監(jiān)測方法介紹干預(yù)，可使患者了解全面的抗凝知識；心理干預(yù)通過予以心理安撫、鼓勵、放松指導(dǎo)及預(yù)后良好病例介紹，可使患者負性心理情緒緩解，抗凝信心、積極性進一步提升。通過展開以上兩個方面的護理，可使患者全面掌握抗凝治療、抗凝藥物的相關(guān)知識，并促進其積極心理轉(zhuǎn)變，使其抗凝知識水平得以提升，積極、正確配合抗凝治療，從而達到提升抗凝積極性的效果。

現(xiàn)階段，我國主要選擇法華林對房顫患者展開抗凝治療，雖抗凝效果優(yōu)越，但存在治療窗窄、易多種藥物及食物產(chǎn)生相互作用、出血風(fēng)險高等不足，且需定期對劑量進行調(diào)整〔13〕。因此，對于接受法華林抗凝的房顫患者而言，容易出現(xiàn)相關(guān)不良事件，如腦卒中、心房顫動復(fù)發(fā)等，不利于患者預(yù)后改善〔14〕。本次研究中，觀察組不良事件發(fā)生率比對照組低，且觀察組干預(yù)后6MWT、SF-36評分比對照組高，提示予以房顫抗凝患者基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)可有效預(yù)防不良事件的發(fā)生，并促進患者活動能力與生活質(zhì)量提升。基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)通過對患者實施抗凝知識講解，可使患者對抗凝治療不良反應(yīng)、具體用量、注意事項等有正確的認識，堅持進行規(guī)范用藥，提升藥效及安全性；心理干預(yù)可使患者負性情緒改善，主動進行自我監(jiān)測，及時識別并預(yù)防抗凝過程中的不良事件；飲食指導(dǎo)可使患者進行科學(xué)、合理飲食，減少飲食對抗凝藥物藥效的影響，并為機體提供充足的營養(yǎng)供給，促進病情康復(fù)；活動指導(dǎo)通過指導(dǎo)患者進行適當活動，促進全身肌肉放松，增強身體素質(zhì)。對患者展開以上多個方面的干預(yù)后，患者正確配合抗凝，可進一步提升抗凝有效性、安全性，預(yù)防相關(guān)不良事件的發(fā)生，使病情得到有效改善，從而達到提升其活動能力與生活質(zhì)量的效果〔15〕。

綜上所述，基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)可有效改善房顫抗凝患者抗凝知識水平，提升抗凝治療依從性，預(yù)防不良事件發(fā)生，進一步提升患者活動能力與生活質(zhì)量。但此次研究存在樣本量僅為358例、僅隨訪6個月等不足，可能影響研究結(jié)論的客觀性，后續(xù)需展開進一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地探討基于循證理論的多學(xué)科干預(yù)在房顫抗凝患者中的臨床價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突