非藥物鎮(zhèn)痛在自然分娩試產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程管理中的最佳證據(jù)總結(jié)及應(yīng)用

朱怡 許子怡 姜明麗 史苗

徐州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)房 221000

分娩疼痛是廣泛發(fā)生于試產(chǎn)產(chǎn)婦臨產(chǎn)前至產(chǎn)程結(jié)束全過程的疼痛，部分產(chǎn)婦分娩后疼痛閾值可能發(fā)生永久性改變〔1〕。初產(chǎn)婦對分娩恐懼情緒較為嚴(yán)重，劇烈的分娩疼痛可能加劇其緊張、焦慮等不良心態(tài)，繼而形成惡性循環(huán)影響分娩體驗。鎮(zhèn)痛處理是產(chǎn)程管理中改善產(chǎn)婦分娩體驗的關(guān)鍵步驟，主要包括藥物、非藥物鎮(zhèn)痛兩類〔2-3〕。其中，非藥物鎮(zhèn)痛形式更為多樣，常見方法包括體位變換、呼吸減痛法、水中待產(chǎn)等〔4〕。雖然藥物鎮(zhèn)痛效果更為明確，但其應(yīng)用限制較多且可能存在一定并發(fā)癥風(fēng)險〔5〕。因此越來越多醫(yī)療機構(gòu)傾向于選擇非藥物鎮(zhèn)痛方式。目前，國內(nèi)關(guān)于非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床應(yīng)用隨地區(qū)不同存在一定差異，且缺乏循證依據(jù)支撐?；诖?，本研究通過文獻檢索總結(jié)證據(jù)，旨在為自然分娩試產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程管理提供更為科學(xué)、可操作性強的非藥物鎮(zhèn)痛實踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1建立循證研究小組 由產(chǎn)科護士長(循證知識培訓(xùn)與考核)發(fā)起成立最佳證據(jù)研究小組，組內(nèi)還包括1名產(chǎn)科護師(監(jiān)督項目實施進展)、1名循證護理學(xué)組組長(項目指導(dǎo))、2名產(chǎn)科專科護士(證據(jù)總結(jié)、收集數(shù)據(jù)、質(zhì)量控制及反饋、實施干預(yù))及1名研究生(檢索文獻、提取證據(jù)與評價)。

1.1.2證據(jù)總結(jié) ①文獻檢索，選取“自然分娩”“試產(chǎn)”“初產(chǎn)婦”“產(chǎn)程管理”“非藥物鎮(zhèn)痛”中文檢索詞通過中國知網(wǎng)、維普、萬方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索；并以“Natural childbirth”“l(fā)abor trial”“primiparous woman”“l(fā)abor management”“non-drug analgesia”為關(guān)鍵詞檢索Up To Date、BMJ(Best Practice)數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會網(wǎng)站(RNAO)、Cochrane Library、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、PubMed及Embase，檢索時限為2010～2020年共計10年。②質(zhì)量評價，檢索文獻55篇，篩選去除重復(fù)、護理措施不完整、過于陳舊的文獻后，本研究初步納入文獻20篇，應(yīng)用Johns Hopkins循證實踐項目管理工具中的科研、非科研評價表開展質(zhì)量評價后，最終評定A級文獻11篇，B級5篇，將4篇C級文獻排除后，共計納入文獻16篇，包括1篇證據(jù)總結(jié)、1篇系統(tǒng)評價、1篇實驗性研究、1篇文獻綜述、2篇指南、2篇類實驗性研究、2篇非實驗性研究、2篇質(zhì)量改進及4篇普通文獻綜述。③總結(jié)最佳證據(jù)，采用2014版“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”〔6〕對納入文獻中證據(jù)分級處理，以證據(jù)指標(biāo)的適宜度、可行性、有效性及臨床意義通過專家會議法選擇其推薦級別A級(強推薦)或B級(弱推薦)。本研究將證據(jù)提取并整合后，結(jié)合該科實際情況制定22條最佳證據(jù)推薦條目，見表1。

表1 非藥物鎮(zhèn)痛在自然分娩試產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程管理中的最佳證據(jù)總結(jié)

1.1.3審查指標(biāo) (1)基線審查，基于表1所確定的最佳證據(jù)推薦條目并將其作為制定審查指標(biāo)，收集2021年1～6月于本院分娩的50例產(chǎn)婦資料(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次分娩產(chǎn)婦；②均為單胎妊娠且經(jīng)陰道自然分娩。③均行疼痛評分及分娩滿意度調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失產(chǎn)婦；②產(chǎn)程中使用鎮(zhèn)痛藥物者。護理人員通過查詢護理記錄單、問卷等形式了解產(chǎn)婦分娩各時段疼痛情況、分娩滿意度得分及產(chǎn)程時間，記錄備用于管理后進行比較。(2)臨床審查，根據(jù)最佳證據(jù)總結(jié)以下8條臨床審查條目：①量性評估疼痛工具的使用。②低危產(chǎn)婦產(chǎn)時的胎心監(jiān)護。③產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動指導(dǎo)。④體位變化協(xié)助(無法下床產(chǎn)婦)。⑤分娩球等輔助活動設(shè)備使用指導(dǎo)。⑥家屬按摩手法指導(dǎo)及支持。⑦呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。⑧冷熱敷支持及皮膚損傷預(yù)防。

1.2 證據(jù)應(yīng)用及觀察指標(biāo)

(1)管理方法，采取與基線審查時同樣的指標(biāo)與方式，另選取2021年7月至2022年1月于本院分娩的50例產(chǎn)婦(管理組)，樣本量選取以對照組為參考，選取相同量的樣本。根據(jù)上述總結(jié)最佳證據(jù)實施產(chǎn)程管理，即根據(jù)產(chǎn)婦臨床情況給予疼痛評估、環(huán)境支持、陪伴分娩、呼吸放松訓(xùn)練、冷熱敷、撫觸按摩、體位及活動干預(yù)等，相應(yīng)措施見表1。(2)觀察指標(biāo)：①按照1.1.3中臨床審查條目統(tǒng)計管理前后助產(chǎn)士執(zhí)行情況，全部產(chǎn)婦均可接受其中一種或多種方式進行鎮(zhèn)痛。執(zhí)行情況達到審查標(biāo)準(zhǔn)的記“是”，未達到標(biāo)準(zhǔn)的記“否”。“是”占比即為執(zhí)行率。②采用NRS疼痛評分(NRS)評估產(chǎn)婦臨產(chǎn)時、宮口開2 cm、宮口開全時疼痛情況，該方法評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈〔7〕。③采用本院自制分娩滿意度問卷評估產(chǎn)婦分娩滿意度，該量表包括情感支持、服務(wù)態(tài)度、分娩疼痛、其他4個維度，累積4個維度總評分為分娩滿意度得分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示產(chǎn)婦分娩滿意度越好。④分別記錄第一、第二、第三產(chǎn)程時間與護理前產(chǎn)婦資料進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

對照組、管理組兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛情況及分娩滿意度比較

管理組產(chǎn)婦各時段疼痛評分顯著更低，且分娩滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦疼痛情況及分娩滿意度比較(分，

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

管理組實施產(chǎn)程管理后產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

2.4 管理前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

管理前后審查條目中①、④執(zhí)行率均>95.00%故無明顯提升；條目②、⑩執(zhí)行率均由實踐前0%提升至85.46%～100.00%；其余條目由13.85%～76.57%提升至86.21%～100.00%。

3 討論

循證實踐過程中，證據(jù)質(zhì)量是其重要但并不唯一要素，證據(jù)的選擇及應(yīng)用應(yīng)以本地區(qū)人群特征為基礎(chǔ)，綜合考慮院內(nèi)醫(yī)療設(shè)備資源水平及價值觀，結(jié)合醫(yī)護人員自身臨床經(jīng)驗及患者個人意愿，最終盡量做出多方滿意的選擇，嚴(yán)格遵循“本土化”特點〔8-9〕。本研究提取非藥物鎮(zhèn)痛在自然分娩試產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)程管理中證據(jù)并匯總后，以證據(jù)指標(biāo)的適宜度、可行性、有效性及臨床意義通過專家會議法對其進行再次過濾，從而集合而成最佳證據(jù)推薦意見，小組成員充分分析應(yīng)用場所現(xiàn)狀后明確障礙因素，制定針對性行動策略以保證循證干預(yù)的可接受性及針對性〔10-12〕。本研究最終得出22條最佳證據(jù)，其中20條為強推薦，并將其應(yīng)用于產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理中。

本研究實踐前臨床審查指標(biāo)調(diào)查現(xiàn)狀可見，本院產(chǎn)科護理人員對初產(chǎn)婦產(chǎn)程管理中非藥物鎮(zhèn)痛指導(dǎo)重視程度不足，且并未形成規(guī)范化流程及制度，其對低危產(chǎn)婦產(chǎn)時的胎心監(jiān)護、冷熱敷中皮膚損傷預(yù)防知識知曉率欠佳，院內(nèi)設(shè)備雖齊全但執(zhí)行率低。循證研究小組以基線調(diào)查結(jié)果為依據(jù)研究一系列措施，建立規(guī)范化流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有效提高了產(chǎn)科護理實踐者對最佳證據(jù)的認同感〔13-14〕。實施循證實踐后，護理人員可充分利用各種醫(yī)療資源及設(shè)備將全部條目執(zhí)行率均提高至85.00%以上，有效提高分娩效率及服務(wù)質(zhì)量，提示基于最佳證據(jù)的循證護理可對產(chǎn)科護理人員工作行為起到規(guī)范與指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，無論是在臨產(chǎn)前還是宮開后，管理組產(chǎn)婦疼痛評分均較對照組產(chǎn)婦顯著降低，可能與非藥物分娩鎮(zhèn)痛有效幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力有關(guān)，其中家庭支持和陪伴幫助產(chǎn)婦減輕恐懼。經(jīng)電刺激、撫觸按摩等方式均可有效對產(chǎn)道、子宮中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳導(dǎo)通路進行阻斷，并促進釋放阿片類遞質(zhì)，繼而達到生理上減輕疼痛的作用〔15〕。同時，非藥物性鎮(zhèn)痛充分尊重產(chǎn)婦及其家屬意愿，鼓勵產(chǎn)婦參與決策自身鎮(zhèn)痛方式，提高鎮(zhèn)痛效果的同時促進其分娩滿意度的提升，本研究管理組產(chǎn)婦分娩滿意度評分顯著高于對照組，與戚芳等〔16〕、劉廣譜等〔17〕研究結(jié)果類似，提示基于最佳證據(jù)對產(chǎn)婦進行非藥物性鎮(zhèn)痛可改善產(chǎn)婦分娩自控感及情感體驗。此外,產(chǎn)程管理后管理組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間短于對照組,結(jié)合NRS評分結(jié)果,可以認為產(chǎn)婦疼痛減輕后能夠更主動屏氣向下用力,繼而提早第二產(chǎn)程自主用力時間,最終達到縮短產(chǎn)程的目的〔18〕。

綜上所述，檢索國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)婦應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛進行產(chǎn)程管理的相關(guān)文獻后，匯總證據(jù)并結(jié)合研究小組自身工作經(jīng)驗提取22條最佳證據(jù)。通過基線調(diào)查分析制定解決策略，以促進最佳證據(jù)通過循證護理實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，最終有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，并提高分娩滿意度及分娩效率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突