李佃貴基于濁毒理論運(yùn)用王氏連樸飲臨證思路探析

劉 偉，王 蘭，霍云翔，范志新，李曉蕾，馮 夢(mèng)，楊麗萍，楊 潔，張素釗

1.河北中醫(yī)藥大學(xué)（河北 石家莊 050200）；2.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（河北 石家莊 050011）

連樸飲出自溫病醫(yī)家王孟英《霍亂論》一書(shū)，為治療氣機(jī)逆亂、清濁相干、脾胃損傷的常用方劑。李佃貴教授為國(guó)醫(yī)大師、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作50 余年，尤其擅長(zhǎng)脾胃病的調(diào)治，首創(chuàng)“濁毒理論”?，F(xiàn)從濁毒理論視域解讀李教授應(yīng)用連樸飲的臨證心得與用方思路。

1 濁毒理論析微

濁毒理論是李教授提出的研究和闡述濁毒生成、病理變化、發(fā)病特點(diǎn)、演變規(guī)律的中醫(yī)新理論，是以天人合一的整體觀探討當(dāng)代生態(tài)環(huán)境及飲食習(xí)慣影響疾病的新認(rèn)知［1］。李教授在繼承前人對(duì)“濁”和“毒”認(rèn)知的基礎(chǔ)上，合而稱之，將廣義“濁毒”作了“天之濁毒”（傳統(tǒng)六淫以及空氣污染、輻射污染、致病微生物）、“地之濁毒”（地之五味失常及受污染的水和食物）、“人之濁毒”（不良飲食結(jié)構(gòu)、情志、生活方式）的劃分，明確了狹義“濁毒”既是致病因素又是病理產(chǎn)物，并對(duì)“濕熱濁毒”“谷濁毒”作了具體闡釋；認(rèn)為“濕熱濁毒”“谷濁毒”是水精微與谷精微代謝失常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，較之濕邪更為黏膩滯澀，較之痰邪變化多端，甚至可痰、濕、瘀、毒兼夾并現(xiàn)，并隨體質(zhì)寒化、熱化，出現(xiàn)種種變局。［2-3］根據(jù)濁毒致病特性，李教授治療時(shí)提倡要“凈化人體內(nèi)環(huán)境”，對(duì)發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的“濁毒化”特征，如細(xì)胞、組織和器官形態(tài)結(jié)構(gòu)改變后的肥大、增生、萎縮、癌變等，以化濁解毒為醫(yī)治法則，用藥多以清熱藥、化濕藥為主，同時(shí)配以理氣藥。濁毒理論是新時(shí)代中醫(yī)藥學(xué)的重要理論創(chuàng)新，也是更有利于當(dāng)代人類防病治病的中醫(yī)新理論。

2 連樸飲成方背景與今之濁毒

連樸飲是治療濕熱霍亂的名方。流世之方的出現(xiàn)并非偶然，必與當(dāng)時(shí)的社會(huì)、環(huán)境、氣候息息相關(guān)。對(duì)于此方適用之霍亂病的成因，王氏作了有別一般六淫之氣的劃分，提出主要是觸犯臭毒，與飲水惡臭有關(guān)，并在書(shū)中留有“江浙一帶地勢(shì)坦夷，支河萬(wàn)派，而居民飲食濯穢，共用一水，尤其是暑月旱年，熱毒蘊(yùn)蓄，為害更烈，故多霍亂、瘧疾、癰瘍諸疾”的相關(guān)記載［4］。《靈樞·歲露論》載：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！崩罱淌趶V義闡述“濁毒”時(shí)結(jié)合當(dāng)前時(shí)代背景，將傳統(tǒng)六淫以及空氣污染、輻射污染、致病微生物統(tǒng)稱為“天之濁毒”，將地之五味失常及受污染的水和食物統(tǒng)稱“地之濁毒”，將當(dāng)今人自身不良飲食結(jié)構(gòu)、情志、生活方式等原因產(chǎn)生的有害物質(zhì)統(tǒng)稱為“人之濁毒”［5］。這無(wú)疑是李教授根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想認(rèn)識(shí)疾病病因的重要理論，亦是與王氏先賢認(rèn)知的共鳴。

除此之外，王孟英《隨息居飲食譜》一書(shū)的存世及“夾痰溫病”［6］的提出，與今之狹義“濁毒”中從“濕熱濁毒”“谷濁毒”論治疾病的觀點(diǎn)同樣不謀而合［7］。王氏提倡要飲食有節(jié)以保臟腑清虛［8］，李教授亦在詳述“谷濁毒”時(shí)對(duì)飲食有節(jié)的重要性作了強(qiáng)調(diào)。王氏治療痰熱溫病，在清化痰熱的同時(shí)注重調(diào)暢全身氣機(jī)［9］，而李教授臨床帶教亦常提及“氣不化則濁難行，濁不去則熱難清”的證治法則。

3 連樸飲相應(yīng)之濁毒病機(jī)及組方思路

3.1 濁毒理論視域下的方證病機(jī) 連樸飲的方證病機(jī)概括有二：其一，濕熱內(nèi)蘊(yùn)釀痰濕濁邪，擾亂中焦致??；其二，氣機(jī)升降失常，郁滯不通，氣化受阻，化精不成反為氣濁而成病?；厮莩煞街畷r(shí)，雖“氣濁毒”“濕熱濁毒”等概念尚未明確提出，但王氏所表之意與之頗近。王氏的“氣濁毒”觀在其重訂《霍亂論》時(shí)有過(guò)流露，書(shū)成于疫厲之年，發(fā)病多在夏熱亢旱酷暑之時(shí)，來(lái)勢(shì)卒暴之戾氣多經(jīng)口鼻直驅(qū)中焦，影響脾胃升降之機(jī)，使清濁不分，清者不升，濁者不降，清濁相干，亂于頃刻，以使吐瀉交作。而王氏的“濕熱濁毒”觀亦在書(shū)中有過(guò)表露，如《隨息居重訂霍亂論》中載“或安享乎醇酒膏粱之奉，則濕熱自內(nèi)而生，所謂厚味臘毒，不節(jié)則嗟，宜梔豉湯、連樸飲之類苦辛以泄之”。李教授基于濁毒理論更是將其作了延伸，臨床帶教時(shí)強(qiáng)調(diào)“濕熱濁毒”與“氣濁毒”易兼雜致病。氣機(jī)不暢、氣化受阻后，氣濁可使水液代謝障礙，停聚中焦而釀生痰濕濁邪，濁邪久蘊(yùn)，多從熱化毒，至此氣機(jī)升降失常為因，中焦痰濕濁毒已成為果。又濕本六氣之一，易侵襲中傷脾胃，內(nèi)蘊(yùn)化熱為濁，熱性至極為毒，黏膩重濁之性更甚，更易阻遏氣機(jī)，擾亂升降，故“濕熱濁毒”又為“氣濁毒”所成之因。癥狀上，痰濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)中焦，因其性重濁黏膩，使津液輸布障礙，上不可承于口，癥見(jiàn)口渴但不欲飲；下不可輸布膀胱，癥見(jiàn)小便短赤難行。同時(shí)誠(chéng)如《濕熱病篇》中所言“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕熱毒性重于濁性時(shí)，愈重之毒擾心可見(jiàn)心煩意亂。氣濁已成，升降失常，可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，清氣不升，癥見(jiàn)痞悶不舒、大便泄瀉；胃氣失和，導(dǎo)致濁氣不降，癥見(jiàn)惡心、嘔吐。連樸飲相應(yīng)之濁毒證治病機(jī)詳見(jiàn)圖1。

圖1 連樸飲相應(yīng)之濁毒證治病機(jī)

3.2 濁毒理論視域下的組方思路 連樸飲由黃連（姜汁炒）、厚樸、半夏、梔子、石菖蒲、淡豆豉、蘆根7味藥組成，此方雖小但精妙，為李教授辨治“濕熱濁毒”和“氣濁毒”的常用方劑。李教授基于濁毒理論對(duì)此方具有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)詳述如下。

3.2.1 利濕濁重用苦寒，散氣濁妙用辛溫 《神農(nóng)本草經(jīng)》載“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”，可見(jiàn)氣和味是藥物性能的重要標(biāo)志。李教授在治療“濕熱濁毒”和“氣濁毒”兼雜所害病時(shí)，提出在重用苦寒藥以利濕濁的同時(shí)要輔以辛溫藥調(diào)氣機(jī)、化氣濁，即“氣不化則濁難行，濁不去則熱難清”的證治法則。

“濕熱濁毒”為水濕留聚化熱而成，應(yīng)予苦寒藥以清熱利導(dǎo)給邪出路，連樸飲中的黃連、梔子、淡豆豉均具苦寒之性，有降瀉濕濁之功。徐靈胎談及黃連時(shí)曾言“凡藥能祛濕者必增熱，能除熱者必不能祛濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得焉”。而記載梔子苦寒之性的《成方便讀》中也有“梔子色赤入心，苦寒能降，善引上焦心肺之煩熱屈曲下行”的說(shuō)法。此外，黃連解毒湯中黃連、梔子聯(lián)用，石膏湯中黃連、梔子、淡豆豉聯(lián)用，均是苦寒藥聯(lián)用以利導(dǎo)濕熱濁毒思想的體現(xiàn)。

辛溫藥雖不能直接降瀉濕熱濁邪，但辛能行能散，少量應(yīng)用可理氣化濁，氣化正?？砷g接輔佐祛邪。連樸飲方中辛溫苦降之藥妙用有三：其一，中焦痞塞之氣遇半夏、石菖蒲辛散之性則郁結(jié)得開(kāi)，氣結(jié)理順后再伍以辛溫之性、降氣之用的厚樸，既除痞悶不舒堵塞之癥，又助降瀉濕熱；其二，黃連苦寒，借姜汁炒后去性存用，發(fā)散以行氣濁，輔以辛溫其功用是單純苦寒降利藥不可比擬的；其三，半夏、黃連的經(jīng)典配伍，既調(diào)寒熱也復(fù)升降，既清熱利濕也散結(jié)除痞，是臨床治療脾胃功能失常的常用藥對(duì)［10］。連樸飲方藥苦寒辛溫合法詳見(jiàn)圖2。

圖2 連樸飲方藥苦寒辛溫合法

3.2.2 濁邪宜降利，毒邪宜清化 濁毒雖合而為害，但毒乃濁借熱之烈性而成。《張氏醫(yī)通》中言“熱雖上浮，濕本下著”，病雖患于中焦，但非獨(dú)治于中焦，尤毒熱之象顯著，上犯壅滯心胸，癥見(jiàn)煩悶躁擾不安時(shí)，黃連、梔子、淡豆豉3 藥于上清化尤顯重要。黃連、梔子本具清熱燥濕解毒之效，且均引經(jīng)于心，加之黃連乃姜汁所炒，可借其升浮之性展其清化之用，以奏清上焦心火毒熱之效；梔子、淡豆豉聯(lián)用取法于張仲景，梔子清熱毒且體輕，可寓宣于清，淡豆豉氣雖寒而質(zhì)則浮，能升能散。概3 藥用法之妙，清熱解毒為共之用，輕清升浮為共之性。毒勢(shì)盛于上，因勢(shì)利導(dǎo)，宜清化之。

濕濁雖有別于六淫，但乃濕之極，其性與濕近，易阻氣機(jī)，趨下易襲陰位。李教授沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理，因勢(shì)利導(dǎo)，多以降利之法予濕濁出路。方中重用蘆根，其體中空，葉抱莖生，無(wú)側(cè)枝，且生于水中，故能下行水濕濁邪；梔子藥性還走三焦水道，配蘆根可將濁邪于小便利出；半夏祛痰濁，其味辛，藥性本該升浮，但張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中解為“凡味辛之至者，皆稟秋金收降之性，故力能下達(dá)”。3藥各因其獨(dú)特之性，以行降利濕濁之效，后平添一味厚樸以降氣化濁，既可調(diào)氣之不暢，又秉承了上述3藥的降利之性，共奏降濁之功。

3.2.3 濁毒害病強(qiáng)，對(duì)藥常相須 濁毒為病，常為痰、濕、瘀、毒兼雜并存，較單純之濕邪，更為黏膩滯澀、重濁稠厚；較單純之痰邪，變化之性更為迅速多端，病勢(shì)更纏綿難愈。［11］李教授臨證常以對(duì)藥相須以增其效，認(rèn)為連樸飲中對(duì)藥的用法精妙。蘆根、梔子同歸清熱瀉火藥，均上可清宣除煩解毒熱，下可通利三焦祛濕濁，相須合用解毒利濕功效倍增。而蘆根相須為用并非一處，當(dāng)中焦?jié)駸釢岫緝?nèi)蘊(yùn)出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí)，蘆根、半夏、姜汁的聯(lián)用恰到好處，尤姜汁雖不是此方藥物組成，但在黃連炮制法中特殊交代為姜汁所炒，生姜汁可溫中止嘔，蘆根可清熱生津止嘔，半夏可燥濕化痰降逆止嘔，選藥之妙全在細(xì)微之處。此外，半夏、石菖蒲相須合用，蕩滌痰濁又醒脾和胃；半夏的相須也非一處，半夏、厚樸合用燥濕化痰又同蘊(yùn)降逆之法。一藥多相須，相須多功用也是此方用藥特點(diǎn)，對(duì)藥的選擇可同類也可非同類，如李時(shí)珍在《本草綱目》中強(qiáng)調(diào)“相須者，同類不可離也”，陶弘景在《本草經(jīng)集注》中提到“相須、相使不必同類，各有所宜，共相宣發(fā)”。

4 連樸飲臨證應(yīng)用

4.1 遣方用藥加減化裁 李教授臨證見(jiàn)“氣濁毒”與“濕熱濁毒”兼雜致病時(shí)，常以連樸飲化裁治療，在清熱化濕的同時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)?；瘹鉂岢＜由叭?、豆蔻、紫蘇梗、陳皮，其中砂仁、豆蔻味辛而性溫，作為對(duì)藥化裁，均可化濁行氣、調(diào)氣滯除痞滿。桂新景等［12］認(rèn)為砂仁既可升浮，又可沉降，降性強(qiáng)于升性，可通行上下，和脾行氣。豆蔻具有調(diào)氣的作用，《景岳全書(shū)》載其“味薄氣濃……別有清爽之氣，可散胸中冷滯，溫胃口止疼”。紫蘇梗與紫蘇葉相比，無(wú)發(fā)散風(fēng)寒解表等功效，獨(dú)剩行氣寬中之功用，且藥性緩和。陳皮辛香走竄，溫通苦燥，入脾胃經(jīng)，具有行氣、除脹、燥濕之功。利濕濁常以芳香化濁藥物藿香、佩蘭與健脾化濁藥物薏苡仁、茯苓兩組對(duì)藥加減，藿香、佩蘭均歸肺、脾、胃三經(jīng)，歸經(jīng)臟腑與水飲濕濁的代謝關(guān)系密切，聯(lián)用可醒脾開(kāi)胃、芳香化濁；茯苓、薏苡仁利水滲濕的同時(shí)可健脾和中，對(duì)濁毒損傷日久、正虛者可達(dá)祛邪兼扶正之效。

4.2 驗(yàn)案舉隅

4.2.1 腹瀉型腸易激綜合征案 劉某，女，46 歲。初診日期：2020年8月20日。

主訴：間斷腹痛、腹瀉發(fā)作3 年，加重1 個(gè)月?；颊?017 年因腹部脹滿疼痛、腹瀉發(fā)作，經(jīng)電子腸鏡等檢查，確診為腸易激綜合征。其后間斷服用中藥治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近1 個(gè)月來(lái)上述癥狀加重，近1 周腹部脹滿疼痛、腹瀉，大便稀黏、每日3 次，肛門灼熱且里急后重感較明顯，故來(lái)就診?？淘\：患者除上述癥狀外，伴有晨起口苦，納呆；舌紫紅、苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部平軟，未見(jiàn)腸型、胃型蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)正常；電子胃腸鏡示結(jié)腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯黏膜異常；X 線鋇劑灌腸檢查示結(jié)腸有激惹征象。

西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁滯；治法：疏肝理氣，化濁解毒止痛；方予連樸飲加減。

處方：黃連12 g，生姜3 g，厚樸9 g，香附12 g，茵陳15 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，蘆根9 g，梔子12 g，白頭翁9 g，藿香12 g，佩蘭12 g，砂仁9 g，豆蔻9 g，紫蘇梗12 g，木香15 g，白花蛇舌草15 g。每日1 劑，水煎，分早晚兩次口服。

二診（9 月4 日）：患者腹部脹滿疼痛緩解，肛門灼熱感明顯減輕，大便稀、每日1 次；舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去蘆根、石菖蒲，加白術(shù)12 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金15 g。煎服法同前。

服藥后患者腹脹基本消失，大便偏稀，余無(wú)明顯不適。效不更方，繼續(xù)服藥14劑后，患者癥狀痊愈。后隨訪2次，癥狀無(wú)反復(fù)。

按患者初期以腹部脹滿疼痛、腹瀉、舌紫紅、舌苔黃膩為主要臨床表現(xiàn)，辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁滯，故治療上以化氣郁濁毒、清濕熱濁毒為主。李教授對(duì)于氣郁、濕熱兼現(xiàn)濁毒證象，提出“氣不化則濁難行，濁不去則熱難清”，故用香附、木香、厚樸、砂仁、豆蔻、紫蘇梗疏理氣機(jī)、兼顧肝脾以化氣郁濁毒，藿香、佩蘭芳香醒脾化濕，黃連、白頭翁、茵陳、梔子清濕熱化濕濁；以蘆根、梔子通利三焦，利水濕以實(shí)大便，加上白頭翁、砂仁、豆蔻止瀉以求標(biāo)本同治、氣濕同調(diào)。二診時(shí)患者大便次數(shù)明顯減少，肛門灼熱感亦見(jiàn)減輕，濕熱癥狀已去大半，此時(shí)考慮病久脾胃虛損，故加白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金健脾養(yǎng)胃以固后天。諸藥聯(lián)用，既疏理氣機(jī)以化氣濁，又清熱化濕以利濕熱濁毒；既清熱利濕止瀉治其標(biāo)，又疏肝調(diào)氣健脾求其本。藥證相符，故患者服用中藥一段時(shí)間后癥狀全除。

4.2.2 慢性萎縮性胃炎案 夏某，男，63 歲。初診日期：2020年7月29日。

主訴：間斷胃脹1年余，加重1周?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿，就診于河北省中醫(yī)院，查電子胃鏡示慢性萎縮性胃炎、全胃炎胃竇為主（中度），間斷口服中藥（藥物不詳）治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1周前復(fù)查電子胃鏡示慢性充血滲出性、萎縮性胃炎伴糜爛，全胃炎胃竇為主（輕-中度）；病理報(bào)告示胃竇部慢性炎癥（+）、萎縮（++）、腸上皮化生（+）?？淘\：胃脘部脹滿、飯后加重，無(wú)胃痛，噯氣頻、燒心而休息時(shí)緩解，心煩，口干、口苦、伴口中異味，食欲可、不敢多食，夜寐欠佳，小便可，大便黏膩、1～2 日1 次；舌暗紅、苔黃膩，脈弦細(xì)滑。

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞；辨證：濁毒內(nèi)蘊(yùn)；治法：化濁解毒，理氣和胃；方予連樸飲加減。

處方：黃連12 g，半夏9 g，梔子12 g，絞股藍(lán)12 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，白花蛇舌草15 g，佩蘭12 g，厚樸9 g，砂仁9 g，豆蔻9 g，紫蘇梗12 g，香附12 g，白芍30 g，當(dāng)歸9 g，百合12 g，烏藥12 g，川芎9 g，炒白術(shù)6 g，茯苓15 g，炒雞內(nèi)金15 g。每日1 劑，水煎，分早晚兩次口服。

二診（9 月4 日）：患者胃脹明顯好轉(zhuǎn)，噯氣、燒心緩解，心煩、口中異味消失，食欲可、納食增多，夜寐欠佳，大便質(zhì)偏稀；舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦滑。上方去半邊蓮，加炮穿山甲2 g。煎服法同前。

患者繼續(xù)服藥60劑后胃脹明顯好轉(zhuǎn)，偶有噯氣、燒心，納可，夜寐尚可，大便偏稀。復(fù)查電子胃鏡示淺表萎縮性胃炎伴胃竇糜爛，病理報(bào)告示胃竇部慢性炎癥（+）。

按患者慢性萎縮性胃炎病史1年，以胃脹、噯氣、燒心、舌暗紅、舌苔黃膩、脈弦細(xì)滑為主要臨床表現(xiàn)，辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，治療以厚樸、香附、砂仁、豆蔻、紫蘇梗、烏藥化氣郁濁毒，以黃連、梔子為主清熱利濕，加上白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、絞股藍(lán)等解毒抗炎；考慮患病日久，故加用當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血，茯苓、白術(shù)、炒雞內(nèi)金健脾和胃。服藥后患者毒除濁化，氣行血暢，胃氣調(diào)和，脾氣復(fù)健。二診時(shí)加用炮穿山甲消腫潰癰、搜風(fēng)活絡(luò)以防癌變。李教授用藥，標(biāo)本兼顧、氣血通調(diào)，既治已病，又防未病，患者連服中藥一段時(shí)間后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

濁毒理論的提出并非無(wú)源之水，而是對(duì)先賢醫(yī)家治療脾胃病思想的繼承與發(fā)揮［13］。李教授臨證遣方用藥時(shí)注重整體觀念，重視人體自身的統(tǒng)一性及人與環(huán)境的聯(lián)系性，用藥時(shí)更是基于現(xiàn)代藥理研究結(jié)果善用“對(duì)藥、角藥”，真正做到古方今用、效用。本文基于濁毒理論對(duì)李教授臨床常用方劑連樸飲的成方背景、組方思路、臨證應(yīng)用作了具體闡釋，希望能為臨床審證求因、遣方用藥提供參考。