阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒術(shù)后阻塞性睡眠呼吸暫停殘余的影響因素及列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

蔡小劍 黃東輝 陳 舒

(佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科,廣東省佛山市 528000)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是指兒童在睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上呼吸道堵塞,擾亂兒童正常通氣和睡眠而引發(fā)一系列病理改變的病癥[1]。OSA患兒的主要臨床表現(xiàn)為呼吸暫停、呼吸費(fèi)力、睡眠憋氣、睡眠障礙、注意力缺陷、多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)困難等,嚴(yán)重時(shí)該病可以引起患兒生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育遲緩,誘發(fā)心腦血管疾病,嚴(yán)重影響患兒的生活和健康[2]。研究表明,我國(guó)男童和女童OSA的患病率分別為5.8%和3.8%[3],美國(guó)兒童OSA患病率為1.2%～5.7%[4]。近年來(lái),隨著兒童腺樣體和/或扁桃體肥大的發(fā)生率,以及超重、肥胖人數(shù)的增加,兒童OSA發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。腺樣體和/或扁桃體肥大是兒童發(fā)生OSA最主要的病因,而腺樣體/扁桃體切除術(shù)是目前臨床上推薦的兒童OSA治療方式[6]。雖然手術(shù)可以改善OSA患兒的大多數(shù)癥狀,但是不能完全治愈OSA[7]。識(shí)別OSA患兒腺樣體/扁桃體切除術(shù)后不良臨床結(jié)局的影響因素并及時(shí)干預(yù),對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要意義。本研究探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)患兒腺樣體/扁桃體切除術(shù)后OSA殘余的影響因素,并構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,以期為該類(lèi)患兒的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科收治的283例OSAHS患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[8]中的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)前均通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(polysomnography,PSG)確診,伴入睡時(shí)打鼾、張口呼吸或入睡時(shí)呼吸暫停等癥狀≥3個(gè)月;(2)年齡為3～13歲;(3)腺樣體和/或扁桃體肥大;(4)均在佛山市中醫(yī)院行腺樣體/扁桃體切除術(shù)治療,且術(shù)后至少隨訪12個(gè)月,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腺樣體、扁桃體或口咽部其他部位手術(shù)史的患兒;(2)存在先天性顱面畸形、神經(jīng)肌肉遺傳病、先天性心臟病、支氣管哮喘的患兒;(3)存在先天性認(rèn)知缺陷或智力遲鈍的患兒;(4)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等器官疾病或內(nèi)分泌疾病的患兒;(5)父母均為文盲者;(6)合并其他部位感染的患兒;(7)昏迷或精神障礙的患兒;(8)術(shù)后生命體征不平穩(wěn)或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥的患兒。運(yùn)用R語(yǔ)言隨機(jī)抽樣方法,將283例患兒按照7 ∶3的比例分為建模隊(duì)列(n=198)和驗(yàn)證隊(duì)列(n=85)。建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列患兒的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 建模隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列患兒一般資料的比較[n(%)]

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分評(píng)估患兒的手術(shù)適應(yīng)證及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。取肩下墊枕仰臥仰頭位作為手術(shù)體位,采用靜脈全身麻醉,經(jīng)鼻氣管插管低流量給氧。(1)扁桃體切除術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾后,用開(kāi)口器顯露口腔,暴露咽喉部,用低溫等離子刀沿患兒左側(cè)腭舌弓至腭咽弓處,沿著距游離緣1～2 mm處切開(kāi),然后使用扁桃體剝離器將左側(cè)扁桃體剝離后切除,觀察左側(cè)扁桃體窩有無(wú)出血和組織殘留,若存在出血的情況,先用紗布團(tuán)壓迫止血,出血仍不能控制則用雙極電凝進(jìn)行確切止血。若有組織殘留則清除干凈。同法切除右側(cè)扁桃體。(2)腺樣體切除術(shù)。用2根導(dǎo)管分別從雙側(cè)鼻孔進(jìn)入口咽部后打結(jié)并牽拉軟腭,將鼻內(nèi)鏡從口腔置入,采用低溫等離子技術(shù)消融腺樣體,充分保留雙側(cè)后鼻孔,擴(kuò)大鼻咽腔,切除腺樣體,確認(rèn)口腔無(wú)活動(dòng)性出血,術(shù)畢。

1.3 隨訪 患兒出院后均門(mén)診定期復(fù)診,術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次,隨后每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次,觀察隨訪期間有無(wú)腺樣體和扁桃體增生、OSA癥狀復(fù)發(fā),所有患兒均隨訪12個(gè)月。

1.4 資料收集 采用自制的兒童睡眠呼吸暫停綜合征觀察表收集患兒的年齡、性別、身高、體重、既往史、個(gè)人史、家族史、術(shù)前呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)、術(shù)前最低動(dòng)脈血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation,LSaO2)、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)、術(shù)前腺樣體和扁桃體肥大情況、術(shù)后隨訪情況等資料。

1.5 術(shù)后OSA殘余判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12個(gè)月,PSG提示AHI≥1次/h,或仍出現(xiàn)入睡時(shí)打鼾及憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、呼吸費(fèi)力、睡眠不安等癥狀,則判定為術(shù)后OSA殘余[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件和R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析建模隊(duì)列患兒術(shù)后OSA殘余的影響因素。采用R軟件在建模隊(duì)列患兒中構(gòu)建術(shù)后OSA殘余的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,利用驗(yàn)證隊(duì)列的數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證;分別采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線和校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度,利用決策曲線分析(decision curve analysis,DCA)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的發(fā)生情況 在283例OSAHS患兒中,有75例(26.5%)患兒發(fā)生術(shù)后OSA殘余。在198例建模隊(duì)列患兒中,有53例(26.8%)患兒發(fā)生術(shù)后OSA 殘余;在85例驗(yàn)證隊(duì)列患兒中,有22例(25.9%)患兒發(fā)生術(shù)后OSA 殘余。

2.2 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余影響因素的單因素分析 根據(jù)術(shù)后是否存在OSA殘余,將建模隊(duì)列患兒分為治愈組(n=145)和術(shù)后OSA殘余組(n=53)。兩組患兒的年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前AHI、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)、合并哮喘比例、存在OSAHS家族史比例、術(shù)后腺樣體增生比例的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單因素分析結(jié)果

2.3 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余影響因素的多因素Logistic分析 將建模隊(duì)列患兒術(shù)后12個(gè)月是否存在OSA殘余(是=1,否=0)作為因變量,將年齡(3～6歲=1,7～13歲=0)、體質(zhì)指數(shù)(≤24 kg/m2=0,>24 kg/m2=1)、術(shù)前AHI(≤18次/h=0,>18次/h=1)、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)(≤8次/h=0,>8次/h=1)、合并哮喘(無(wú)=0,有=1)、OSAHS家族史(無(wú)=0,有=1)、術(shù)后腺樣體增生(無(wú)=0,有=1)作為自變量,納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)>24 kg/m2、術(shù)前AHI>18次/h、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic分析結(jié)果

2.4 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證 基于多因素Logistic分析結(jié)果,建立評(píng)估OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,見(jiàn)圖1。對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,校準(zhǔn)曲線顯示實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值基本相符,模型校準(zhǔn)度良好,一致性指數(shù)為0.753(95%CI:0.658,0.864),區(qū)分度良好,見(jiàn)圖2;ROC曲線下面積為0.753(95%CI:0.671,0.835;P<0.001),見(jiàn)圖3。對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證,校準(zhǔn)曲線顯示實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值基本相符,模型校準(zhǔn)度良好,一致性指數(shù)為0.941(95%CI:0.823,0.982),區(qū)分度良好,見(jiàn)圖4;ROC曲線下面積為0.906(95%CI:0.833,0.979;P<0.001),說(shuō)明模型具有良好的評(píng)估能力,見(jiàn)圖5。

圖1 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型圖

圖2 內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線圖

圖3 內(nèi)部驗(yàn)證的ROC曲線圖

圖4 外部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線圖

圖5 外部驗(yàn)證的ROC曲線圖

2.5 OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的臨床應(yīng)用 DCA曲線顯示,當(dāng)閾值概率≥6%時(shí)(即使用該列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行預(yù)測(cè),當(dāng)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)≥6%時(shí)),使用該模型評(píng)估OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)獲得更多的收益。見(jiàn)圖6、圖7。

圖6 建模隊(duì)列的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型DCA圖

圖7 驗(yàn)證隊(duì)列的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型DCA圖

3 討 論

雖然兒童OSA的病因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,但最主要的病因仍是上氣道狹窄和堵塞,而腺樣體和/或扁桃體肥大是引起上氣道狹窄和堵塞的主要原因。腺樣體和/或扁桃體肥大會(huì)導(dǎo)致通氣功能障礙,引發(fā)張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀。反復(fù)的上呼吸道感染可以刺激腺樣體增生,而腺樣體肥大程度越嚴(yán)重,OSA癥狀越嚴(yán)重。有研究顯示,對(duì)于輕中度非持續(xù)性O(shè)SA患兒,可以采用鼻用類(lèi)固醇激素和抗過(guò)敏藥物(如白三烯受體拮抗劑)進(jìn)行治療,可明顯改善OSA患兒的癥狀[10]。但是該研究的樣本量有限,結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。持續(xù)氣道正壓通氣能有效改善OSA患兒的通氣功能,但有30%～50%患兒對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣治療的依從性較差,治療效果并不理想[11]。因此,對(duì)于中重度OSA患兒而言,手術(shù)治療仍是改善癥狀和提高遠(yuǎn)期療效的重要手段,若不積極、及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,OSA可引起嚴(yán)重的心腦血管疾病和代謝性疾病[12]。研究表明,手術(shù)治療OSA患兒的成功率為21%～84%[13-15]。本研究的283例OSAHS患兒中,僅75例(26.5%)患兒術(shù)后12個(gè)月時(shí)仍有OSA殘余,說(shuō)明手術(shù)治療OSAHS患兒的效果較好。但是手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),且術(shù)后遠(yuǎn)期療效亦存在不確定性,因此術(shù)后不良結(jié)局的影響因素已成為OSAHS領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

研究表明,OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的發(fā)生率為20%～72%[16-17],不同研究中OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余發(fā)生率差異較大的原因可能與術(shù)后OSA殘余的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前,以AHI≥1次/h作為術(shù)后OSA殘余的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是主流觀點(diǎn)。本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)>24 kg/m2、術(shù)前AHI>18次/h、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),亞洲肥胖OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余率高達(dá)21.4%[18];還有研究表明,肥胖OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的發(fā)生率為49%,明顯高于正常體重和低體重患兒[19]。肥胖已被證實(shí)是OSAHS患兒腺樣體+扁桃體切除術(shù)后預(yù)后不良的重要影響因素,這可能是因?yàn)楹喜⒎逝值腛SAHS患兒的脂肪組織沉積在頸部和咽部周?chē)?肥大的腺樣體和/或扁桃體壓迫咽喉部,導(dǎo)致上氣道堵塞,加重患兒的通氣功能障礙,使AHI升高[20]。有學(xué)者認(rèn)為,初次確診時(shí)的AHI是OSAHS患兒術(shù)后不良結(jié)局的主要影響因素,術(shù)前AHI越高,說(shuō)明患兒病情越嚴(yán)重,術(shù)后OSA殘余的可能性亦越大[21-22]。有研究結(jié)果顯示,OSAHS患兒術(shù)前睡眠障礙嚴(yán)重程度與術(shù)后OSA殘余密切相關(guān)[22]。OSAHS患兒在睡眠期間因反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥而頻繁覺(jué)醒,因此自發(fā)覺(jué)醒程度可以反映OSAHS患兒病情的嚴(yán)重程度,自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)越多,病情越嚴(yán)重,患兒術(shù)后OSA殘余的可能性越高。哮喘與OSA密切相關(guān),嚴(yán)重哮喘人群的OSA患病率是非哮喘人群的9倍,哮喘人群的OSA篩查陽(yáng)性率高達(dá)50%[23]。哮喘可以導(dǎo)致患兒上呼吸道狹窄,引發(fā)OSA,并且反復(fù)哮喘發(fā)作還會(huì)引起OSA進(jìn)一步惡化;反之,OSA亦可以影響氣道免疫功能和氣管高反應(yīng)性,導(dǎo)致哮喘發(fā)作,形成惡性循環(huán)[24-25]。

列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型是一種簡(jiǎn)單、高效、個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,有助于臨床醫(yī)護(hù)人員早期篩查、診斷疾病和干預(yù)危險(xiǎn)因素,從而提高療效、改善預(yù)后和減少醫(yī)患糾紛,已被廣泛應(yīng)用于慢性病、腫瘤等領(lǐng)域。本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建了OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型,該模型校準(zhǔn)度、區(qū)分度良好,具有良好的預(yù)測(cè)能力。此外,DCA曲線顯示,當(dāng)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)≥6%時(shí),使用該模型評(píng)估OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)獲得更多的收益。該模型為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了較為準(zhǔn)確且直觀的方法。

本研究存在一定的局限性:首先,本研究納入的患兒僅來(lái)自佛山市中醫(yī)院,缺乏其他醫(yī)院的數(shù)據(jù),外部驗(yàn)證可信度不高,模型的外推性不強(qiáng)。其次,本研究未納入相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析,可能降低模型的評(píng)估價(jià)值。最后,本研究為回顧性研究,結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述,體質(zhì)指數(shù)>24 kg/m2、術(shù)前AHI>18次/h、術(shù)前自發(fā)覺(jué)醒次數(shù)>8次/h、合并哮喘均是OSAHS患兒術(shù)后OSA殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,基于上述因素構(gòu)建的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型有助于臨床醫(yī)生早期識(shí)別術(shù)后OSA殘余的OSAHS患兒,從而早期采取干預(yù)措施以改善患兒的預(yù)后。