彩色多普勒超聲診斷血栓閉塞性脈管炎的臨床價(jià)值

吳 奇，梁 剛，王 彬*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250014）

0 引言

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是以四肢遠(yuǎn)端中小血管非動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥和血栓形成為主要病變特征的外周血管疾病，其主要的臨床表現(xiàn)是患側(cè)肢體疼痛、間歇性跛行，受到侵襲的動(dòng)脈搏動(dòng)會顯著減弱甚至消失，部分患者早期伴有雷諾現(xiàn)象[1]，并且隨著病情不斷惡化最終導(dǎo)致肢端潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者需進(jìn)行截肢手術(shù)，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量[2]。當(dāng)前，診斷TAO 的主要檢查方法有血管造影、磁共振血管造影、CT 血管成像等影像學(xué)檢查。其中血管造影是診斷動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確、全面地顯示閉塞的范圍、位置及側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)，但對閉塞段血管的管腔內(nèi)血栓及內(nèi)膜變化特點(diǎn)無法呈現(xiàn)，且價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，屬于侵襲操作。CT 血管成像屬于相對無創(chuàng)性檢查，操作簡單、方便，缺點(diǎn)是其通過X 射線對身體進(jìn)行橫斷面的掃查，具有一定輻射性，且無法動(dòng)態(tài)觀察血流情況。磁共振主要是利用血流效應(yīng)進(jìn)行檢查，但對于體內(nèi)有金屬植入物的患者存在局限性[3]。相較而言，彩色多普勒超聲是利用超聲的聲波特性及多普勒效應(yīng)，通過計(jì)算機(jī)偽彩編碼加以顯示的檢查技術(shù)，不僅提供血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)信息，還可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓、側(cè)支血管等變化，具有簡便、安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性高、能動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。鑒于此，本研究主要探討彩色多普勒超聲在TAO 病變分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年12 月期間山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的150 例TAO 患者為研究對象，其中急性期43 例（作為急性期組）、亞急性期75 例（作為亞急性期組）、慢性期32 例（作為慢性期組），患者均簽署知情同意書?；颊吣挲g范圍23～50歲，平均（35.25±2.17）歲；病程平均（5.14±4.28）年；37例累及單側(cè)下肢，113 例累及雙下肢，共累及263 條下肢；83 例有吸煙史；36 例合并游走性淺靜脈炎；靜息痛患者105 例；肢端破潰患者15 例；跛行距離小于100 m 的38 例；61 例接受過高等教育；45 例堅(jiān)持日常運(yùn)動(dòng)。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用美國GE 公司的LOGIQ E9、E11 超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，下肢動(dòng)脈采用線陣探頭（6～10 MHz），血流方向與聲束夾角≤60°。檢查過程中受檢患者取仰臥位，患肢屈曲外展，檢測者對雙側(cè)下肢動(dòng)脈（股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）進(jìn)行掃查，觀察血管走行、血管壁及血管腔內(nèi)血流顯像的情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)存在血栓時(shí)，觀察血栓的回聲及累及血管的范圍。利用彩色多普勒血流顯像對正常及病變段血管血流信號進(jìn)行顯像，利用脈沖多普勒對血管腔內(nèi)正常及異常血流進(jìn)行檢測并記錄。入組患者均采用同一臺設(shè)備，由專人檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)為2019 年《血栓閉塞性脈管炎中西醫(yī)結(jié)合專家共識》[6]：（1）發(fā)病早期表現(xiàn)為肢體缺血，如間歇性跛行、靜息痛；（2）足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱；（3）足部皮色改變；（4）有吸煙史、受寒史或外傷史等；（5）彩色多普勒超聲顯示：肢體中小動(dòng)脈閉塞、狹窄的位置多在腘動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈；（6）排除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、大動(dòng)脈炎等相關(guān)疾病。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)病變血管數(shù)量及位置分布，測量入組患者的血管內(nèi)徑、峰值血流速度、脈動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 25.0 軟件分析參與研究的150 例患者的臨床數(shù)據(jù)，以%表示計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料。

2 結(jié)果

2.1 病變血管數(shù)量及位置分布

150 例患者中共累及動(dòng)脈血管659 條，其中累及遠(yuǎn)段416 條、累及中段186 條、累及近段57 條，具體病變血管名稱及基本情況見表1。

表1 病變血管名稱、數(shù)量及占比

2.2 彩色多普勒超聲檢測結(jié)果

2.2.1 急性期組彩色多普勒超聲檢測表現(xiàn)

急性期組受累動(dòng)脈壁變厚，以血管內(nèi)膜增厚為主。內(nèi)膜受損處粗糙不平，連續(xù)性消失，呈細(xì)鋸齒樣或蟲蝕樣改變，管腔內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則狹窄，如圖1 所示。血流信號呈實(shí)性回聲附著處充盈缺損，但血管腔內(nèi)流速無顯著改變，頻譜形態(tài)可表現(xiàn)為正常三相波形或僅有收縮期流速較正常稍有減低、阻力指數(shù)升高、脈動(dòng)指數(shù)下降，具體見表2。

圖1 急性期組彩色多普勒超聲圖

表2 急性期組彩色多普勒超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)情況

2.2.2 亞急性期組彩色多普勒超聲檢測表現(xiàn)

亞急性期組受累血管多分布在脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，具體見表3。這一時(shí)期主要表現(xiàn)為節(jié)段性增寬，搏動(dòng)減弱或消失，多在肢體末端的血管腔內(nèi)充滿實(shí)性低回聲。血栓形成處未探及血流信號及代償性側(cè)支血流信號，且呈節(jié)段性發(fā)病，病變血管與正常段血管界限清晰，頻譜消失，如圖2 所示。

圖2 亞急性期組彩色多普勒超聲圖

表3 亞急性期組病變血管分布、數(shù)量及占比

2.2.3 慢性期組彩色多普勒超聲檢測表現(xiàn)

慢性期組血栓新生及機(jī)化再通相交替發(fā)生，受累血管開始恢復(fù)正常或變細(xì)，管壁回聲減低或增強(qiáng)，實(shí)性光團(tuán)內(nèi)可探及部分殘留的血流信號，出現(xiàn)不規(guī)則充盈缺損改變，呈典型的“螺旋狀”或“串珠樣”血流信號，如圖3（a）所示。脈動(dòng)指數(shù)、管腔內(nèi)徑、血流速度較急性期顯著下降，肢體末端受累血管阻力指數(shù)上升，見表4。病變血管周圍可探及走行紊亂的細(xì)小代償側(cè)支動(dòng)脈，如圖3（b）所示，受累段血管壁上可探及細(xì)小的側(cè)支動(dòng)脈生成。

圖3 慢性期組彩色多普勒超聲圖

表4 慢性期組彩色多普勒超聲檢查各項(xiàng)指標(biāo)情況

3 討論

TAO 作為一種罕見病，以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性、周期性、非化膿性炎癥為特征，多發(fā)于青壯年[7-8]。目前其病因尚不明確，既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙容易造成血管痙攣或血液高凝，尼古丁等成分會誘發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致TAO 的發(fā)生[9-11]。本研究中患者平均年齡為35 歲，男性患者占總?cè)藬?shù)96%，93%的患者有吸煙史或煙草接觸史，符合TAO患者多發(fā)于青壯年且有吸煙史或煙草接觸史的特點(diǎn)。另外，有學(xué)者提出TAO 的發(fā)生也與感染、遺傳等因素有一定相關(guān)性[11]。

已有研究證實(shí)，外周動(dòng)脈疾病的發(fā)展與病程時(shí)長存在依賴性，發(fā)現(xiàn)越早預(yù)后越好，因此及早診斷、正確判斷TAO 病理分期，有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，提升患者預(yù)后生存質(zhì)量[12]。而彩色多普勒超聲檢測具有創(chuàng)傷性小、安全性高、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，可以從血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)學(xué)方面觀察管腔內(nèi)部生物學(xué)特征，對TAO 患者的血管內(nèi)膜厚度、內(nèi)徑、血流速度、脈動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等方面進(jìn)行檢測，顯示各個(gè)分支的分布情況，可及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床診斷、鑒別分期提供豐富的影像信息，是臨床常用的影像學(xué)檢測手段之一[13]。急性期TAO 患者臨床表現(xiàn)出患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、伴有游走性血栓性靜脈炎等癥狀，該階段的病變血管有廣泛炎性改變，多處中小動(dòng)靜脈被單個(gè)或者多個(gè)多核巨細(xì)胞浸潤，累及血管各層[14]。本研究發(fā)現(xiàn)急性期TAO 患者脈動(dòng)指數(shù)、管腔內(nèi)徑、血流速度較正常值稍有降低，數(shù)值從近心端到遠(yuǎn)心端呈遞減的趨勢，而阻力指數(shù)呈遞增的趨勢。亞急性期TAO 患者常夜間出現(xiàn)靜息痛，嚴(yán)重者跛行距離小于50 m，患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此外，亞急性期TAO 患者血管累及處血栓形成并逐漸機(jī)化，局部閉塞供血不足，病變血管周圍組織的炎癥反應(yīng)可累及鄰近的神經(jīng)外周基質(zhì)，使得受累肢體出現(xiàn)劇烈疼痛[4]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，血栓形成處主要集中在脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈遠(yuǎn)段，原因與血管走向相關(guān)。當(dāng)脛前動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈下行至腳踝部時(shí)血管走向發(fā)生改變，且脛前動(dòng)脈遠(yuǎn)端會生成新的血管分支，研究發(fā)現(xiàn)血管彎曲及分支的部位易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，呈血流低剪切力特征，使得紅細(xì)胞堆積形成血栓[15]。并且脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈內(nèi)徑相對較小，而血管內(nèi)膜增厚后極易導(dǎo)致管徑狹窄，血栓的形成會引起肢體供血不足。在慢性期階段，炎癥基本消失，管腔粘連纖細(xì)，血流速度較正常值顯著下降，病變血管周圍可探及細(xì)小代償側(cè)支動(dòng)脈。由此表明，彩色多普勒超聲檢測在TAO 患者病理分期、病情進(jìn)展評估中具有積極作用。

TAO 在診斷上主要與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、雷諾綜合征以及多發(fā)性大動(dòng)脈炎進(jìn)行鑒別。下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥多發(fā)于中老年人，其致病因素與高血壓、糖尿病、高血脂等因素相關(guān)，主要累及大中動(dòng)脈，不伴有靜脈血管炎性改變。彩色多普勒超聲檢測顯示該病患者早期動(dòng)脈內(nèi)膜存在局部增厚現(xiàn)象，病變處內(nèi)膜粗糙不平。該病進(jìn)一步發(fā)展會有形態(tài)不一、大小不等、回聲不均的斑塊附著于管腔壁上，造成局部狹窄血流“充盈缺損”，血流速度較正常升高[16-17]。而TAO 好發(fā)于中小動(dòng)脈，管壁回聲模糊，病變呈節(jié)段性，正常動(dòng)脈段與病變段交替出現(xiàn)，多處發(fā)生狹窄和閉塞，阻礙血液運(yùn)行使得血流速度降低。雷諾綜合征患者肢體末端有刺痛感，常被疑似血管炎性病變，但該病的典型表現(xiàn)是肢端末梢小動(dòng)脈間歇性或持續(xù)性痙攣，寒冷或情緒變化引發(fā)指（趾）皮膚顏色由白變紫再轉(zhuǎn)為潮紅，最后恢復(fù)成正常膚色的一種現(xiàn)象，多發(fā)于上肢末端，女性患者居多，超聲表現(xiàn)不明顯，動(dòng)脈搏動(dòng)正常[18]。多發(fā)性大動(dòng)脈炎同樣多發(fā)于中青年，其中女性居多，但受累動(dòng)脈多為主動(dòng)脈及主要分支血管，上肢血壓低及無脈癥為最常見體征，很少累及四肢動(dòng)脈血管，且彩色多普勒超聲典型的表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性增厚、回聲減低、血流變細(xì)或閉塞[4]。

綜上所述，彩色多普勒超聲能清晰顯示出TAO病變段管壁、管腔影像學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)信息，具有簡便、安全、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，可為TAO 的鑒別診斷及病變進(jìn)展提供直觀的影像學(xué)依據(jù)，有助于選取適當(dāng)?shù)闹委煼绞剑嵘颊呱尜|(zhì)量，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但現(xiàn)階段血管造影仍是評價(jià)TAO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此應(yīng)使用血管造影對超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證，對比二者的檢出率及病變位置重合率等，這是本研究中的不足之處，將在以后的研究中進(jìn)一步完善。同時(shí)，將逐步擴(kuò)大樣本量，利用彩色多普勒技術(shù)進(jìn)一步觀察TAO 患者的病變位置、范圍及影像學(xué)特點(diǎn)，尤其是脈管炎累及的靜脈血管改變的影像學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，總結(jié)其規(guī)律，為TAO的診斷和治療提供新的視角。