經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

趙松陽，徐輝，鄭玉寬

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

膝骨關(guān)節(jié)炎是一類具有不同病因，但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。主要發(fā)生在老年人群，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、拘謹、腫脹，骨節(jié)僵硬有壓痛感。病情嚴重者可引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至畸形，嚴重影響患者的日常生活和社會功能，加重家庭及社會負擔[1-2]。由于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制及原因尚未闡明，臨床仍未有特效療法[3]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)骨痹、痹證等范疇，后規(guī)范術(shù)語定名為膝痹。針刀松解術(shù)、熱敏灸均是治療關(guān)節(jié)病的常用方法。針刀結(jié)合了針灸針與手術(shù)刀兩種器械的優(yōu)勢，通過松解膝關(guān)節(jié)周圍的“筋”來平衡軟組織，改善相應(yīng)的臨床癥狀[4]。熱敏灸與傳統(tǒng)艾灸法比較，對癥狀的改善更為明顯，但熱敏灸產(chǎn)生的熱感呈輻射性，無法定向至指定病所。針刀治療更具針對性，可彌補熱敏灸的不足，二者相互配合有助于提升療效。經(jīng)筋理論是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分，系統(tǒng)性描述了十二經(jīng)脈的循行規(guī)律、生理病理表現(xiàn)、治療方法和原則，通過經(jīng)筋理論尋找患處周圍的結(jié)筋病灶點，應(yīng)用針刀松解術(shù)可有效避免筋傷引起的骨損[5-6]。本研究觀察采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，并觀察該聯(lián)合療法對炎癥因子、骨代謝因子及軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子水平的影響。結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準采用《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[7]中的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，并根據(jù)4 級分期法[8]進行分期。

1.2 辨證標準參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[9]擬定陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎辨證標準。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，遇寒增痛；次癥：四肢冷感，晝輕夜重。舌淡、苔薄，脈沉細緩。

1.3 納入標準符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準與陽虛寒凝證辨證標準；臨床分期為早中期；年齡40～80 歲；單發(fā)性疾病，且為單側(cè)發(fā)??；簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并創(chuàng)傷性、類風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)結(jié)核；重要器官嚴重功能不全；合并惡性腫瘤；近1 個月內(nèi)接受過膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療；伴有腰椎或髖關(guān)節(jié)等多部位病變；局部皮膚有感染、潰瘍、過敏；對本研究治療方法存在禁忌證；存在溝通障礙，依從性差。

1.5 剔除標準出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要立即停止試驗；治療期間并發(fā)其他疾病，需要更改治療方案；主動撤回知情同意書；失訪。

1.6 一般資料本研究為前瞻性研究。選取2019年6月—2021年6月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院治療的78 例陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各39 例。觀察組男14 例，女25 例；年齡41～72 歲，平均（58.62±8.41）歲；病程4～32 個月，平均（12.31±3.59）個月；平均體質(zhì)量指數(shù)23.68±3.29。對照組男16 例，女23 例；年齡45～70 歲，平均（56.47±9.43）歲；病程3～35 個月，平均（13.65±4.18）個月；平均體質(zhì)量指數(shù)23.15±3.46。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已通過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

2 治療方法

2.1 觀察組采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療。患者取仰臥位或俯臥位，通過手部觸診沿經(jīng)筋循行路線尋找經(jīng)筋的結(jié)筋病灶處，包括委陽次、承山次、陽陵次、成骨次、髕內(nèi)下、脛骨內(nèi)踝、髕外、足三里次、膝關(guān)次、髎膝間次、血海次、陰陵上次，分別屬于足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋，遵循以痛為腧、循經(jīng)取穴的原則確定治療點，消毒后局部浸潤麻醉，使用一次性無菌Ⅰ型針刀（江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司），刀口線與肌纖維韌帶平行、刺入，后調(diào)整為垂直角度，在確定的經(jīng)筋遠近端結(jié)筋病灶處進行松解，包括縱疏橫剝、提插、鏟剝、切割等刀法，范圍為0.5 cm，出針后囑患者取仰臥位，治療者一手握住患側(cè)踝部上方，另一手放在患側(cè)小腿后側(cè)膝關(guān)節(jié)稍下方或前外側(cè)，適度牽引，并逐漸搖晃、旋轉(zhuǎn)、伸、屈膝關(guān)節(jié)，手法松解5 min。針刀治療每周1 次，連續(xù)3周為1 個療程。針刀治療前，探查患側(cè)膝蓋周圍熱敏感最強的4 個穴位；針刀治療后，點燃2.2 cm×12 cm 熱敏灸艾條（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，規(guī)格：22 g）對熱敏穴進行懸灸，每個穴位灸10 min，每天治療1 次，1 周為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程（不行針刀治療時，患者每天到門診進行熱敏灸治療）。最后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，仰臥位蹬踏自行車10下，每天3 次，連續(xù)訓(xùn)練3 周。

2.2 對照組采用常規(guī)定點針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療，從髕上囊點、股四頭肌腱抵止點、膝眼點、髕下脂肪墊點、髕內(nèi)外側(cè)支持帶、髕股韌帶、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶點、鵝足囊痛點、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附著點、腓腸肌外側(cè)頭附著點中選取壓痛感最強的3～4 個點進行針刀治療。針刀松解術(shù)、熱敏灸的操作及功能鍛煉的指導(dǎo)均同觀察組，針刀治療每周1 次，熱敏灸治療每天1 次，功能訓(xùn)練每天3 次，連續(xù)治療3 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①癥狀評分。參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》[9]對膝骨關(guān)節(jié)炎（膝痹?。┑陌Y狀、體征進行分級量化。臨床癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，最高18 分；自覺癥狀包括夜間臥床休息時疼痛或不適、行走時疼痛或不適、從坐位站起時疼痛或不適、最大行走距離及日?；顒樱罡?0 分；臨床檢查包括登上標準登機梯、走下標準登機梯、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)、在不平的路面上行走，最高16 分。分值越高表明該癥狀越嚴重。于治療前、治療3 周后評定。②視覺模擬評分法（VAS）評分。患者根據(jù)主觀疼痛感受在標注了0～10 的標尺中標記，評價膝關(guān)節(jié)疼痛程度，其中“0”表示無痛（0 分），“10”表示最劇烈疼痛（10 分），評分越高表明膝關(guān)節(jié)疼痛感越強烈[10]。于治療前、治療3 周后評定。③西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分。采用WOMAC 評分評價膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3 個維度，共24 個條目，分值范圍0～240 分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴重[11]。于治療前、治療3 周后評定。④關(guān)節(jié)液中細胞因子水平。在首次治療和末次治療時行膝關(guān)節(jié)穿刺，抽取關(guān)節(jié)液1 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子［白細胞介素（IL）-1β、IL-18、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］、骨代謝因子［抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體（TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）］、軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子［基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）及軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）］水平，試劑盒購自南京建成生物有限公司。采用放射免疫法檢測骨代謝因子骨鈣素（BGP）水平，試劑盒購自南京建成生物有限公司。⑤安全性評價。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。⑥短期隨訪。治療3 周后進行6 個月的隨訪，記錄臨床控制患者的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)指經(jīng)治療，臨床控制后再次出現(xiàn)緩慢發(fā)展的以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/臨床控制例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件分析所得數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少率≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少率≥70%。有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少率≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，癥狀積分減少率＜30%。癥狀積分減少率=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。治療3 周后評價療效。

4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率94.87%，高于對照組（79.49%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后癥狀積分、VAS 評分比較見表2。治療前，2組癥狀積分、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組癥狀積分、VAS評分均較治療前降低（P＜0.05）。觀察組癥狀積分、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后癥狀積分、VAS 評分比較（±s） 分

表2 2組治療前后癥狀積分、VAS 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)3939癥狀積分治療前37.62±7.6235.93±8.140.9470.347治療后1.86±0.59①2.74±0.81①5.484＜0.001治療后15.68±4.32①21.19±5.74①4.790＜0.001 VAS評分治療前5.95±1.276.21±1.530.8170.417

4.4 2組治療前后WOMAC 評分比較見表3。治療前，2組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分均較治療前降低（P＜0.05）。觀察組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后WOMAC 評分比較（±s）分

表3 2組治療前后WOMAC 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)3939疼痛治療前13.62±2.3414.35±2.621.2980.198僵硬治療后42.39±6.18①49.62±7.35①4.702＜0.001治療后5.61±1.08①8.25±2.29①6.512＜0.001治療前7.62±1.217.18±1.051.7150.090治療后3.14±0.98①4.95±1.16①7.444＜0.001關(guān)節(jié)功能治療前56.82±7.2455.31±6.940.9430.349

4.5 2組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子比較見表4。治療前，2組關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-18、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組IL-1β、IL-18、TNF-α 水平均較治療前降低（P＜0.05）。觀察組IL-1β、IL-18、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子比較（±s）ng/L

表4 2組治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)3939 IL-1β治療前52.38±8.6554.23±7.391.0150.313治療后35.33±8.14①40.49±6.58①3.0790.003治療后40.51±6.27①46.68±6.85①4.149＜0.001 IL-18治療前205.68±25.49201.19±22.340.8270.411治療后169.69±18.87①183.34±16.52①3.3390.001 TNF-α治療前48.32±7.6246.95±8.340.7570.451

4.6 2組治療前后關(guān)節(jié)液中骨代謝因子比較見表5。治療前，2組關(guān)節(jié)液中TRACP-5b、BALP、BGP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組TRACP-5b 水平均治療前降低，BALP、BGP 水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組TRACP-5b 水平低于對照組，BALP、BGP 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組治療前后關(guān)節(jié)液中骨代謝因子比較（±s）

表5 2組治療前后關(guān)節(jié)液中骨代謝因子比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)3939 TRACP-5b（U/L）治療前8.62±2.358.47±2.110.2970.768治療后7.83±1.52①6.90±1.37①2.8380.006治療后3.15±0.95①3.89±1.12①3.1470.002 BALP（U/L）治療前34.68±6.2335.71±6.850.6950.489治療后58.84±9.65①43.56±8.27①7.508＜0.001 BGP（μg/L）治療前4.85±1.254.98±1.330.4450.658

4.7 2組治療前后關(guān)節(jié)液中軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子比較見表6。治療前，2組關(guān)節(jié)液中MMP-3、TIMP-1、COMP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組MMP-3、COMP 水平均較治療前降低，TIMP-1 水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組MMP-3、COMP 水平均低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組治療前后關(guān)節(jié)液中軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子比較（±s）ng/L

表6 2組治療前后關(guān)節(jié)液中軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t值P值例數(shù)3939 MMP-3治療前178.59±15.36180.67±17.740.5540.582治療后286.35±26.34①343.19±29.62①8.955＜0.001治療后98.65±10.91①112.57±13.24①5.067＜0.001 TIMP-1治療前138.62±10.65141.57±11.211.1910.237治療后177.35±15.93①160.92±12.42①5.080＜0.001 COMP治療前512.34±43.24517.61±45.580.5240.602

4.8 安全性評價2組患者在治療期間均未出現(xiàn)暈針、斷針、神經(jīng)損傷、術(shù)口感染等不良反應(yīng)，且血壓、心率等生命體征未出現(xiàn)異常變化。

4.9 2組復(fù)發(fā)率比較隨訪期間，2組均未出現(xiàn)癥狀與體征重度復(fù)發(fā)者。觀察組有輕度復(fù)發(fā)者2 例，復(fù)發(fā)率8.70%（2/23）；對照組有輕度復(fù)發(fā)者6 例，復(fù)發(fā)率40.00%（6/15）。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=5.353，P=0.021）。

5 討論

從中醫(yī)學(xué)角度分析，膝骨關(guān)節(jié)炎多因風(fēng)、寒、濕邪入體，導(dǎo)致脈絡(luò)閉塞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、麻木僵硬、屈伸不利等癥狀[12]。臨床中陽虛寒凝型患者比較常見，該證型的病機為陽虛致寒，寒濕痹阻，不通則痛。

針刀運用中醫(yī)毫針針刺的理念，針身較針灸針稍粗，對病灶刺激感更強，頂端為刀刃，可充分剝離和松解軟組織，從而改善微循環(huán)與體液循環(huán)[13]。孫劍等[14]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸配合微針刀可改善風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，增加關(guān)節(jié)活動度，提高療效。經(jīng)筋的循行特點與人體肌肉、韌帶的起止點、分布特點基本一致，循行經(jīng)過膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋為足三陰經(jīng)筋和足三陽經(jīng)筋，其中足三陽經(jīng)筋（足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋和足陽明經(jīng)筋）主要在膝關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)及前側(cè)，而足三陰經(jīng)筋主要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。經(jīng)筋出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)、條索處即為結(jié)筋病灶點，通過經(jīng)筋理論尋找結(jié)筋病灶點，采用針灸、推拿、針刀、刺絡(luò)放血等手段解除粘連，恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)的正常功能，已被廣泛用于各種疾病的治療，對膝骨關(guān)節(jié)炎有較好療效[15]。熱敏灸是在熱敏化腧穴上施灸，激發(fā)經(jīng)氣感傳至病灶的特殊艾灸治療方法，對寒、濕、瘀、虛類病證有顯著療效，已成為膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療方法[16]。但熱敏灸產(chǎn)生的熱氣呈彌散性，無法人為控制其到達指定部位，針刀治療更具針對性，2 種療法結(jié)合，共奏溫經(jīng)活血、通絡(luò)散寒、補益陽氣的作用，正切陽虛寒凝證的病機。

本研究結(jié)果顯示，觀察組癥狀積分、VAS 評分、WOMAC 各項評分均低于對照組，提示針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸可有效改善早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀，究其原因可能是將經(jīng)筋的病理反應(yīng)點、結(jié)筋病灶點進行針刀松解，不僅能緩解經(jīng)筋攣縮、粘連的狀態(tài)，還能從整體上調(diào)節(jié)下肢的生物力學(xué)平衡。再聯(lián)合熱敏灸溫通經(jīng)筋、行氣活血、散寒，可有效緩解陽虛寒凝所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，提高治療效果。2組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，提示該療法安全性高。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，提示經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療的效果更為持久。

膝關(guān)節(jié)損傷會破壞關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。IL-1β 是炎癥反應(yīng)的起始因子，高水平的IL-1β 可刺激滑膜細胞和軟骨細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、COMP，加速關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)的降解，直接破壞膝關(guān)節(jié)軟骨的穩(wěn)定性[17]。IL-18 可促進IL-6、環(huán)氧化酶-2 等因子的表達，促進軟骨組織降解[18]。TIMP-1作為MMPs 的特異性抑制因子，可結(jié)合活化的MMP-3、MMP-9 等形成高度親和、非共價鍵結(jié)合的復(fù)合物，抑制MMPs 對細胞外基質(zhì)的降解作用，使得細胞外基質(zhì)的合成與降解保持動態(tài)平衡[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組關(guān)節(jié)液中的IL-1β、IL-18、TNF-α、MMP-3、COMP 水平均低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組，提示針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸可能通過調(diào)節(jié)上述因子來減輕局部炎癥反應(yīng)，延緩膝關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)的降解。

骨代謝紊亂貫穿膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病全過程，骨吸收量高于骨生成量，不利于局部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[20]。TRACP-5b、BALP 和BGP 均是評估骨代謝的常用指標，TRACP-5b 由破骨細胞生成，可反映骨吸收情況和破骨細胞功能；BALP 和BGP 則是骨形成標志，與骨形成速率、成骨細胞成熟等有關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組TRACP-5b 水平低于對照組，BALP、BGP 水平均高于對照組，提示針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療可有效改善患者的骨代謝狀態(tài)。

綜上所述，使用經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，安全性高，可能與調(diào)節(jié)炎癥因子、骨代謝因子及軟骨細胞外基質(zhì)代謝因子有關(guān)。但本研究仍存在局限之處，如觀察病例數(shù)較少，且隨訪時間較短。目前，中醫(yī)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的具體作用機制成為研究熱點，Wnt/β-catein 信號通路在骨組織平衡（骨代謝、細胞外基質(zhì)平衡）中有重要作用，后續(xù)將深入開展經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)聯(lián)合熱敏灸治療對膝骨關(guān)節(jié)炎患者Wnt/β-catein 信號通路影響的研究。