冠心寧片對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心血瘀阻型急性ST段抬高型心肌梗死的影響

胡艷艷，何明，劉金濤，王麗慧，曾奮飛，朱泳金，潘琪宏，李秋菊

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)缺血性壞死，多由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管的完全阻塞，是急診常見的危急重癥，可導(dǎo)致惡性心律失常、心臟驟停、甚至猝死，已成為目前心血管疾病患者死亡的主要原因并嚴(yán)重威脅人民的生命。急診患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療STEMI 的有效方法之一，可快速恢復(fù)心臟冠脈的血流，術(shù)后可以通過臨床癥狀改善情況、檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物評(píng)估損傷心肌恢復(fù)情況。而且PCI 前后需長(zhǎng)期大量使用抗血小板聚集及他汀類藥物，存在出血、肝腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)[1]。如何加快STEMI 患者術(shù)后心肌恢復(fù)，減輕其痛苦，提高對(duì)該病的治療效果，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究觀察冠心寧片對(duì)心血瘀阻型STEMI 患者PCI 后的心肌損傷標(biāo)志物、心功能，以及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[2]和《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[3]中STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌鈣蛋白（cTn）＞99th正常參考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心電圖表現(xiàn)為至少2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：①缺血性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10～20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射，含服硝酸甘油后不緩解；②超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；③發(fā)病12 h 內(nèi)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定心血瘀阻型胸痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸前區(qū)胸痛，氣促，胸悶；次癥：心悸，乏力，面色紫暗；舌象：舌質(zhì)淡紫，或紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)；脈象：脈弱或細(xì)澀。具備主癥1 項(xiàng)和次癥2 項(xiàng)及以上并結(jié)合舌象、脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情并同意等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心臟其他基礎(chǔ)疾病者；合并肝、肺、腎等其他臟器嚴(yán)重病變者；合并感染、出血、惡性腫瘤等疾病者；有嚴(yán)重精神疾病史及藥物過敏史者；對(duì)冠心寧過敏者。

1.5 一般資料選取2021年6月—2022年8月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例心血瘀阻型STEMI 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組各30 例。對(duì)照組男19 例，女11 例；年齡35～89 歲，平均（65.47±9.81）歲。治療組男20 例，女10 例；年齡37～87 歲，平均（64.95±8.29）歲。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、PCI 前血清肌酐、總膽紅素水平、高血壓病史、糖尿病病史等相關(guān)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過（MEC-JHTCM2021-1203）。

2 治療方法

2組行PCI 前均給予阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufactring S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）300 mg，替格瑞洛片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193166，規(guī)格：90 mg/片）180 mg，阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193144，規(guī)格：20 mg/片]40 mg。

2.1 對(duì)照組行PCI 后給予常規(guī)西藥治療。阿司匹林腸溶片，每次100 mg，每天1 次；替格瑞洛片，每次90 mg，每天2 次；阿托伐他汀鈣片，每次20 mg，每晚1 次；富馬酸比索洛爾片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083007，規(guī)格：2.5 mg/片），每次2.5～5.0 mg，每天1 次；纈沙坦片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183128，規(guī)格：40 mg/片），每次40～80 mg，每天1 次。

2.2 治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上給予冠心寧片治療。冠心寧片（正大青春寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20150028，規(guī)格：0.38 g/片），每次4 片，每天3 次，口服。

2組療程均為4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①心肌損傷標(biāo)志物。分別于行PCI前及行PCI 后4 周抽取2組患者靜脈血5 mL，使用離心機(jī)以3000 r/min，離心10 min 后分離獲取血清，將血清存放于-70 ℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)溆?。再采用PT-3502 全自動(dòng)酶標(biāo)儀（北京普天新橋技術(shù)有限公司）以酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA）檢測(cè)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏肌鈣蛋白-T（cTn-T）水平。②心功能指標(biāo)。采用EPIQ5 彩色超聲診斷儀（荷蘭飛利浦電子科技有限公司）檢測(cè)2組患者治療后的心功能，即查看左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）的指標(biāo)變化。③西雅圖心絞痛量表（SAQ）。2組治療4 周后使用SAQ 進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度5 項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[6]。④不良反應(yīng)。比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要有肝腎功能不全、造影劑過敏、血小板減少、出血、胃腸道不適等。⑤中醫(yī)證候積分臨床療效。按主癥（胸痛、胸悶、氣促）和次癥（心悸、乏力）不同的嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，主癥：無計(jì)0 分，輕度計(jì)2 分，中度計(jì)4 分，重度計(jì)6 分；次癥無計(jì)0 分，輕度計(jì)1 分，中度計(jì)2 分，重度計(jì)3 分。舌脈、象象不進(jìn)行量化評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。觀察治療前（PCI 前）和用藥后（PCI 后4 周）中醫(yī)癥候總積分的變化情況進(jìn)行分析，比較用藥4 周后中醫(yī)臨床癥狀的療效。痊愈：臨床癥狀消失或者基本消失，積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，積分減少≥70%；有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：臨床癥狀無明顯改善或者加重，積分減少＜30%?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組中醫(yī)證候積分臨床療效比較見表1。治療后，總有效率治療組100%，對(duì)照組93.33%，2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組中醫(yī)證候積分臨床療效比較例（%）

4.3 2組治療前后CK、CK-MB、cTn-T 比較見表2。治療前，2組CK、CK-MB、cTn-T 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，2組CK、CK-MB、cTn-T 水平均下降，且治療組cTn-T水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組CK、CK-MB 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后CK、CK-MB、cTn-T 比較（±s）

表2 2組治療前后CK、CK-MB、cTn-T 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

cTn-T（ng/L）898.00±249.9618.00±12.08①②863.07±213.9325.50±16.52①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)3030 3030 CK（U/L）533.83±258.7588.10±43.15①496.57±227.7997.63±42.81①CK-MB（U/L）390.90±225.1418.77±9.40①378.70±216.1019.50±9.82①

4.4 2組治療后心功能指標(biāo)比較見表3。治療后，治療組LVEF 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LVEDD 小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 2組治療后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

LVEDD（mm）52.77±5.57①55.83±4.75組 別治療組對(duì)照組例數(shù)3030 LVEF（%）53.80±7.02①50.07±7.19

4.5 2組治療后SAQ 評(píng)分比較見表4。治療后，治療組SAQ 評(píng)分中軀體活動(dòng)受限程度得分、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)得分、心絞痛發(fā)作情況得分、治療滿意程度得分、疾病認(rèn)知程度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療后SAQ 評(píng)分比較（±s）分

表4 2組治療后SAQ 評(píng)分比較（±s）分

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

治療組（例數(shù)=30）71.87±6.92①96.49±11.21①94.87±10.32①70.95±8.21①81.37±8.62①項(xiàng) 目軀體活動(dòng)受限程度得分心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)得分心絞痛發(fā)作情況得分治療滿意程度得分疾病認(rèn)知程度得分對(duì)照組（例數(shù)=30）67.11±7.1692.76±10.7690.13±9.5464.59±7.7975.14±8.26

4.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組有4 例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2 例為肝功能異常，1 例為胃腸道不適，1 例為造影劑過敏，發(fā)生率為13.33%；治療組有4 例發(fā)生不良反應(yīng)，其中1 例為肝功能異常，2 例為胃腸道不適，1 例為造影劑過敏，發(fā)生率為13.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者不良反應(yīng)癥狀較輕，不影響治療，臨床上予護(hù)肝、護(hù)胃、抗過敏等對(duì)癥處理后緩解，藥物安全性好。

5 討論

STEMI 是嚴(yán)重冠心病的一種，預(yù)后效果較差，為致殘致死的主要原因。近年來發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率已有下降趨勢(shì)，我國(guó)隨著生活水平的提高，自我保健意識(shí)落后，STEMI 成快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2001—2011年，入院人數(shù)近增加4 倍[7-8]。

CK、CK-MB 在cTn 出現(xiàn)之前一直作為心肌梗死診斷的首選標(biāo)志物。但CK、CK-MB 的敏感性、特異性均劣于cTn，心肌鈣蛋白僅存在于心肌，包括T、I、C 三種亞基，其中以T 和I 為主要的心肌損傷標(biāo)志物。cTn-T 是心肌損傷特異的、敏感的標(biāo)志。診斷急性心梗特異性＞98%，在心肌損傷2～8 h 釋放入血，10～24 h 達(dá)到高峰，并可持續(xù)14 天之久，可用于評(píng)估梗塞的嚴(yán)重程度[9-10]。

STEMI 屬心血管危急重癥，中醫(yī)稱為真心痛，是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病癥，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！敝赋隽似漕A(yù)后極差?！督饏T要略》云：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！薄瓣?yáng)微”乃上陽(yáng)不足、胸陽(yáng)不振之象，“陰弦”為陰寒邪盛、痰瘀內(nèi)阻之征，故“陽(yáng)微”與“陰弦”并見，其基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，正氣不足，痰瘀互結(jié)。

本研究所用的冠心寧片以丹參為君，丹參歸心、肝經(jīng)，味苦，微寒，能補(bǔ)氣血，并能活血祛瘀，清心除煩；臣以川芎活血化瘀，行氣止痛。二者共奏補(bǔ)氣活血化瘀之效，使“陽(yáng)微”而有所補(bǔ)，“陰弦”而痰瘀得祛，標(biāo)本兼顧，正合真心痛心血瘀阻之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，從丹參中分離到的丹參素具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)心肌、改善微循環(huán)等作用。在大鼠冠心病病理過程中，丹參素可發(fā)揮抗氧化及抗血栓作用，從而減輕冠心病大鼠心肌損傷[11]。而川芎則可通過抗炎、促進(jìn)心臟收縮、促進(jìn)血管生成和保護(hù)心肌來治療心血管方面的疾病[12]。

本研究結(jié)果表明，心血瘀阻型STEMI 患者PCI后加用冠心寧片可有效提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量，改善心功能，提示損傷心肌恢復(fù)更快，安全性良好且療效優(yōu)于單純西藥治療。