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    六味地黃湯加味輔助PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折臨床研究

    2023-09-05 10:04:02韓安安
    新中醫(yī) 2023年16期
    關鍵詞:六味地黃壓縮性肝腎

    韓安安

    平陽縣中醫(yī)院,浙江 平陽 325400

    骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率,是指沒有受到外力或受輕微外力即可發(fā)生骨折,引起劇烈疼痛,并伴有椎體變形及功能障礙的一種疾病。經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)是臨床治療骨質疏松性椎體骨折的常用術式,具有止痛迅速、微創(chuàng)、安全性高、術后可盡早下床等優(yōu)點。有研究指出,由于骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折發(fā)生的根本原因在于骨質疏松,術后配合藥物治療對保障療效、促進恢復具有一定作用,但停藥后易再次發(fā)生骨折[1]。研究表明,在骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折術后給予中醫(yī)藥治療,具有較好的臨床療效[2-3]。骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折歸屬于中醫(yī)學骨痿范疇,中醫(yī)學認為,腎藏精,精生髓,骨髓充實則骨骼強壯。肝主筋,周身筋脈有賴于肝血濡養(yǎng),筋附著于骨,有連結、約束骨節(jié)的作用,關節(jié)屈伸運動依賴于筋。由此可見,本病的發(fā)生與肝腎不足、精血不充、筋骨失養(yǎng)有關。隨著年齡的增長,臟腑逐漸虧虛,老年患者更易出現(xiàn)肝腎不足。六味地黃丸原方出自《小兒藥證直訣》,是治療腎陰不足證的經(jīng)典方劑。本研究所用六味地黃湯加味是在六味地黃丸原方基礎上加川續(xù)斷、淫羊藿、骨碎補、鹿角膠等化裁而成,能補益肝腎、充盈精血、強壯筋骨。本研究觀察六味地黃湯加味輔助PKP 治療肝腎不足型骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效,報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 診斷標準參考《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[4]制定。骨密度T 值<-2.5 SD,不伴神經(jīng)癥狀的腰背部疼痛,結合影像學可明確診斷,胸腰椎X 線側位影像有楔形或雙凹征改變,伴骨小梁稀疏,部分患者可出現(xiàn)椎體內真空征,有假關節(jié)形成。椎體骨折程度Ⅰ度:輕度骨折,與相同或相鄰的椎骨比較,椎骨前、中、后部高度下降20%~25%;Ⅱ度:中度骨折,與相同或相鄰的椎骨比較,椎骨前、中、后部高度下降26%~40%;Ⅲ度:重度骨折,與相同或相鄰的椎骨比較,椎骨前、中、后部高度下降>40%。排除結核、腫瘤等致病因素。

    1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中骨質疏松癥的辨證標準辨為肝腎不足證。主癥:腰脊疼痛,酸軟乏力;次癥:頭暈目眩,不能持重;舌脈象:舌偏紅或淡、苔薄白,脈沉細。

    1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準;年齡60~80 歲;新鮮壓縮性骨折;椎體骨折程度Ⅰ~Ⅱ度;無神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀;依從性良好;手術指征明確;簽署知情同意書。

    1.4 排除標準存在PKP 治療禁忌證;對本研究所用藥物過敏;其他原因所致骨折;重要臟器嚴重功能不全;參與研究前2 周內有影響骨代謝藥物治療史;合并血液、免疫、精神、內分泌系統(tǒng)疾病;存在其他影響肢體功能的因素。

    1.5 剔除標準術中出血量超過每分鐘1.5 mL/kg,出血時間超過20 min;術后持續(xù)低熱;治療過程中罹患其他惡性疾?。晃唇?jīng)醫(yī)囑擅自服用其他藥物。

    1.6 一般資料選取2019年7月—2021年7月在平陽縣中醫(yī)院治療的72 例肝腎不足型骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組36 例。對照組1 例術后持續(xù)低熱、1 例擅自服用其他藥物剔除,觀察組2 例擅自服用其他藥物剔除,最終2組各納入34 例。對照組男13 例,女21 例;年齡61~80 歲,平均(69.51±4.08)歲;骨折至手術時間1~8 d,平均(4.82±0.93)d;骨折節(jié)段:胸椎骨折11 例,腰椎骨折16 例,胸腰椎骨折7 例;骨折程度:Ⅰ度23 例,Ⅱ度11 例。觀察組男15 例,女19 例;年齡60~77 歲,平均(68.85±4.26)歲;骨折至手術時間2~10 d,平均(4.76±0.98)d;骨折節(jié)段:胸椎骨折10 例,腰椎骨折14 例,胸腰椎骨折10 例;骨折程度:Ⅰ度20 例,Ⅱ度14 例。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)平陽縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(PZY-20190516)。

    2 治療方法

    2組均行PKP 治療。手術由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師團隊完成,術前明確骨折位置、程度及椎弓根受累情況。術中患者取俯臥位,腹部懸空,C 形臂X 線機定位傷椎并作標記,常規(guī)消毒、鋪巾,行硬膜外麻醉。采用雙側椎弓根入路方式,C形臂X 線機透視見正位穿刺針處于椎弓根內緣,側位穿刺針處于椎弓根中線,提示穿刺方向正確。穿刺針再進入2~3 mm,置入工作套管、擴張導管,建立骨性通道,置入球囊并擴張,C 形臂X 線機透視下確定椎體高度復位,取出球囊。待甲基丙烯酸甲酯骨水泥處于拉絲期,透視下將骨水泥沿骨小梁間隙緩慢注入,填充滿意并固化后,取出工作套管。術后平臥6 h。

    2.1 對照組給予常規(guī)西藥治療,并于術后第2 天佩戴腰圍護具下床活動,每次約10 min,每天3 次。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20140072)口服,每次0.2 g,每天1 次。碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司,國藥準字H10950029)口服,每次600~1200 mg,每天1 次。阿侖膦酸鈉片(揚子江藥業(yè)集團上海海尼藥業(yè)有限公司,國藥準字H20065637)早餐前30 min 口服,每次10 mg,每天1 次。

    2.2 觀察組在對照組基礎上,于術后當天予以六味地黃湯加味治療。處方:熟地黃、淫羊藿、骨碎補各15 g,山藥、川續(xù)斷、山萸肉、鹿角膠各12 g,澤瀉、牡丹皮、茯苓各10 g,炙甘草6 g。每天1 劑,加水煎煮30 min 后取藥汁400 mL,早晚分服。

    2組均治療6 周,隨訪6 個月。

    3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

    3.1 觀察指標①臨床療效。②骨密度。術前(治療前)及術后6 周(治療后),采用CM-200 超聲骨密度測定儀(日本FURUNO 公司)測定骨密度,將儀器上探頭置于上臂橈骨遠端1/3 處,記錄超聲波傳播速度(SOS)及T 值。③Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺模擬評分法(VAS)評分。采用ODI 對2組治療前后的功能狀況予以評估,ODI 包含疼痛、行走、站立、日?;顒拥?0 個項目,各條目計0~5 分,總分0~50 分,分值越高表明功能障礙越嚴重[6]。采用VAS 對2組治療前后的疼痛程度予以評估,選擇一條長10 cm 的游動標尺,標尺左端代表0 分,右端代表10 分,1 cm 為1 分,患者根據(jù)自身疼痛感受滑動標定物至相應位置,分值越高表示疼痛越明顯。④并發(fā)癥。治療結束后隨訪6 個月,記錄骨水泥滲漏、再次骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。

    表1 2組臨床療效比較例

    3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

    4 療效標準與治療結果

    4.1 療效標準治療6 周后,參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定療效標準。治愈:骨折愈合,胸腰部無不適,壓縮椎體大部分恢復正常形態(tài),功能完全或基本恢復;好轉:骨折愈合,胸腰痛基本消失,胸腰段外觀及椎體形態(tài)改善;未愈:局部疼痛,局部畸形無改變,功能障礙??傆行?(治愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后,觀察組臨床療效總有效率94.12%,與對照組88.24%比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.731,P=0.393>0.05)。

    4.3 2組治療前后SOS、T 值比較見表2。治療前,2組SOS、T 值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組SOS、T 值均較治療前升高(P<0.05),觀察組SOS、T 值均高于對照組(P<0.05)。

    表2 2組治療前后SOS、T 值比較(±s)

    表2 2組治療前后SOS、T 值比較(±s)

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別例數(shù)治療后-0.42±0.19①-0.98±0.21①11.530<0.001觀察組對照組t 值P 值3434 SOS(m/s)治療前3772.64±135.163 761.75±142.390.3230.374治療后4224.91±116.35①4119.82±108.13①3.858<0.001 T 值(SD)治療前-3.25±0.81-3.32±0.720.3770.708

    4.4 2組治療前后VAS、ODI 評分比較見表3。治療前,2組VAS、ODI 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,2組VAS、ODI 評分均較治療前降低(P<0.05),觀察組VAS、ODI 評分均低于對照組(P<0.05)。

    表3 2組治療前后VAS、ODI 評分比較(±s)分

    表3 2組治療前后VAS、ODI 評分比較(±s)分

    注:①與本組治療前比較,P<0.05

    組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)3434 VAS 評分治療前7.62±0.837.59±0.860.1460.884治療后30.42±3.66①38.87±3.91①9.200<0.001治療后3.94±0.51①4.32±0.59①2.8410.003 ODI 評分治療前42.38±7.0441.95±7.230.2490.805

    4.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。隨訪6 個月,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.94%,與對照組14.71%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.197>0.05)。

    表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較例

    5 討論

    骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折是老年人群常見的骨折類型,老年人骨代謝出現(xiàn)異常,骨量丟失,骨組織微結構遭到破壞,骨質量下降,骨脆性增加,在一定程度外力影響下,胸腰椎椎體可出現(xiàn)壓縮性骨折[1]。PKP 是治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的有效手段,可通過球囊復位塌陷變形的椎體,并壓實松質骨,之后注入骨水泥,可迅速緩解疼痛、穩(wěn)定椎體,增強傷椎強度及剛度,矯正椎體畸形[8-9]。手術治療具有起效快的特點,但仍然存在骨水泥滲漏、鄰近椎體再次骨折、持續(xù)性疼痛等問題。原因可能為,本病的病理基礎是骨質疏松,單純手術無法徹底改變骨質疏松的本質。術后應給予鈣劑、維生素D、抗骨質疏松藥物治療[10]。阿侖膦酸鈉與骨內羥磷灰石有強親和力,通過抑制破骨細胞活性發(fā)揮抗骨吸收作用,可在一定程度上改善骨質疏松,但停藥后會出現(xiàn)骨密度下降、骨折的風險。老年患者普遍存在基礎疾病,肝腎功能減退,不宜長期使用抗骨質疏松藥物[11]。

    骨質疏松及其所致的胸腰椎壓縮性骨折歸屬于中醫(yī)學骨痿等范疇。中醫(yī)學認為,老年人天癸枯竭,臟腑功能下降,肝腎虧虛,精血不足,而致筋脈失養(yǎng),髓減骨枯,易致本病。治療當以補肝腎、強筋骨、益精血為主。六味地黃湯加味方中重用熟地黃為君藥,大滋腎陰,填精補髓。脾為后天之本,氣血生化之源,補后天可以實先天,有助腎陰恢復,故以山藥補益脾陰、固精。山萸肉養(yǎng)肝腎而澀精,與山藥共為臣藥,可助君藥滋腎陰、養(yǎng)肝血、益脾陰。君、臣藥共用,腎、肝、脾三陰并補,以補腎為主。澤瀉利濕、瀉腎濁,使虛熱從小便而解,還能防熟地黃滋膩斂邪,補中有瀉;茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運,與澤瀉共瀉腎濁,兩者與熟地黃相伍,一補一瀉,一開一闔,復腎動靜之道。牡丹皮清少陰之伏火,制山萸肉之溫澀。本研究根據(jù)患者肝腎不足之病機特點,加淫羊藿、骨碎補、川續(xù)斷、鹿角膠以滋補肝腎、強壯筋骨。其中淫羊藿補腎陽、強筋骨,骨碎補補腎壯骨,川續(xù)斷補益肝腎、強壯筋骨,鹿角膠溫補肝腎、養(yǎng)血益精。加炙甘草健脾益氣、調和藥性。諸藥相合,滋補而不留邪,降瀉而不傷正,共奏補肝益腎、強筋壯骨、益精養(yǎng)血之效。藥理學研究表明,熟地黃提取物能促進成骨細胞增殖,提高骨保護素表達,可通過調節(jié)骨代謝預防骨質流失[12]。淫羊藿中含有黃酮類、生物堿類、多糖類及多種微量元素,能調節(jié)骨代謝,增加血清鈣、磷水平,提升骨密度,同時具有鎮(zhèn)痛作用[13]。骨碎補提取物可通過調節(jié)多種代謝途徑,發(fā)揮抗骨質疏松作用,其總黃酮成分能促進骨折愈合,柚皮苷成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎功效[14]。川續(xù)斷中含有生物堿類、皂苷類等多種化學成分,并含有鈣、磷等微量元素,能促進骨損傷愈合,預防及治療骨質疏松[15]。

    本研究結果顯示,觀察組臨床療效總有效率高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,但差異均無統(tǒng)計學意義??紤]與納入病例數(shù)較少有關。但本研究所用治療方案在肝腎不足型骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折治療方面均有積極意義。骨密度是反映骨骼強度的重要指標,可為骨質疏松程度評估及骨折危險性預測提供客觀依據(jù)。SOS 指超聲波沿骨骼長軸的傳播速度,是判斷骨密度的重要指標[16]。治療后,觀察組SOS、T 值均高于對照組。考慮原因為熟地黃、淫羊藿等能調節(jié)骨代謝,促進成骨細胞增殖,補充鈣、磷等微量元素,從而提高骨密度。治療后,觀察組VAS、ODI 評分均較對照組降低更明顯。表明六味地黃湯加味輔助PKP 治療能減輕肝腎不足型骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者疼痛及功能障礙,考慮與六味地黃湯加味具有改善骨代謝、促進骨折愈合及鎮(zhèn)痛活性有關。

    綜上所述,六味地黃湯加味輔助PKP 治療肝腎不足型骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折,可提高患者的骨密度,促進康復,安全性好,具有較高的臨床應用價值。

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