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    基于六經(jīng)病欲解時(shí)理論運(yùn)用經(jīng)方治療亞急性咳嗽臨床研究

    2023-09-05 10:03:58陳明謝曉娟張苗王思凝胡雪琴
    新中醫(yī) 2023年16期
    關(guān)鍵詞:亞急性回顧性時(shí)間段

    陳明,謝曉娟,張苗,王思凝,胡雪琴

    1. 浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012

    2. 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 諸暨 311800

    3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310060

    咳嗽是呼吸??崎T診及社區(qū)門診患者最常見的癥狀,當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失,咳嗽仍然遷延不愈,持續(xù)3~8 周,而影像學(xué)檢查無明顯異常的咳嗽稱之為亞急性咳嗽[1]。大多數(shù)亞急性咳嗽呈自限性,多能自行緩解,但也有部分患者咳嗽頑固,甚至發(fā)展為慢性咳嗽。咳嗽遷延不愈,嚴(yán)重時(shí)影響生活,而一部分反復(fù)予抗感染治療造成抗生素濫用。目前,西醫(yī)咳嗽診療指南中對鑒別咳嗽病因類型的診斷方法日趨完善及規(guī)范,但因涉及的檢查種類較多,在許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中難以普及推廣,且一部分患者行較多檢查后依舊難以明確診斷,各類病因所致的咳嗽在高發(fā)病率的同時(shí)缺乏有效的診療手段[2]。

    臨證中可發(fā)現(xiàn)一些亞急性咳嗽患者具有較固定時(shí)間段咳嗽發(fā)作、加重的特征,這種較明顯的時(shí)間特征與《傷寒論》中“六經(jīng)病欲解時(shí)”相關(guān)理論契合。本研究團(tuán)隊(duì)在近幾年的門診診療中根據(jù)咳嗽在不同時(shí)間段發(fā)作、加重這一特征,運(yùn)用“六經(jīng)病欲解時(shí)”的時(shí)間醫(yī)學(xué)理論,對這一部分患者運(yùn)用經(jīng)方進(jìn)行干預(yù)后,相當(dāng)一部分患者取得較好的臨床療效,現(xiàn)通過回顧性分析此部分患者的臨床資料,并采取前后自身對照設(shè)計(jì),客觀評價(jià)其臨床療效,總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),以期能更進(jìn)一步優(yōu)化療效確切的治療方案,結(jié)果報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[1]中有關(guān)亞急性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合亞急性咳嗽(病程3~8 周之間)的診斷標(biāo)準(zhǔn);已無呼吸道感染的急性期癥狀;最近一次血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及超敏C-反應(yīng)蛋白正常、行X 線胸片或胸部CT 檢查無明顯異常;在當(dāng)時(shí)就診前至少接受過一次較規(guī)范的抗感染藥物、鎮(zhèn)咳藥物和(或)抗過敏藥物治療而療效不佳者;在一天當(dāng)中有較固定的咳嗽發(fā)作、加重時(shí)間段,并能被患者清晰陳述;在就診當(dāng)時(shí)只給予單一中藥治療;了解本回顧性研究方案,經(jīng)電話或微信隨訪時(shí)獲取同意。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)合并較嚴(yán)重的心、肝、腎疾病史;用藥期間,因同時(shí)服用治療其他疾病中藥而影響療效判定者;無法獲得完整資料,影響結(jié)論分析者。

    1.4 研究對象從門診電子病歷系統(tǒng)中篩選2021年9月—2022年3月在浙江省立同德醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn),以及排除標(biāo)準(zhǔn)者。本回顧性研究通過浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(浙同德倫審2022 研第063號-JY)。

    2 治療方法

    2.1 辨病治療前除問診患者一般情況外,結(jié)合“六經(jīng)提綱病情”[3],特別重點(diǎn)詢問患者咳嗽在一天中發(fā)作或最為嚴(yán)重的時(shí)間段,與《傷寒論》中“六經(jīng)病欲解時(shí)”相關(guān)理論所對應(yīng)的六個(gè)時(shí)間段進(jìn)行匹配,見表1。綜合判定為何經(jīng)病,但以“欲解時(shí)”為判定何經(jīng)病主要依據(jù)。

    表1 六經(jīng)病欲解時(shí)間段及代表方劑

    2.2 辨證處方結(jié)合本研究團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐及參考其他學(xué)者運(yùn)用經(jīng)方治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)[4-7],予下列代表方劑(見表1),根據(jù)患者病情進(jìn)行加減,另外,在具體運(yùn)用時(shí)要關(guān)注有無表里癥、寒熱癥比例等細(xì)節(jié),以便更準(zhǔn)確地增減不同藥性藥物的數(shù)量及劑量。根據(jù)咳嗽在某一時(shí)間段或多個(gè)時(shí)間段中癥狀發(fā)作、加重,確定為某某病咳嗽或多經(jīng)合病咳嗽。單經(jīng)病采用代表方劑加減治療,如存在多經(jīng)合病情況,則采用合方治療。由于本研究為回顧性研究,所以中藥療程較為彈性,服藥天數(shù)不做統(tǒng)一要求。用藥結(jié)束后1 周內(nèi)通過電話或微信隨訪,進(jìn)行療效評估。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo)因血常規(guī)檢查及胸部CT 等影像學(xué)檢查評估亞急性咳嗽的治療轉(zhuǎn)歸不具備較強(qiáng)特異性,而如咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、咳嗽監(jiān)測儀在目前臨床工作中不常規(guī)開展,參考相關(guān)指南及專家共識,借助下列2 種評估工具對咳嗽情況進(jìn)行評價(jià)[8,1]。①視覺模擬評分法(VAS)。畫一條10 cm 的直線,由患者根據(jù)自我感覺的咳嗽嚴(yán)重程度標(biāo)記于直線的相應(yīng)位置即為分值,最高10 分,最低0 分。②簡易咳嗽程度評分表(CET)。包括對患者日間咳嗽程度、夜間咳嗽對睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對日常生活及心理的影響5 個(gè)條目,見表2。分別在治療前、治療后1 周經(jīng)電話或微信隨訪時(shí)詢問患者的咳嗽情況,并記錄相應(yīng)的VAS 評分及CET 評分。

    表2 簡易咳嗽程度評分表分

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄,應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)以頻數(shù)、構(gòu)成比或百分比描述,采用χ2檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]擬定。治愈:療效指數(shù)≥90%,臨床癥狀消失;顯效:60%≤療效指數(shù)<90%,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效:30%≤療效指數(shù)<60%,臨床癥狀好轉(zhuǎn);無效:療效指數(shù)<30%,臨床癥狀沒有改善。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

    4.2 亞急性咳嗽患者六經(jīng)病及經(jīng)方頻數(shù)分布亞急性咳嗽患者六經(jīng)病分布特點(diǎn)如下:單經(jīng)病17 例,多經(jīng)合病26 例。在單經(jīng)病中最多見為陽明病咳嗽6 例(35%),其次為太陰病咳嗽4 例(24%),厥陰病咳嗽4 例(24%);多經(jīng)合病中最多見陽明太陰合病8 例(31%);太陰厥陰合病5 例(19%);陽明少陽合病4 例(15%);少陽太陰合病3 例(12%);經(jīng)方使用頻數(shù)分布:使用頻率排前5 位的經(jīng)方為苓甘五味姜辛湯>烏梅丸>小柴胡湯>白虎湯>旋覆代赭湯。

    4.3 臨床療效納入此次回顧性研究的亞急性咳嗽患者共43 例,其中治愈1 例(2.3%),顯效4 例(9.3%),有效29 例(67.4%),無效9 例(20.9%),總有效率79.1%。

    4.4 治療前后VAS 評分比較見表3。43 例亞急性咳嗽患者治療前后VAS 評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 治療前后VAS 評分比較[M(P25,P75)]

    4.5 治療前后CET 評分比較見表4。43 例亞急性咳嗽患者治療前后CET 評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 治療前后CET 評分比較[M(P25,P75)]

    5 討論

    從張仲景《傷寒論》開始,對“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論有一個(gè)較為系統(tǒng)的介紹,其理論的源頭為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“天人相應(yīng)”。如《素問·氣交變大論》云:“善言天者,必應(yīng)于人?!薄鹅`樞·歲露》云:“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也?!笨梢酝ㄋ椎乩斫鉃槿伺c大自然關(guān)系密切,人體生理變化應(yīng)與大自然發(fā)展變化相契合。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人合一,三因制宜?!傲?jīng)病欲解時(shí)”的臨床辨證方法,可看作是對“因時(shí)制宜”原則的具體應(yīng)用,進(jìn)一步突出了辨證的時(shí)間特征。這一時(shí)間特征,即包括甲子節(jié)律,年節(jié)律等宏觀周期,同樣也囊括日節(jié)律及時(shí)辰節(jié)律[10]。

    “六經(jīng)病欲解時(shí)”,歷代醫(yī)家多認(rèn)為六經(jīng)病各籍其主氣隨其時(shí)而解,但龍砂醫(yī)派的顧植山教授卻認(rèn)為,在主氣之時(shí),正氣得助,與病相爭,病乃“欲解”,同時(shí)也有正雖得助,仍不敵邪的情況,所以,不一定就是于六經(jīng)病欲解之時(shí)得以緩解或痊愈,也可能是發(fā)作或加重,故其認(rèn)為“欲解時(shí)”應(yīng)全面理解為“相關(guān)時(shí)”更合適[11]。六經(jīng)病在一天十二時(shí)辰皆有相應(yīng)欲解時(shí),也就是在相應(yīng)時(shí)間段其病情有出現(xiàn)緩解或加重的現(xiàn)象。辨證時(shí)若不對時(shí)間特征做考量,而依賴其他癥狀進(jìn)行辨證,則失去一個(gè)辨證的抓手。因此,當(dāng)臨床上患者的癥狀表現(xiàn)為一天內(nèi)某個(gè)固定時(shí)間段的發(fā)作、加重或緩解時(shí),可考慮從“欲解時(shí)”辨證。三陰三陽各在其所主經(jīng)氣的時(shí)間段內(nèi),如經(jīng)氣旺,正氣充,則正能勝邪,疾病易于向愈。反之,如果經(jīng)氣弱,正氣虛,邪氣盛則發(fā)病甚至癥狀加重。因此,在六經(jīng)病各主其時(shí),當(dāng)人體得天時(shí)之助,借助天勢,順勢而為,則能促進(jìn)病邪外出,利于疾病向愈[12]。

    正是在上述理論的指導(dǎo)下,本研究團(tuán)隊(duì)在前期的臨證中根據(jù)一部分難治性亞急性咳嗽患者常有較固定的咳嗽發(fā)作、加重的時(shí)間段這一特性,再結(jié)合“六經(jīng)提綱證”,診斷為何經(jīng)病導(dǎo)致的咳嗽并處以相應(yīng)方藥,常常收到意想不到的效果。

    從以上分析發(fā)現(xiàn),對于這部分具有時(shí)間特征的亞急性咳嗽患者,在前期較規(guī)范的中西醫(yī)治療而效果欠佳,參照“欲解時(shí)”判定證候的六經(jīng)屬性,再予中藥干預(yù),服用1 周左右,大部分取得較好臨床療效,咳嗽癥狀積分也有較明顯下降,由此可見,“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論為臨床辨證提供了新的思路。

    少陽病從整體看是陽氣郁而升發(fā)不能的狀態(tài)。少陽被郁,郁久則化熱化火,上擾于肺,則出現(xiàn)咳嗽,甚至兩脅疼痛、納差;或表現(xiàn)為生悶氣或情緒激動導(dǎo)致或冷熱都能刺激咳嗽[13]。少陽屬木,配四時(shí)則旺于春,配一日則旺于寅卯辰之時(shí),故少陽病欲解時(shí),從寅至辰上。凌晨三時(shí)至上午九時(shí),每多值此本經(jīng)當(dāng)旺之時(shí),邪結(jié)少陽不得疏發(fā)之證,于此一天陽氣升發(fā)之時(shí),邪有發(fā)越之可能,故以小柴胡湯主之,專舒木氣,木氣一舒,樞機(jī)復(fù)運(yùn),而諸證自釋矣[14]。

    太陽病欲解時(shí),從巳至未上,太陽經(jīng)自得其位的時(shí)間是從上午九時(shí)至下午十五時(shí),此時(shí)是自然界陽氣最盛,人體的太陽經(jīng)氣亦最旺盛,如因感受風(fēng)寒所形成的咳嗽可在此時(shí)順應(yīng)天時(shí)而解,臨床應(yīng)用小青龍湯或桂枝加厚樸杏子湯,以發(fā)表藥物為主,加入少量如苦杏仁、厚樸等肅降肺氣的藥物,使外邪散而肺氣降。

    陽明病病機(jī)或因火氣炎上、氣逆或食積、宿便阻滯,導(dǎo)致失卻通、降、涼之本義[15]。所以,對于陽明病的治療,或者說陽明的治方,其關(guān)鍵就是如何恢復(fù)到通、降、涼上來。而一日內(nèi)申、酉、戌三時(shí),即從下午十五時(shí)至夜間二十一時(shí),為天陽回收下行、開始沉降收斂,陰氣始生,而人體之氣可隨天地之氣變化而肅降收斂,故陽明病可欲解于此時(shí)。陽明病咳嗽一般表現(xiàn)為下午或者傍晚加重,或伴有面赤、前額頭痛、口干、多飲水、呃逆、噯氣、上腹部硬滿不適、大便干結(jié)[16]。如咳嗽伴隨陽明經(jīng)熱證,則選白虎湯,如伴隨有噯氣、呃逆,胃氣上逆者,則可選旋覆代赭湯加減,大便不通暢或干結(jié)時(shí),雖不一定見到典型的陽明腑實(shí)證,都可少佐大黃,即用“清”和“下”兩法來解決“胃家實(shí)”的問題,恢復(fù)陽明的通、降、涼本性。

    太陰病以脾陽虛衰,運(yùn)化失常,臟寒內(nèi)生為特點(diǎn),故表現(xiàn)為咳嗽痰多,且色白清稀、有泡沫,由于脾的運(yùn)化功能障礙,水濕內(nèi)??沙霈F(xiàn)腹脹、便溏、四肢冰涼,舌淡胖邊有齒痕[17]。太陰病欲解時(shí),從亥至丑上,夜間二十一時(shí)至凌晨三時(shí),自然界的陽氣潛藏于內(nèi),正好可以借這個(gè)亥子丑的陽氣入里,使臟寒得到溫暖,使太陰病的里虛寒證得到轉(zhuǎn)機(jī)[18],用苓甘五味姜辛湯加減,可溫振脾陽,痰飲得化,咳嗽乃止。

    少陰為水火交會之地,內(nèi)有真陰、真陽。若真陰虧虛,客邪入而附之,從陽化為熱,則陽氣不得下潛入陰,擾于外即為咳嗽;若真陽虧虛,客邪入于其中,即從陰化,內(nèi)生水飲,陰寒日盛,陽虛水泛,水氣竄動不居所致,其咳為或然證,為水飲上逆犯肺所致,多咳喘并見,常兼四肢厥冷,精神萎靡,浮腫無力,舌淡、苔白滑,脈沉等少陰寒化之象[14]。少陰病欲解時(shí),從子至寅上,子者復(fù)也,以此病遇子丑寅,則正值陽氣歸根來復(fù),陽漸增息的過程,故可以天地道以助人道也,治宜真武湯溫陽化氣行水,治療少陰寒飲咳嗽[19];若少陰病因素體陰虛而水濕不得氣化,熱邪傳入少陰,水熱互結(jié),上犯于肺可見咳證者,可予豬苓湯主之[5]。

    厥陰病咳嗽多表現(xiàn)為后半夜,尤其是凌晨一時(shí)至三時(shí)咳嗽陣作或加重,或同時(shí)伴有口渴、手足厥逆、寒熱錯(cuò)雜諸證時(shí),即可考慮為厥陰病咳嗽,厥陰病欲解時(shí),從丑至卯上,丑寅卯的這樣一個(gè)時(shí)辰對應(yīng)的是冬盡春來、陰盡陽生,本質(zhì)為寒溫夾雜、寒熱相兼。厥陰為風(fēng)木,其最主要的一個(gè)本性為升發(fā),而烏梅丸從總體來說,由寒溫兩組藥構(gòu)成,且溫?zé)岜壤h(yuǎn)大于寒涼,正與前述厥陰之立方原則相符[20],故能發(fā)揮調(diào)陰陽、順樞機(jī)而糾正寒熱錯(cuò)雜狀態(tài)的效果。

    本回顧性研究表明,對于一些常規(guī)治療效果欠佳,但又明顯具有時(shí)間特征的亞急性咳嗽病例,運(yùn)用“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論,不失為一個(gè)很好的抓手及切入點(diǎn),特別是一些無癥可辨或癥不明顯時(shí),能為臨床辨證提供新思路,值得進(jìn)一步研究;另外一方面,“六經(jīng)病欲解時(shí)”在亞急性咳嗽中的應(yīng)用價(jià)值多體現(xiàn)于明確處于哪一經(jīng)病即明確診斷上,如要療效提高還要仔細(xì)辨脈及辨證。同時(shí),也應(yīng)注意到“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論屬于六經(jīng)辨證理論的一部分,屬于“天”的部分,如能結(jié)合人、病證綜合考慮,則能更進(jìn)一步提高辨病準(zhǔn)確度,為取得較好的臨床療效在“理”上提供支撐[21]。

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