炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠臨床研究

王斌祥，蔡曉微，陳瑞芹，王以上

新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500

頑固性失眠是指頻繁持續(xù)的睡眠起始或睡眠維持困難，以致睡眠質(zhì)量、睡眠時間受損，使得白天存在不適或功能受損癥狀的一種疾病[1]。其發(fā)病原因與身體疾病、心理及精神狀態(tài)、長期服用助眠藥物等因素有關。本病在中老年人中較為多見，且常合并焦慮、抑郁癥狀[2]。臨床多采用調(diào)節(jié)睡眠藥物、心理認知行為療法及物理療法等治療。勞拉西泮為抗焦慮和安眠藥，具有明顯的誘導入睡作用[3]。由于老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，常合并出汗過多、乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，單純采用西藥治療療效有限。頑固性失眠歸屬于中醫(yī)學不寐范疇，老年患者多因年邁體虛或久病耗傷氣血，導致心神失養(yǎng)，常見心脾兩虛證，治療以補脾、養(yǎng)心、安神為主[4]。歸脾湯具有健脾養(yǎng)心、益氣補血等效果，適用于治療頑固性失眠心脾兩虛證。但由于老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，陰血不足，營衛(wèi)氣血運行不暢，單純應用歸脾湯治療效果有限。炙甘草湯為治療心脈失養(yǎng)證的名方，具有益氣滋陰、通陽復脈的效果。本研究觀察炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國成人失眠診斷與治療指南》[5]中的診斷標準制定，同時符合以下條件。至少存在1 條以下癥狀：①入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感。②在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。③患者主訴疲勞、全身不適，或注意力、記憶力減退，或?qū)W習、工作、社交能力下降，或情緒波動、易激惹，或日間思睡，或興趣、精力減退，或駕駛過程中錯誤傾向增加，或出現(xiàn)緊張、頭痛、頭暈及其他睡眠缺失軀體癥狀，或?qū)λ哌^度關注。④病程≥6 個月。

1.2 辨證標準參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南（WHO/WPO）》[6]中的辨證標準辨為心脾兩虛證。主癥：多夢易醒，神疲乏力，心悸健忘，頭暈目眩；次癥：食欲不振，口淡無味，面色不華；舌脈象：舌淡、苔薄白，脈細弱。

1.3 納入標準符合上述診斷及辨證標準；年齡≥60 歲；對本研究所用藥物無過敏；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分＜14 分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＜17 分；簽署知情同意書。

1.4 排除標準精神疾病患者；惡性腫瘤患者；合并其他心腦血管疾病者。

1.5 剔除標準研究期間違反治療方案用藥者；臨床資料不全，影響療效判斷者。

1.6 一般資料選取2021年4月—2022年10月在新昌縣人民醫(yī)院治療的60 例老年頑固性失眠心脾兩虛證患者，依照區(qū)組隨機化分組法分為對照組和觀察組各30 例。所有患者均完成治療與隨訪。對照組男14 例，女16 例；年齡60～73 歲，平均（66.72±2.98）歲；病程3～7年，平均（5.24±0.85）年；HAMA評分≥7 分25 例，HAMA 評分＜7 分5 例；HAMD評分≥7 分27 例，HAMD 評分＜7 分3 例。觀察組男15 例，女15 例；年齡60～74 歲，平均（66.98±2.79）歲；病程3～8年，平均（5.37±0.88）年；HAMA評分≥7 分26 例，HAMA 評分＜7 分4 例；HAMD 評分≥7 分28 例，HAMD 評分＜7 分2 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021-k-002-01）。

2 治療方法

2.1 對照組給予勞拉西泮片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031065，規(guī)格：0.5 mg/片）口服治療。每次2 片，每天2 次，治療1 個月。

2.2 觀察組在對照組基礎上給予炙甘草湯合歸脾湯加減治療。處方：茯苓、黃芪各20 g，炒白術、當歸、龍眼肉、炙甘草各15 g，麥冬、阿膠（烊化）、遠志、人參、木香各10 g，桂枝9 g，大棗10 枚。隨癥加減：心血不足者加熟地黃10 g；失眠嚴重者加柏子仁15 g；煩躁不安甚者加合歡皮10 g；入睡困難者加牡蠣（先煎20 min）、龍骨（先煎20 min）各30 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，中午、晚飯后1 h 各服1 次，每次200 mL，治療1 個月。每治療10 d 后回院復診，根據(jù)患者病情辨證加減藥物。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前、治療1 個月后，對癥狀多夢易醒、神疲乏力、心悸健忘、頭暈目眩進行評分，各項得分相加為總分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重，評分標準見表1。③焦慮、抑郁程度。治療前、治療1 個月后，采用HAMA、HAMD 進行評估。HAMA 包含軀體性焦慮和精神類焦慮2 大類共14 個項目，每項均計為0～4 分，總分0～56 分，分數(shù)越高表明焦慮程度越嚴重。HAMD 包含焦慮、軀體化、體重、認知障礙等7 類共17 個項目，各項按0～2 分或0～4 分計分，總分0～54 分，分數(shù)越高說明抑郁程度越嚴重。④不良反應發(fā)生率。記錄治療期間嚴重疲勞、嗜睡、頭暈等不良反應發(fā)生率。

表1 心脾兩虛型失眠中醫(yī)證候分級評分表

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治療1 個月，參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中不寐的療效標準制定。治愈：易入睡且睡眠深沉、不易醒，睡眠時間＞6 h，醒后精力充沛；顯效：入睡時間＜30 min，睡眠深度有增加，睡眠時間較治療前增加≥3 h；有效：入睡時間＞30 min，睡眠時間較治療前增加，但增加時間＜3 h；無效：失眠癥狀無變化，甚或加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見表2。治療后，觀察組臨床療效總有效率96.67%，對照組臨床療效總有效率73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表3。治療前，2組多夢易醒、神疲乏力、心悸健忘、頭暈目眩積分及中醫(yī)證候總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組上述4 項中醫(yī)證候積分及總分均較治療前降低，觀察組上述4 項中醫(yī)證候積分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P 值0.2900.0340.8990.0030.8180.0380.4600.0040.6220.002項目多夢易醒神疲乏力心悸健忘頭暈目眩總分時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（例數(shù)=30）2.16±0.281.42±0.36①1.55±0.300.87±0.25①2.08±0.331.08±0.25①1.61±0.360.54±0.14①7.40±1.073.91±0.82①對照組（例數(shù)=30）2.08±0.301.63±0.39①1.54±0.311.09±0.30①2.10±0.341.22±0.26①1.54±0.370.71±0.28①7.26±1.124.65±0.91①t 值1.0682.1670.1273.0850.2312.1260.7422.9740.4953.309

4.4 2組治療前后HAMA、HAMD 評分比較見表4。治療前，2組HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組HAMA、HAMD 評分均較治療前降低，觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后HAMA、HAMD 評分比較（±s） 分

表4 2組治療前后HAMA、HAMD 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后5.64±1.25①6.55±1.83①2.2490.028觀察組對照組t 值P 值3030 HAMA 評分治療前9.62±3.199.03±2.980.7400.462治療后5.14±1.03①5.95±1.39①2.5640.013 HAMD 評分治療前10.25±2.869.63±2.580.8810.381

4.5 2組不良反應發(fā)生率比較見表5。治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率6.67%，與對照組16.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組不良反應發(fā)生率比較例（%）

5 討論

頑固性失眠為中老年人群常見的睡眠障礙性疾病，臨床多使用調(diào)節(jié)睡眠的藥物進行治療，其中勞拉西泮的抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果均良好，但易產(chǎn)生依賴性，停藥后易復發(fā)，需控制使用量[8]。本病歸屬于中醫(yī)學不寐范疇。中醫(yī)學認為，老年患者年邁體虛，勞心傷神或大病后，陰血不足，氣虛血虧，氣血運行不暢，陰陽失交，臟腑功能失調(diào)，致心神被擾，神不歸舍，不得安寐。老年患者過度思慮、勞倦，耗傷心脾，致心血虧虛，不能藏神，則見心悸怔忡、心神不寧、失眠。治療應以補血養(yǎng)心、益氣健脾、安神為主。臨床多用歸脾湯治療心脾兩虛證，以益氣健脾，但老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，陰血不足，營衛(wèi)氣血運行不暢，單純應用歸脾湯治療效果有限。炙甘草湯具有益氣滋陰、通陽復脈的效果，對改善上述癥狀具有明顯的效果。故本研究以炙甘草湯合歸脾湯加減治療老年頑固性失眠心脾兩虛證。

炙甘草湯合歸脾湯加減方中炙甘草甘溫益氣，配伍當歸、龍眼肉可補血養(yǎng)心；大棗補脾養(yǎng)心，與麥冬、阿膠合用可滋陰養(yǎng)血；茯苓、遠志寧心安神、益氣養(yǎng)血；黃芪補氣固表，配伍人參可氣血雙補；炒白術健脾益氣，配伍木香理氣醒脾，補而不滯；桂枝溫心陽、通血脈。加柏子仁清心除煩；加合歡皮安神定志；加牡蠣、龍骨除煩安神。全方合用，共奏補血健脾、養(yǎng)心安神之效。藥理學研究表明：炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多種化學成分，具有抗炎作用，且能增強機體免疫功能[9]；茯苓含有的茯苓多糖、茯苓聚糖、茯苓酸等成分可增加機體免疫力，并且具有鎮(zhèn)靜作用[10]；遠志中含有的三萜皂苷成分能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，對神經(jīng)衰弱、健忘、失眠有顯著的治療效果[11]；白術中含有的揮發(fā)油和多種氨基酸成分具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞和增強機體免疫功能的作用[12]；人參中的皂苷、多糖、多肽類化合物能增強機體造血功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制過程的平衡，發(fā)揮一定的抗疲勞作用[13]；桂枝中含有的桂皮醛具有鎮(zhèn)靜作用[14]；柏子仁含有萜類、油脂、皂苷類成分，具有鎮(zhèn)靜安神作用[15]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組。提示炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證臨床療效較好，可有效緩解臨床癥狀。長期失眠可導致患者精神不振或煩躁等。治療后，觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組。說明炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮能改善患者的焦慮、抑郁情緒。分析原因可能是，炙甘草湯合歸脾湯加減可養(yǎng)心安神、健脾益氣，改善患者的睡眠質(zhì)量，使其精神狀態(tài)和生理功能得到有效恢復。治療期間，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不良反應的發(fā)生可能與服用勞拉西泮有關，聯(lián)合中藥治療對減少不良反應的發(fā)生未見明顯效果，可能與納入病例數(shù)較少有關。

綜上所述，炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證療效顯著，能有效改善患者的臨床癥狀及焦慮、抑郁情緒，安全性良好。然而本研究觀察時間過短，未對遠期療效及失眠的復發(fā)情況進行觀察，后續(xù)應進行深入研究。