激光操作錄像系統(tǒng)在青光眼疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果

吳素蘭 傅林 李軍花 董思思 廖希瓊 姜怡

青光眼是不可逆的致盲性眼病[1]，也是眼科學(xué)教學(xué)大綱中的重點(diǎn)內(nèi)容。藥物、激光、手術(shù)是青光眼主要治療方法。由于激光的自身特性，與手術(shù)治療相比，激光治療的創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也更少。近年來(lái)，激光治療在青光眼預(yù)防、治療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)也慢慢從傳統(tǒng)藥物-激光-手術(shù)的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约す庾鳛橐痪€治療方式[2]。在教學(xué)過(guò)程中，讓規(guī)范化培訓(xùn)的研究生們充分認(rèn)識(shí)了解“青光眼的激光治療”，可以提高其對(duì)青光眼疾病的認(rèn)知度，對(duì)眼科教學(xué)乃至防盲治盲工作均有重大的意義[3]。傳統(tǒng)的青光眼激光帶教無(wú)法實(shí)時(shí)觀察激光的位置、激光反應(yīng)；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院引進(jìn)了眼前節(jié)激光操作錄像系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)觀看激光過(guò)程，并能錄像拍照，進(jìn)行數(shù)據(jù)的存檔。本研究擬對(duì)在青光眼?？七M(jìn)行過(guò)輪轉(zhuǎn)的住培研究生，根據(jù)激光跟診時(shí)是否具有激光操作錄像系統(tǒng)，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，采用問(wèn)卷星無(wú)記名問(wèn)卷形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，探究激光操作錄像系統(tǒng)在青光眼疾病教學(xué)中的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究分析2020 年7 月—2022 年2 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院青光眼?？茖?shí)習(xí)的規(guī)范化培訓(xùn)研究生，根據(jù)當(dāng)時(shí)青光眼激光跟診時(shí)是否具有激光操作錄像系統(tǒng)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組17 名，其中女性占64.7%，男性占35.3%，年齡26～28歲，平均（26.8±0.6）歲；對(duì)照組16 名，女性占50%，男性占50%，年齡26～28 歲，平均（26.8±0.7）歲。兩組之間性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.491、1.000），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組跟診時(shí)配有激光操作錄像系統(tǒng)，帶教老師在激光操作時(shí)，分步驟講解激光操作和注意事項(xiàng)，同時(shí)讓跟診學(xué)生看電腦屏幕，顯示激光在眼內(nèi)操作時(shí)的實(shí)時(shí)錄像（圖1）；對(duì)照組跟診時(shí)帶教老師口頭講解激光操作步驟和注意事項(xiàng)，輔以裂隙燈下觀察患者激光前后眼內(nèi)情況。兩組學(xué)生均已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)眼科學(xué)，教材、學(xué)時(shí)、帶教老師均相同。

圖1 激光操作錄像系統(tǒng)

1.3 觀察指標(biāo)

采用問(wèn)卷星無(wú)記名問(wèn)卷對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，包括溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣、討論時(shí)間、臨床思維拓展教學(xué)滿意程度等進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)按照滿意程度遞增分為1、2、3、4、5 分5 個(gè)考核等級(jí)（表1）。問(wèn)卷發(fā)出33 份，收回33 份。

表1 兩組住培研究生問(wèn)卷結(jié)果[分，M（P25，P75）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prim 7.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，問(wèn)卷評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，均為非正態(tài)分布，計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組具有激光操作錄像系統(tǒng)的住培研究生對(duì)各個(gè)問(wèn)題的平均分均為5 分，對(duì)照組各個(gè)問(wèn)題的平均分為3～5 分，具體見表1。試驗(yàn)組的住培研究生表示，在提高溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維拓展有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在討論時(shí)間和教學(xué)滿意程度與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

《教育部關(guān)于做好全日制碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)工作的若干意見》[4]中指出，當(dāng)代醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)教育應(yīng)積極順應(yīng)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，現(xiàn)有的專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式主要為將碩士研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，旨在培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力且具備良好職業(yè)素養(yǎng)的高層次醫(yī)學(xué)人才[5]。溫州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生采取“四證合一”的培養(yǎng)政策，要求臨床專業(yè)型研究生在3 年培養(yǎng)期間內(nèi)必須完成至少33 個(gè)月的多科室臨床一線的規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)任務(wù)，提升其綜合能力，包括臨床診療思維、操作技能、醫(yī)患溝通、崗位勝任力等。因臨床工作的特殊性，住培研究生必須完成從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的過(guò)程，積累臨床診治經(jīng)驗(yàn)，若對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在課本上，無(wú)法勝任臨床工作，不利于臨床醫(yī)療的發(fā)展。青光眼是世界首位不可逆的致盲性眼病，2020 年，我國(guó)約有2 100 萬(wàn)青光眼患者，導(dǎo)致630 萬(wàn)盲人及超過(guò)1 000 萬(wàn)的視覺殘障人士[6]；我國(guó)的眼科醫(yī)師僅約4 萬(wàn)名，專業(yè)的青光眼醫(yī)師更是不足500 名，非青光眼醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致我國(guó)眼健康保障缺口很大[7]。如何有效提高住培醫(yī)生對(duì)青光眼疾病的診治水平、醫(yī)患溝通能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等，對(duì)眼科教學(xué)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，乃至防盲治盲工作意義重大[3，8]。

激光已逐步發(fā)展成為青光眼的一線治療，在臨床中應(yīng)用廣泛，也是青光眼規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)。在傳統(tǒng)青光眼激光帶教過(guò)程中，住培研究生的學(xué)習(xí)基本停留在激光操作前后眼部的觀察，無(wú)法觀察到激光操作時(shí)眼部實(shí)時(shí)變化，甚至部分患者拒絕多次查看。所有的臨床工作都要做到“眼到、心到、手到”，第一關(guān)“眼到”的質(zhì)量成效若無(wú)法保證，住培研究生對(duì)青光眼疾病、激光治療的理解，可能僅停留在理論上，無(wú)法與實(shí)踐相結(jié)合，同樣會(huì)影響醫(yī)患溝通的有效性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，對(duì)疾病的思考比較局限。若住培研究生在此學(xué)習(xí)狀態(tài)下完成了規(guī)范化培訓(xùn)，在后續(xù)獨(dú)立診療中，盲目地進(jìn)行激光操作，可能會(huì)造成醫(yī)源性損傷，損害患者利益，并引發(fā)醫(yī)療糾紛。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的科目，由于臨床工作的特殊性，有些醫(yī)源性損傷不可逆，眼科治療技術(shù)必須嫻熟規(guī)范。然而，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的影響下，在臨床操作治療過(guò)程中，研究生動(dòng)手實(shí)踐存在著不同程度的制約[9-10]。如何平衡臨床現(xiàn)狀與住培研究生的帶教工作，在操作機(jī)會(huì)有限的情況下，更加有效地進(jìn)行教學(xué)，是值得深思的問(wèn)題。為了改善這種狀況，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院引進(jìn)了激光操作錄像系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)展現(xiàn)激光操作過(guò)程，觀察激光時(shí)虹膜、小梁網(wǎng)等結(jié)構(gòu)的變化。

為了評(píng)價(jià)激光操作錄像系統(tǒng)在帶教中的有效性，分析比較兩種帶教模式，本研究邀請(qǐng)住培研究生進(jìn)行無(wú)記名投票。結(jié)果顯示試驗(yàn)組具有激光操作錄像系統(tǒng)的住培研究生在提高溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維拓展均有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的差異更好地體現(xiàn)了激光操作錄像系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)的帶教模式相比，具有以下亮點(diǎn)。

（1）視頻錄像系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)展現(xiàn)激光操作過(guò)程、激光時(shí)眼部反應(yīng)，可供住培研究生全程學(xué)習(xí)觀看。怎樣進(jìn)行激光對(duì)焦，避免激光打到角膜上？不同的激光能量下，虹膜會(huì)產(chǎn)生怎樣的反應(yīng)？怎樣選擇最適合虹膜激光的位置？虹膜肥厚時(shí)，如何進(jìn)行激光操作？激光周邊虹膜切開術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPI）中，虹膜打穿后房水前后房流通的情況如何？如何避免虹膜出血的發(fā)生？實(shí)時(shí)的視頻觀看，能夠更直觀、更全面地讓住培研究生了解激光治療[11-12]。

（2）可供多人觀看，集中帶教，避免患者被多人次查看，減少患者眼部的不適。傳統(tǒng)帶教中，學(xué)生僅能在激光前后查看患者眼部情況，然后患者可能會(huì)拒絕住培醫(yī)生的查看，不利于學(xué)生的學(xué)習(xí)、進(jìn)步。醫(yī)學(xué)生的受教育權(quán)與患者接受診療時(shí)的“最佳利益”之間的矛盾始終存在[13]。激光操作錄像系統(tǒng)在一定程度上緩解了這種“矛盾”，實(shí)現(xiàn)了“一對(duì)多”的教學(xué)模式[14]。

（3）激光操作錄像系統(tǒng)，可以對(duì)激光操作的過(guò)程進(jìn)行存檔保存，住培醫(yī)生們可以調(diào)取和查看，不受時(shí)間和空間的限制，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的同時(shí)，也是一種鞏固已學(xué)知識(shí)的手段。對(duì)于臨床技能的教學(xué)，可視化的視頻學(xué)習(xí)較傳統(tǒng)的文字描述，更形象生動(dòng)?，F(xiàn)在多媒體技術(shù)發(fā)展迅速，多種平臺(tái)可進(jìn)行視頻學(xué)習(xí)，有學(xué)者將視頻發(fā)至微信群中，供學(xué)生利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率[15-16]。同時(shí)，需要做好患者隱私的保護(hù)及視頻版權(quán)維護(hù)。

（4）細(xì)致了解激光操作過(guò)程、眼部反應(yīng)后，有助于醫(yī)生之間的合作配合、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作可以到位，提高工作效率。團(tuán)隊(duì)協(xié)作是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人都能清楚操作的基本流程，發(fā)揮每個(gè)人的主觀能動(dòng)性，不僅有助于醫(yī)療效率的提高，對(duì)住培生在以后工作開展中的統(tǒng)籌能力也有一定的幫助[17]。

（5）清晰了解治療過(guò)程反應(yīng)，能加強(qiáng)住培研究生的自信，可以更好地與患者進(jìn)行治療的溝通及宣教工作，增加患者的信任度。有研究發(fā)現(xiàn)，在臨床操作中，部分患者拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行操作，是源于其不自信的表現(xiàn)[18]。該教學(xué)法有助于住培研究生自信的培養(yǎng)和溝通能力的提高。另外，住培研究生也可以應(yīng)用既往激光的視頻與患者進(jìn)行溝通，增加患者的理解程度，有助于更好地開展宣教工作[19-20]。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，兩組住培研究生認(rèn)為討論時(shí)間有限，在帶教評(píng)價(jià)上，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床工作繁忙，保護(hù)患者隱私，避免在患者面前討論病情是導(dǎo)致討論時(shí)間有限的重要原因。充分的討論、頭腦風(fēng)暴，可以加深醫(yī)生對(duì)疾病診治的理解、拓展臨床思維，對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)意義重大。該系統(tǒng)可以對(duì)每例患者的激光過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)的錄制，生動(dòng)展示激光操作，多角度調(diào)動(dòng)學(xué)生的注意力和興趣，提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性，有助于后續(xù)過(guò)程中開展住培研究生的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL），提升教學(xué)效果[21]。

因此，本研究認(rèn)為，在新形勢(shì)下，在青光眼?？埔?guī)范化培訓(xùn)的激光帶教工作中，激光操作錄像系統(tǒng)具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教中存在的不足。

本研究為回顧性研究，樣本量較小，且住培醫(yī)生年資存在差異，存在一定的局限性，需要前瞻性、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，如果聯(lián)合PBL 教學(xué)模式，將進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量?？傮w來(lái)說(shuō)，青光眼激光錄像操作系統(tǒng)在帶教過(guò)程中，具有提高住培生的溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣，拓展臨床思維、增加對(duì)激光了解等優(yōu)勢(shì)。