PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法在胃腸外科本科教育中的應(yīng)用價值

黃展明 龐潤華

胃腸外科是從普外科衍生出的一門重要亞?？品种?，作為臨床科室是臨床急腹癥、疑難病的高發(fā)科室[1]，也是本科臨床醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)與難點(diǎn)。培養(yǎng)一個優(yōu)秀的胃腸外科醫(yī)師，不僅需要不斷勘實(shí)其理論基礎(chǔ)，還必須不斷打磨其動手操作能力，同時還必須引領(lǐng)其具備高尚的醫(yī)德、良好的職業(yè)操守。只有培養(yǎng)出更多這種具備高素質(zhì)的外科專業(yè)人才，才能更好地服務(wù)患者。本科生在上臨床前由于接觸病例較少，對課本上理論知識的了解是停留在表面的，只有在臨床經(jīng)歷不斷錘煉，接觸的病例越來越多，才能根據(jù)患者具體的情況做出相對正確、合理的臨床治療。因此，胃腸外科的臨床帶教不可忽視。但是，在臨床帶教中，大家深有體會：傳統(tǒng)的普外科實(shí)習(xí)生教學(xué)工作往往以理論演示和教師講解為主，教學(xué)過程相對單一、欠缺師生互動，這種傳統(tǒng)教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）對于學(xué)生來說如同“填鴨式教學(xué)”，在臨床帶教過程中缺乏吸引力，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣欠缺，教學(xué)效果欠佳。同時，在當(dāng)代，信息化社會高速發(fā)展，教學(xué)內(nèi)容的深度及廣度也與日俱增，信息化教學(xué)模式已經(jīng)成為一種新的趨勢，多樣化的教學(xué)方式有助于改善實(shí)習(xí)生對新型普外科知識的接受程度，這些顯然是傳統(tǒng)教學(xué)模式無法滿足的。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科在本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)中，運(yùn)用問題啟發(fā)模式，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）教學(xué)模式，把問題引入課程教學(xué)解決臨床問題[2-3]，以案例為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，有助于調(diào)動學(xué)生們學(xué)習(xí)的主觀能動性和積極性[4-5]，提升了教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照數(shù)字隨機(jī)表法選取2021 年8 月—2022 年8 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)習(xí)的50 名本科生，分為試驗(yàn)組（n=25）與對照組（n=25）。兩組實(shí)習(xí)生的年齡為20～22 歲，兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組實(shí)習(xí)生采用統(tǒng)一的外科學(xué)教材和理論授課內(nèi)容，均由參加過多年臨床教學(xué)、具備資深臨床經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任授課。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法的模式帶教，教學(xué)時長為45 min，即在實(shí)習(xí)的過程中，以帶教老師中心，按照大綱要求羅列出教材中的大量信息，并用傳統(tǒng)的“填鴨式”法輸出基礎(chǔ)知識，學(xué)生可以在短時間內(nèi)建立完整的知識框架。臨床帶教老師應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入外科臨床報(bào)到實(shí)習(xí)后，首先對胃腸外科的病區(qū)布局以及科室的相關(guān)制度進(jìn)行一定程度講解，使學(xué)生熟悉教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃以及教學(xué)流程以及出科考核要求，然后為每一名實(shí)習(xí)生分配2 例患者進(jìn)行一對二的管理，并在教學(xué)查房過程中，對患者的當(dāng)前病情和需要關(guān)注的點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)分析指導(dǎo)，并隨時解答學(xué)生提出的疑問，由學(xué)生全部記錄。

試驗(yàn)組：以問題和病例為切入點(diǎn)，教學(xué)時長為45 min，運(yùn)用PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)法。（1）CBL 教學(xué)法（以案例為主導(dǎo)的教學(xué)法），即帶教老師在開展教學(xué)前，先將教學(xué)大綱、胃腸外科代表性的病例、治療方案及診斷報(bào)告等全部發(fā)放給實(shí)習(xí)生，給出一定的時間，由學(xué)生們先進(jìn)行自學(xué)；在實(shí)際教學(xué)中，幫助引導(dǎo)學(xué)生以主人翁的身份進(jìn)入疾病診治過程中，鼓勵其對該病例展開討論和分析，并適時引出開放性問題，引領(lǐng)學(xué)生思考并解答，再根據(jù)學(xué)生解答情況進(jìn)行補(bǔ)充發(fā)言，最終以學(xué)生的病例分析報(bào)告作為作業(yè)，以此評判其臨床綜合能力。（2）PBL 教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法），帶教老師先帶學(xué)生了解普外科的日常工作以及常見病、多發(fā)病，在病例教學(xué)中為其設(shè)置符合該實(shí)習(xí)階段的專業(yè)問題，如就“如何為患者選擇腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)？”等這一核心問題，啟發(fā)學(xué)生去思考“闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)”“腹腔鏡胃腸手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥是什么？”“傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢是什么？”“患者的身份、對術(shù)區(qū)美觀程度的要求是什么？”等，從一系列思考中追尋正確答案，以增強(qiáng)其求知欲及自信心；此外，帶教老師根據(jù)科室最近收治患者的具體情況，設(shè)置若干臨床問題，并將實(shí)習(xí)生分成5 組，每組5 名成員，組內(nèi)舉薦1 名組長，讓學(xué)生以小組為單位，經(jīng)過分工合作、查閱資料、相互交流討論，共同尋找臨床問題的答案，并進(jìn)行分析歸納和總結(jié)。在此過程中，學(xué)生之間的互動交流得到促進(jìn)，其思辨能力也將進(jìn)一步提高，并能體會團(tuán)隊(duì)合作的力量。最后，帶教老師還可以將以往臨床病例遇到的真實(shí)問題布置成發(fā)病的第一現(xiàn)場，鼓勵學(xué)生積極參與模擬實(shí)踐演練，在學(xué)生詢問病史，分析病情、診斷病情、給出治療方案的過程中考驗(yàn)學(xué)生的臨床應(yīng)變能力，了解學(xué)生對該病種的掌握程度，并根據(jù)其具體表現(xiàn)指出該診療過程存在的錯誤與不足之處，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在共同討論病例的過程中提高解決臨床問題的能力。實(shí)習(xí)結(jié)束后，一方面，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作能力和臨床解決問題能力進(jìn)行綜合評價和反饋，另一方面，學(xué)生對帶教老師的教學(xué)效果進(jìn)行評價打分，教師與學(xué)生之間可以相互交流、提出建議。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實(shí)習(xí)結(jié)束時，由外科教研室統(tǒng)一出題，對學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)理論、臨床技能及病例分析三個方面的考試，考點(diǎn)及難易度相似，滿分為100分，分值占比為4∶3∶3。（2）針對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床邏輯思維、團(tuán)隊(duì)合作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、提升科研協(xié)作能力的5 個項(xiàng)目對學(xué)生提出問卷調(diào)查，每個單項(xiàng)滿分為20 分，總分為100 分，學(xué)生具有自主評分權(quán)利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，對計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績比較

課程結(jié)束后兩組比較，試驗(yàn)組的基礎(chǔ)理論、操作技能、病例分析成績優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生成績比較（分，）

表2 兩組學(xué)生成績比較（分，）

2.2 教學(xué)效果評價

試驗(yàn)組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床邏輯思維、團(tuán)隊(duì)合作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、提升科研協(xié)作能力方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果評價比較（分，）

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果評價比較（分，）

3 討論

胃腸外科是外科的重要組成部分，是本科臨床實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室之一，其病種為常見病、多發(fā)病，日常工作繁重，夜間急腹癥發(fā)生率高，對醫(yī)師的操作技巧和應(yīng)急處理能力有很高的要求。因此，這對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、科學(xué)思維能力和解決臨床問題能力、動手能力的培養(yǎng)具有十分重要的意義[6-8]。教學(xué)的目的不是單純的傳授知識，更重要的是激發(fā)醫(yī)學(xué)生對學(xué)科產(chǎn)生興趣，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動去學(xué)習(xí)、去思考、去積極動手嘗試解決問題，并在此過程中逐漸具備扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)和良好的臨床思維能力，逐步成為一名合格的臨床（外科）醫(yī)生，從而推動胃腸外科進(jìn)一步發(fā)展[9-11]。

本研究中，從胃腸外科輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)習(xí)生中隨機(jī)抽取其中的25 名本科生中實(shí)施PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)法，以臨床具體的病例為導(dǎo)引，由臨床帶教老師首先提出臨床問題，引導(dǎo)學(xué)生從問題出發(fā)，通過查閱文獻(xiàn)、搜集資料并去嘗試運(yùn)用現(xiàn)有臨床知識深度分析病例，實(shí)習(xí)生之間分組互相交流答案、匯總經(jīng)驗(yàn)，最后由帶教老師針對臨床問題做出解答，并對大家討論做出總結(jié)。結(jié)果提示試驗(yàn)組學(xué)生的基礎(chǔ)理論、操作技能、病例分析能力成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床邏輯思維、團(tuán)隊(duì)合作能力、調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性、提升科研協(xié)作能力方面的得分均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在胃腸外科本科生臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)法后教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

胃腸外科主攻胃腸道腫瘤手術(shù)治療，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)、三維影像投影技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等新興技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，以及快速康復(fù)醫(yī)學(xué)等系列治療理念的快速更新，這些新知識、新技術(shù)、新理念是學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)上的重點(diǎn)難點(diǎn)。在對照組中，學(xué)生在課堂結(jié)束后對這些基礎(chǔ)理論知識、概念仍感覺抽象、陌生，學(xué)習(xí)興致缺乏，學(xué)習(xí)成績不太理想。而試驗(yàn)組是讓學(xué)生在臨床中身臨其境，有真實(shí)、確切的病例在身邊，再由教師根據(jù)現(xiàn)實(shí)病例進(jìn)行詳解，真正達(dá)到理論和實(shí)際相結(jié)合，在學(xué)生腦海中形成一個具體、生動的印象，同時鼓勵學(xué)生積極參與從詢問病史、體格檢查、初步診斷、鑒別診斷，再到手術(shù)治療、醫(yī)患溝通的一系列治療過程，增強(qiáng)學(xué)生作為一名胃腸外科臨床醫(yī)生的體驗(yàn)感，學(xué)生的積極性和主動性明顯提高。隨著身份和使命感的代入，學(xué)生會了解臨床知識薄弱點(diǎn)，針對知識薄弱點(diǎn)，他們會通過詢問教授、查閱相關(guān)書籍、借助網(wǎng)絡(luò)檢索參考文獻(xiàn)等方式來進(jìn)一步解決，在主觀能動性的作用下，在真實(shí)病例場景的熏陶中，學(xué)生提高了解析臨床問題的能力，所掌握的臨床基礎(chǔ)理論知識更為深刻、扎實(shí)[12]。

在研究觀察中，一方面，對照組學(xué)生相對不太愿意主動表達(dá)、參與到臨床教學(xué)的互動、交流中去，學(xué)習(xí)興趣不太濃厚，積極性不高，病例分析表述病情時表現(xiàn)相對欠佳，邏輯思維較為混亂，對外科臨床實(shí)踐操作具有畏懼感，不利于動手能力的培養(yǎng)，在分工合作、組內(nèi)討論、整合匯總等團(tuán)隊(duì)合作中的表現(xiàn)相對欠積極，科研協(xié)作能力的得分也相對偏低。而試驗(yàn)組內(nèi)的學(xué)生除了基礎(chǔ)理論更扎實(shí)外，還更容易發(fā)現(xiàn)書本上沒有表述的知識點(diǎn)并展開拓展，對胃腸外科學(xué)習(xí)興趣濃厚，更愿意嘗試跟臨床帶教老師交流患者的病情、治療方案，更為優(yōu)秀者甚至敢于主動與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通且向上級醫(yī)師反饋，樂于掌握外科基礎(chǔ)操作技巧，并開始有自己初步的治病思路見解，在病例分析表述病情時邏輯相對嚴(yán)謹(jǐn)，條理清晰，在分工合作、組內(nèi)討論、整合匯總等團(tuán)隊(duì)合作中的表現(xiàn)也更為積極踴躍，科研協(xié)作能力的得分相對偏高[13-15]。

另一方面，由于對照組中的學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、積極性不高，臨床帶教老師的教學(xué)反饋相對消極，上課方式基本以照本宣科為主，只按大綱要求講授、羅列知識點(diǎn)，“填鴨式”教學(xué)，忽略了學(xué)生的接受能力與理解程度，課外知識點(diǎn)的拓展相對也少，教學(xué)滿意度得分偏低。而試驗(yàn)組中的學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、積極性比較高，同時也帶動了臨床帶教老師的教學(xué)熱情，上課過程中將自己親身經(jīng)歷過的難忘病例與處理方式引入課堂，使得課堂內(nèi)容更加充實(shí)、生動、具體，學(xué)生代入感強(qiáng)，印象更為深刻，對教師的教學(xué)滿意度很高，學(xué)習(xí)積極性也更加高漲，達(dá)到雙贏的效果。

綜上所述，在整個教學(xué)過程中，對照組學(xué)生接收新知識時是被動的、枯燥的，以至于他們沒有形成勤于思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣，對學(xué)習(xí)欠缺主動性，不善于將所學(xué)知識靈活運(yùn)用于臨床，臨床醫(yī)師成長速度較慢。相比較而言，PBLCBL 聯(lián)合教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)中心，開展具有啟發(fā)式、討論式、互動式的教學(xué)活動，一方面，可以極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生們的收集、整合、提煉信息以及團(tuán)隊(duì)合作的能力從中得到鍛煉；另一方面，也有助于教師了解學(xué)生思維的成長動態(tài)，并促進(jìn)教師精準(zhǔn)改進(jìn)教學(xué)指導(dǎo)方法，將教學(xué)目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化，設(shè)計(jì)更為精細(xì)的教學(xué)方案，提高臨床教學(xué)指導(dǎo)能力，達(dá)到教學(xué)相長的效果，從而進(jìn)一步保證臨床教學(xué)質(zhì)量。因此，將PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)法應(yīng)用于胃腸外科本科生臨床教學(xué)實(shí)踐中，可以激發(fā)本科臨床實(shí)習(xí)生的主觀能動性和積極性，有助于轉(zhuǎn)變教師原有教學(xué)思路，細(xì)化教學(xué)方案，提高胃腸外科教師的臨床教學(xué)指導(dǎo)水平，為提高臨床教學(xué)工作質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)，對于推進(jìn)胃腸外科教學(xué)改革具有十分重要的意義。