抗結(jié)核藥物所致肝損害的病情觀察及護(hù)理

祝筱菁（南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心,江蘇 南京 211135）

肺結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性傳染性疾病，有較高的傳染率。患者在確診為肺結(jié)核后，需要規(guī)范合理用藥，以有效滅殺結(jié)核分枝桿菌，治愈疾病[1]。在肺結(jié)核病的治療中，大多數(shù)抗結(jié)核病藥物都會(huì)產(chǎn)生一定的肝損傷，而聯(lián)合用藥引發(fā)的肝損害更大。目前，臨床常用的抗結(jié)核病藥物主要有異煙肼、利福平等，這些藥物對(duì)肝臟造成的副作用不同，一般以一過性單向轉(zhuǎn)氨酶升高至肝細(xì)胞壞死、脂肪蛋白代謝障礙和黃疸為主[2]。如出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，則要停止使用抗結(jié)核藥，或者更換對(duì)肝功能影響較小的藥物，等到轉(zhuǎn)氨酶正常，或者黃疸消除后才可重新加藥，這將導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)、療效變差、費(fèi)用增多等不良后果。

近些年來，肺結(jié)核病的發(fā)病率不斷上升，使用聯(lián)合化療藥物治療是必然的選擇。如何在有效控制病情的過程中對(duì)患者進(jìn)行肝功能保護(hù)、抑制肝損害成為臨床干預(yù)的難題[3]。規(guī)范的治療及有效的護(hù)理干預(yù)，有助于控制病情，防止肝損害情況進(jìn)一步進(jìn)展，有助于保護(hù)患者肝功能，使患者繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核病治療，獲得更好的預(yù)后。本次研究通過對(duì)抗結(jié)核病藥物致肝損害的病情進(jìn)行觀察，并通過針對(duì)性護(hù)理干預(yù)為患者提供了有效的干預(yù)手段?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年3月-12月使用抗結(jié)核病藥物患者資料，從中篩選出肝損傷患者76例，隨機(jī)分組，對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡22-83歲，平均（49.5±4.3）歲；觀察組38例，男24例，女14例，年齡24-84歲，平均（48.7±3.8）歲。兩組患者資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為結(jié)核病；采取抗結(jié)核病藥物治療；服用后致肝損傷（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：近期有抗結(jié)核藥物應(yīng)用史；用藥前實(shí)驗(yàn)室檢查無異常；停用抗結(jié)核病藥物2周后，肝功能恢復(fù)正常；用藥1周-3個(gè)月，患者肝功能損傷實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常；有發(fā)熱、皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；停藥后再次使用抗結(jié)核病藥物，再次出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)）；臨床綜合檢查排除病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒、EB病毒；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；其他原因?qū)е碌母螕p傷；認(rèn)知、精神異常者。

1.2 方法 收集使用抗結(jié)核病藥物患者資料，篩選出76例因服用抗結(jié)核病藥物致肝損傷患者，對(duì)其進(jìn)行臨床觀察，并隨機(jī)分組。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理+病情觀察：定時(shí)觀察患者的體溫、脈搏、呼吸狀況等生命體征，觀察患者的神情、精神狀況。觀察患者是否有發(fā)熱、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。觀察患者皮膚、鞏膜顏色，是否符合黃染特征，觀察患者是否有肝區(qū)不適及尿液顏色加重的情況。若發(fā)現(xiàn)有以上一種或幾種癥狀，需要及時(shí)提醒患者進(jìn)行肝功能檢查，以確定是否存在肝損傷，如果確診有肝損傷，則需要指導(dǎo)患者停止使用引發(fā)肝損害的藥物，尤其是異煙肼、利福平等。根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者選擇使用乙胺丁醇等藥物，并再次觀察患者服藥后肝損害情況是否得到改善。密切關(guān)注患者使用抗結(jié)核病藥物后的脈搏、體溫及呼吸等變化，對(duì)其出現(xiàn)持續(xù)高燒不退、脈搏加快及呼吸急促的情況，并及時(shí)警惕病情加重，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)一步處理。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采取針對(duì)性護(hù)理。①用藥觀察及護(hù)理。護(hù)理人員需要熟悉抗結(jié)核病藥物的病理作用，明確抗結(jié)核病藥物在肝臟內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過程，明確其代謝對(duì)患者肝臟造成的負(fù)荷。尤其是在老年人中，使用抗結(jié)核病藥物會(huì)導(dǎo)致藥物性肝炎，而發(fā)病時(shí)間多在使用抗結(jié)核病藥物2個(gè)月內(nèi)，復(fù)治結(jié)核患者的肝損傷發(fā)生率較初治患者更高。在患者用藥過程中，需要對(duì)肝損害的高危人群進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。需要在用藥過程中，對(duì)其進(jìn)行血象、尿常規(guī)、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平等檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)有肝損傷的情況，需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②肝功能不全的護(hù)理。在抗結(jié)核病藥物致肝損害的護(hù)理中，需要注意，其發(fā)病早期無特異性癥狀，且癥狀也表現(xiàn)為多樣性。護(hù)理人員在護(hù)理過程中，需要注意是否有黃疸消失情況，此時(shí)要警惕出現(xiàn)肝臟功能障礙，并需進(jìn)一步進(jìn)行鞏膜、皮膚、尿色觀察，以便能夠在肝損害早期發(fā)現(xiàn)病情。此外，在護(hù)理過程中，需要對(duì)出現(xiàn)肝損害患者的情況進(jìn)行評(píng)估，輕度肝損害者，指導(dǎo)其適當(dāng)活動(dòng)，避免過度疲勞；中度肝損害患者，需要臥床休息，進(jìn)食、洗漱、排便時(shí)可離床；重度肝損害患者，嚴(yán)格臥床休息，不能運(yùn)動(dòng)。對(duì)于肝功能恢復(fù)的患者，可指導(dǎo)其逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)，還要避免過度勞累，并遵醫(yī)囑用藥，或者停止使用抗結(jié)核病藥物。③心理護(hù)理。肺結(jié)核病是一種傳染病，能使患者出現(xiàn)不良情緒，加上抗結(jié)核病藥物可致肝損害，進(jìn)一步加重了患者的不良情緒。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員需要做好健康教育，使患者充分了解疾病，明確積極配合的重要性，幫助其認(rèn)清患病的事實(shí)。同時(shí)給予患者心理安撫和心理支持，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)恐懼和孤獨(dú)。指導(dǎo)患者家屬多做其思想工作，多關(guān)心患者，避免惡語(yǔ)相向，給予患者充分的信心。④飲食護(hù)理。針對(duì)患者因肝損害導(dǎo)致的食欲減退情況，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其多吃清淡、易消化食物，少吃多餐，攝入足夠的熱量，多吃優(yōu)質(zhì)蛋白、水果及蔬菜，避免脂肪攝入，做好肝臟保護(hù)。指導(dǎo)患者在食欲提升后多進(jìn)食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，但也須避免營(yíng)養(yǎng)過剩。⑤消毒隔離。做好患者保護(hù)性隔離，如進(jìn)行呼吸道隔離，保證病房?jī)?nèi)充分通風(fēng)換氣，減少人員探視。每天對(duì)病房清潔消毒1-2次，防止交叉感染。注意飲食衛(wèi)生，餐具專人專用。⑥口腔及皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者飯后使用生理鹽水漱口，每天早晚清潔口腔。每天清潔私處皮膚，擦浴，更換床上用品。多穿純棉衣物，避免皮膚刺激。⑦觀察患者是否有出血傾向。在護(hù)理過程中，要密切注意患者是否有出血傾向，主要進(jìn)行皮下出血點(diǎn)觀察，評(píng)估是否有內(nèi)臟出血，如果存在此情況，要立即通知醫(yī)生處理。⑧出院指導(dǎo)。出院前，指導(dǎo)其遵醫(yī)囑用藥，做好自身用藥安全性的觀察。遵醫(yī)囑定期檢查胸片，復(fù)查肝功能。指導(dǎo)患者盡量規(guī)范地完成抗結(jié)核病的治療療程，保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)。盡量每天鍛煉身體，提升自身抗病能力，同時(shí)避免呼吸道感染，防止病情加重。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組預(yù)后，優(yōu)：患者肝功能恢復(fù)正常；良：患者肝功能水平明顯改善；差：患者肝功能水平未改善；（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率；②對(duì)比兩組患者肝功能，抽取患者空腹靜脈血，離心處理后，進(jìn)行丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白與球蛋白比值（A/G）水平測(cè)定；③評(píng)估患者心理狀況，采取焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，評(píng)分與指標(biāo)成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用（±s）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；用n（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后對(duì)比 觀察組干預(yù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預(yù)后對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組肝功能對(duì)比 干預(yù)前兩組肝功能差異不顯著（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后ALT、TBil低于對(duì)照組，A/G高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝功能對(duì)比(±s)

表2 兩組肝功能對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)ALT（U/L）TBil（μmol/L）A/G干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 38150.2±40.2 32.3±13.5 52.7±15.1 15.4±2.5 1.3±0.3 1.4±0.2對(duì)照組 38153.1±38.4 57.4±23.5 54.7±13.1 25.2±6.4 1.3±0.4 1.3±0.2 t 0.3225.7090.6178.7920.0002.179 P 0.7490.0000.5390.0001.0000.033

2.3 兩組心理狀況對(duì)比 干預(yù)前兩組心理狀況評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理狀況對(duì)比(±s,分)

組別 例數(shù)SAS評(píng)分SDS評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 3856.3±3.545.6±3.155.7±4.146.1±3.3對(duì)照組 3855.7±4.050.6±3.856.3±4.551.5±4.3 t 0.6966.2850.6086.141 P 0.4890.0000.5450.000

3 討論

肺結(jié)核患者采取規(guī)范的抗結(jié)核病藥物治療，能夠使其病情得到控制，降低臨床死亡率。但在抗結(jié)核病藥物的應(yīng)用過程中，其出現(xiàn)肝功能損害的情況較為常見，表現(xiàn)為藥物性肝損害[4]。

藥物性肝損害的表現(xiàn)有中毒性及過敏性兩種。其中中毒性肝損害與抗結(jié)核病藥物劑量過高有關(guān)，系肝細(xì)胞微粒體藥物代謝酶系統(tǒng)有先天性缺陷、發(fā)育不全、活性低下，此時(shí)藥物或藥物代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞毒性增強(qiáng)，也有部分患者肝細(xì)胞功能因被藥物抑制而導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性[5]。這類患者多為高齡、長(zhǎng)期酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良及既往有肝部疾病者，若其用藥過程中，出現(xiàn)抗結(jié)核病藥物劑量過高情況，而不伴隨其他全身反應(yīng)，可評(píng)估為中毒性肝損害。而過敏性肝損害則表現(xiàn)為用藥過程中抗原刺激免疫系統(tǒng)引發(fā)過敏[6]，主要以發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)炎等癥狀為主。如果采用小劑量致敏藥引發(fā)上述癥狀重現(xiàn)，可評(píng)估為過敏性肝損害。

本次研究對(duì)抗結(jié)核病藥物致肝損害的病情表現(xiàn)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)多以發(fā)熱、皮疹及ALT等升高為表現(xiàn)，患者還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及食欲不振等癥狀，在發(fā)現(xiàn)這些癥狀后，需要警惕患者是否出現(xiàn)了因使用抗結(jié)核病藥物致肝損害情況[7]。在病情觀察中，也發(fā)現(xiàn)并非所有的肝損傷情況都需要停止用藥，因部分患者停藥會(huì)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌出現(xiàn)耐藥性[8]，此種情況需要臨床醫(yī)生通過患者肝損害的臨床表現(xiàn)及肝功能檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以決定是否停藥，或者改用其他抗結(jié)核病藥物治療。對(duì)于抗結(jié)核病藥物致肝損害患者來說，在確診后及時(shí)通過保肝藥物、停藥等方式以改善其肝功能，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展[9]。

對(duì)于抗結(jié)核病藥物致肝損害患者來說，通過積極治療能夠逆轉(zhuǎn)肝功能。并且在治療過程中，良好的護(hù)理干預(yù)也非常重要。為此，本次研究在抗結(jié)核病藥物致肝損害患者中，開展了病情觀察及針對(duì)性護(hù)理。從針對(duì)性護(hù)理的內(nèi)容看，主要包括病情觀察、用藥護(hù)理、飲食及運(yùn)動(dòng)護(hù)理、心理護(hù)理、肝功能不全護(hù)理、口腔及皮膚護(hù)理、出院指導(dǎo)。通過這些針對(duì)肝損害患者開展的護(hù)理干預(yù)及用藥，能夠保證患者的肝損害情況得到明顯改善，促使其肝功能盡可能恢復(fù)正常。針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)也有助于為患者提供有效的用藥指導(dǎo)，有助于對(duì)其病情進(jìn)行密切觀察，更利于在患者出現(xiàn)肝損傷早期進(jìn)行干預(yù)及治療，避免肝損傷程度進(jìn)一步加重，可防止患者因肝功能異常導(dǎo)致的停藥情況，利于患者繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核病的規(guī)范治療[10]。

綜上所述，在肺結(jié)核患者采取抗結(jié)核病藥物治療過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有肝損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)發(fā)生肝損害者盡早干預(yù)及治療，有助于避免病情進(jìn)一步惡化。