針藥并用治療脾虛濕阻型老年痛風的療效觀察及對血清嘌呤能受體和趨化因子CC 基序配體2 水平的影響

張攀科,李增變,王芳,李丹

(鄭州市中醫(yī)院,鄭州 450007)

痛風為終身性疾病,因尿酸結(jié)晶沉積至關節(jié)內(nèi)所致[1-2]?！?021 中國高尿酸及痛風趨勢白皮書》顯示,國內(nèi)痛風總體發(fā)生率1.1%,患病人數(shù)約1 466 萬,是僅次于糖尿病的第2 大代謝疾病。中國國內(nèi)痛風發(fā)生率呈增高趨勢,且年齡與痛風發(fā)生率呈正相關[3]。考慮到已步入老齡化社會,故很有必要重視老年患者的痛風防治。現(xiàn)代醫(yī)學迄今為止未能研制出治療痛風的特效療法,僅能減輕癥狀,且部分服藥患者在服藥期間出現(xiàn)皮疹、惡心等不良反應,無法標本兼治。中醫(yī)特色技術治療痛風優(yōu)勢突出,堅持整體施治、辨證論治,為發(fā)展治療痛風的有效策略提供新思路。多項研究均顯示針灸治療痛風療效顯著[4-5]?；瘽窠禎釡珵榭剖易詳M方劑,能除濕降濁、理氣活絡,與“脾虛濕阻型痛風”的病機特點(濕濁內(nèi)阻、壅滯血脈)相契合[6]。本研究予脾虛濕阻型老年痛風患者針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2022年5月鄭州市中醫(yī)院收治的脾虛濕阻型老年痛風患者96例,按隨機數(shù)字表法分對照組(48例)和研究組(48例)。對照組中男30例,女18例;年齡60～79歲,平均(68±4)歲;病程3～11年,平均病程(6.28±1.57)年。研究組中男33例,女15例;年齡60～80歲,平均(68±3)歲;病程2～11年,平均(6.04±1.46)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究已獲得鄭州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號ZZZYY-2020007)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《2015 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯(lián)盟痛風分類標準》[7]中的痛風標準;中醫(yī)辨證分型標準參照《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[8]屬脾虛濕阻型。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡≥60 歲;痛風處于慢性期;正常語言溝通;知情同意。

1.4 排除標準

合并其他關節(jié)疾病者;有精神障礙或認知障礙者;處于妊娠期或哺乳期者;有惡性腫瘤者;有嚴重心、腦、肝、肺等疾病;對本研究涉及藥物過敏,或存在針刺禁忌者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者予一般治療。健康宣教,叮囑患者作息規(guī)律,盡量規(guī)避誘發(fā)因素(例如過度勞累),科學鍛煉。飲食指導,遵醫(yī)囑嚴格限制高嘌呤、高蛋白等食物攝入。完善常規(guī)肝功能、腎功能等檢查。藥物治療,口服秋水仙堿,每次1 mg,每日1 次,至癥狀改善可維持劑量每次0.5 mg,每日2 次。口服別嘌醇,每次50 mg,每日2 次,劑量以每周50 mg 遞增,日劑量上限600 mg。

2.2 研究組

在對照組一般治療基礎上予針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療。

2.2.1 針刺治療

主穴取受累較嚴重部位的穴位,包括內(nèi)庭、足三里和三陰交穴以及阿是穴;肘關節(jié)痛風者取配穴曲池和合谷穴;膝關節(jié)痛風者取膝眼、血海和陽陵泉;腕關節(jié)痛風者配合合谷、陽池和外關穴。受累關節(jié)處予消毒處理,針刺阿是穴(毫針行圍刺法),余下腧穴均直刺,得氣后小幅度捻轉(zhuǎn)提插,留針0.5 h,其間需10 min 對穴位加強手法,每日1 次,共4 周。

2.2.2 化濕降濁湯

組方為土茯苓、威靈仙、萆薢各30 g,薏苡仁、當歸、丹參各20 g,黃柏、蒼術各15 g,川牛膝10 g,生大黃、甘草各5 g。統(tǒng)一由鄭州市中醫(yī)院中藥煎藥室煎煮,真空包裝,每袋200 mL,早、晚各1 袋,溫服,共4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床整體癥狀量表(total symptom scale,TSS)評分、疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale, NRS)評分和滑膜厚度

治療前后各評估1 次。關節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀嚴重程度,各項均按0 分(臨床癥狀嚴重程度輕)～3 分(臨床癥狀嚴重程度重)進行評估。NRS 評分為0 分(無疼痛感受)～10 分(疼痛難耐)。

3.1.2 實驗室指標

治療前后分別檢測血清嘌呤能受體(purinergic 2X7 receptor, P2X7R)和趨化因子CC 基序配體2(chemokine C-C motif ligand 2, CCL2)水平。治療前后分別以全自動生化分析儀(7600-110 型,日立)檢測尿酸(uric acid, UA),以魏氏法檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)。治療前后分別用流式細胞儀(FACS Calibur,美國BD 公司)檢測T 淋巴細胞亞群(CD3＋和CD8＋)含量,計算CD4＋/CD8＋。

3.1.3 不良反應

觀察并統(tǒng)計患者有無出現(xiàn)皮疹、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應事件,統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定療效標準。

治愈:關節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀均消失,且UA、ESR 等實驗室指標均恢復正常。

好轉(zhuǎn):關節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀均減輕,且UA、ESR 等實驗室指標均改善。

無效:臨床癥狀和實驗室指標無變化。

總有效率＝[(總例數(shù)－無效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布則用均數(shù)±標準差表示,數(shù)據(jù)比較行t檢驗。計數(shù)資料比較行卡方檢驗。等級資料比較行秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率優(yōu)于對照組(χ2＝﹣2.095,P＝0.036)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較

治療前,兩組血清P2X7R和CCL2水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清P2X7R 和CCL2 水平均較治療前降低(P＜0.05),且研究組均低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后血清P2X7R 和CCL2 水平比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) P2X7R/(pg·mL﹣1) CCL2/(ng·mL﹣1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 618.11±75.24 520.21±45.481) 4.23±1.38 3.34±1.061)研究組 48 641.27±72.09 452.12±34.541)2) 4.06±1.33 2.85±0.781)2)

3.4.3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較

治療前,兩組血清UA和ESR水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清UA 和ESR 水平均低于治療前(P＜0.05),且研究組血清UA和ESR水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較( ±s)

表3 兩組治療前后血清UA 和ESR 水平比較( ±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) UA/(μmol·L﹣1) ESR/(mm·h﹣1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 507.84±68.62 448.79±50.151) 28.06±5.55 19.67±3.781)研究組 48 490.73±70.26 420.25±39.091)2) 29.12±5.89 15.15±3.621)2)

3.4.4 兩組治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較

治療前,兩組T 淋巴細胞亞群水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組CD8＋T 細胞水平較治療前降低(P＜0.05),CD3＋T 細胞及CD4＋/CD8＋水平較治療前升高(P＜0.05);研究組CD8＋T 細胞水平低于對照組(P＜0.05),CD3＋T 細胞及CD4＋/CD8＋水平高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較(±s)

表4 兩組治療前后T 淋巴細胞亞群水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3＋T 細胞(%) CD8＋T 細胞(%) CD4＋/CD8＋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 56.35±3.52 59.46±5.211) 43.12±10.11 37.48±8.621) 0.86±0.07 1.14±0.121)研究組 48 57.46±3.24 62.38±6.061)2) 40.23±10.24 33.36±6.181)2) 0.84±0.08 1.48±0.161)2)

3.4.5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較

治療前,兩組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05),且研究組TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較(±s)

表5 兩組治療前后TSS 評分、NRS 評分和滑膜厚度比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù)TSS 評分/分 NRS 評分/分 滑膜厚度/mm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 11.34±1.52 5.73±1.111) 8.14±1.45 5.23±1.081) 5.08±1.04 3.89±0.861)研究組 48 11.76±1.48 1.32±1.031)2) 7.68±1.37 2.11±0.671)2) 5.42±1.11 2.81±0.721)2)

3.5 不良反應發(fā)生情況

研究組不良反應發(fā)生率為16.7%,與對照組的10.4%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

痛風歸屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”等范疇。朱丹溪曾提出“痛風”一詞,《丹溪摘玄·痛風門》記載“痛風者,乃風、寒、濕氣惟至合而為痹。……與白虎歷節(jié)風通審也。……皆因風寒濕三氣乘虛襲于腠理,或因飲酒當風,汗出入水,以致肌肉不仁,血脈凝泣,使關節(jié)不得流通,諸筋無以滋養(yǎng),真邪相搏,歷節(jié)疼痛,走注四肢間節(jié)而無常處,晝靜夜發(fā),其痛徹骨,……,治之各從所由而治”,對痛風的病因病機、治法均予以相關描述。本研究選取脾虛濕阻型痛風患者,分析其病因病機多因外感風寒濕邪、飲食無節(jié)等,累及脾、肺、腎,久病遷延,加劇臟腑虛耗,肺衛(wèi)受感,宣降失司,水道失于通調(diào),津液停蓄,氣滯成痰;飲食無節(jié),濕阻加劇,痰濕濁邪長期凝滯,致氣機升降失調(diào),可見關節(jié)紅、腫、熱、痛等臨床癥狀,纏綿難愈。結(jié)合理論“濕濁之邪,化生在脾胃、輸布在肺、排泄在腎”,故應遵循“化濕降濁、理氣活絡”的治則?；瘽窠禎釡型淋蜍呓舛境凉?健脾降逆,通利關節(jié);威靈仙祛風除濕,通經(jīng)活絡;萆薢利濕降濁,通暢經(jīng)絡,除痹止痛;薏苡仁利水滲濕,消除痹痛;當歸和血調(diào)經(jīng),丹參和血調(diào)經(jīng),散瘀止痛;黃柏清熱,解毒,祛濕;蒼術祛風除濕,理氣健脾,散寒通絡;川牛膝散瘀止痛,通經(jīng)活絡,通利關節(jié);生大黃散瘀止血,瀉熱通腸;甘草用于調(diào)和諸藥,還能補脾理氣?；瘽窠禎釡艹凉窠禎?、理氣活絡。針刺療法強調(diào)辨證取穴,通過對病變部位予針刺,直達病所,以清熱除濕、理氣活絡,兼具“簡”“效”“便” “廉”等多重優(yōu)勢。本研究施內(nèi)外兼治,結(jié)果顯示,研究組總有效率優(yōu)于對照組,說明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風療效優(yōu)于一般治療,且針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風可減輕臨床癥狀,緩解疼痛,降低滑膜厚度。

P2X7R 為嘌呤能離子通道型受體,其能直接刺激單核巨噬細胞與炎癥細胞。文獻報道,三磷酸腺苷能結(jié)合P2X7R,開放離子通道,促進鉀離子外流,參與炎癥反應。CCL2 屬于趨化因子CC 家族成員,CCL2 在痛風患者中處于較高水平表達。本研究結(jié)果說明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風可調(diào)節(jié)血清P2X7R和CCL2 水平。分析原因可能是化濕降濁湯藥物組成中土茯苓[10]、威靈仙[11]、甘草[12]等在抗炎方面均顯示出顯著的藥理活性。與此同時聯(lián)合針刺療法,辨證取穴,予適宜手法刺激,能調(diào)節(jié)微循環(huán),調(diào)和氣血,促進炎性介質(zhì)吸收。林媛媛等[13]研究表明,針灸治療急性痛風性關節(jié)炎是通過減輕炎癥反應等不同機制起作用。

痛風患者普遍伴UA 異常[14]。毛倩等[15]發(fā)現(xiàn),健康男性UA 值的縱向波動會增加痛風發(fā)病的風險。ESR 高低變化可反映炎性因子活躍程度[16]。本研究結(jié)果表明針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風可調(diào)節(jié)UA 和ESR 水平?？赡苁腔钛?例如丹參)對黃嘌呤氧化酶能產(chǎn)生確切抑制作用,進而降低血UA 水平[17]。一項動物實驗研究表明,針灸足三里能降低高尿酸血癥模型小鼠血清UA[18]。本研究中研究組針藥并用治療脾虛濕阻型老年痛風,能從不同機制降低血UA 水平。針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風,可調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群。可能是化濕降濁湯藥物組成中薏苡仁[19]、川牛膝[20]等在免疫調(diào)節(jié)方面均顯示出顯著的藥理活性。針刺能調(diào)節(jié)臟腑,調(diào)和氣血,對免疫細胞的調(diào)節(jié)作用顯而易見[21]。本研究結(jié)果說明,針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風安全性尚可。

綜上所述,針刺聯(lián)合化濕降濁湯治療脾虛濕阻型老年痛風的臨床療效優(yōu)于一般治療,可降低滑膜厚度,緩解疼痛,有效調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群的水平。