經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療78例垂體瘤患者對比研究

李進(jìn)淼 泉州市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：對比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤患者的效果。方法：回顧性收集2022年1月～2022年12月本院78例垂體瘤患者病例資料，按手術(shù)方案不同分成觀察組（n=39）、對照組（n=39）。對照組接受顯微鏡手術(shù)治療，觀察組接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。對比兩組手術(shù)指標(biāo)、腫瘤完整切除率、手術(shù)前后視覺功能、嗅覺功能、激素指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組住院耗時(shí)較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少，手術(shù)耗時(shí)較對照組長，腫瘤完整切除率較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05）；術(shù)后7d觀察組視野平均缺損、模式標(biāo)準(zhǔn)差、嗅覺功能評分較對照組低，視野指數(shù)較對照組高（P<0.05）；術(shù)后7d觀察組血清催乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素含量均較對照組低（P<0.05）。結(jié)論：與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤患者相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療于提高完整切除率、優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、改善視覺功能及激素水平、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，且對嗅覺功能影響更小，但會略微延長手術(shù)耗時(shí)。

垂體瘤屬臨床常見病癥，人口發(fā)病率高達(dá)8.2%～14.7%，約占全部顱內(nèi)腫瘤10%～12.5%，多為良性腫瘤，患者臨床以頭痛、視野障礙、肢端肥大、泌乳等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。鼻內(nèi)鏡、顯微鏡蝶竇入路手術(shù)切除是臨床針對垂體瘤患者常用治療方式，可精準(zhǔn)定位病灶，觀察并切除腫瘤，促進(jìn)患者病情恢復(fù)[2]。但上述哪種方式治療垂體瘤患者臨床應(yīng)用效果更佳，臨床尚未明確，為此，本研究收集本院78例垂體瘤患者病例資料，旨在對比經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集本院78例垂體瘤患者病例資料（2022年1月～2022年12月），按手術(shù)方案不同分成觀察組（n=39）、對照組（n=39）。其中觀察組男性22例，女性17例，年齡27～71歲，平均（48.31±9.25）歲；病灶直徑：1.4～3.2cm，平均（2.96±0.41）cm；病程6個(gè)月～4年，平均（2.27±0.41）年；對照組男性21例，女性18例，年齡26～69歲，平均（46.76±9.33）歲；病灶直徑：1.3～3.1cm，平均（2.92±0.38）cm；病程6個(gè)月～5年，平均（2.36±0.43）年。兩組基線資料均衡可比（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、內(nèi)分泌、CT等檢查證實(shí)為垂體瘤；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇、鼻腔、顱內(nèi)感染；蝶竇解剖結(jié)構(gòu)異常；嚴(yán)重內(nèi)分泌及器質(zhì)性病癥；凝血障礙；合并腦出血、腦梗死；既往手術(shù)治療史。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，取仰臥位，經(jīng)鼻蝶竇入路，鼻腔周圍區(qū)域及鼻腔以碘伏消毒，稀釋腎上腺素（1:5比例），浸泡棉片，收縮鼻甲（時(shí)間5min）。

對照組：接受顯微鏡手術(shù)治療，切開鼻中隔黏膜（顯微鏡下實(shí)施），顯露蝶竇前壁及手術(shù)殘腔，以梨骨作為蝶竇腔中線標(biāo)志，清除腔內(nèi)增生組織，顯露鞍底硬腦膜，以穿刺針穿刺，若未見血性液體，則切開鞍底硬腦膜，顯露病灶，以刮圈和顯微吸引器清除質(zhì)地較軟腫瘤組織，依次切除底-側(cè)-頂腫瘤，以顯微剪刀分離質(zhì)地較韌腫瘤，并分塊切除，以明膠海綿填塞瘤腔，沖洗術(shù)野，若無明顯活動性出血，則重建鞍底（采用人工硬膜實(shí)施），針對出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，取大腿外側(cè)脂肪、肌肉、筋膜，實(shí)施多層鞍底修補(bǔ)；去除鼻中隔牽開器，以碘仿紗條或膨脹海綿填塞鼻腔。

觀察組：接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，鏡下探查蝶篩隱窩，明確開口位置，單極電刀切開前壁黏膜，朝下鼻甲翻轉(zhuǎn)，顯露前下壁，磨除蝶竇間隔，顯露蝶竇，蝶竇黏膜刮除至鞍底，“十”字形切硬膜（自鞍底下后方實(shí)施），助手手持內(nèi)鏡，術(shù)者手持吸引器，逐塊刮除腫瘤，鞍底以明膠海綿封閉后，止血，針對腦脊液漏者，以自體脂肪組織包裹，明膠海綿壓縮后，填塞生物膠，復(fù)位鼻中隔軟骨，油紗填塞術(shù)側(cè)鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①兩組手術(shù)指標(biāo)。②兩組腫瘤完整切除率，術(shù)后2d，行增強(qiáng)MRI檢查，若未見病灶殘留即為完整切除，若殘留體積<10%即為次全切，若殘留體積<20%即為部分切除。③兩組術(shù)前、術(shù)后7d視覺功能[視野平均缺損（Mean Defect，MD）、加權(quán)視野指數(shù)（Visual Field Index，VFI）、模式標(biāo)準(zhǔn)差（Pattern Standard Deviation，PSD）]及嗅覺功能，視覺功能：以全自動視野計(jì)檢測；嗅覺功能：配置標(biāo)準(zhǔn)嗅素（5種），并進(jìn)行10倍濃度稀釋（100mg/L、50mg/L、10mg/L、1mg/L、0.5mg/L），由高至低依次計(jì)5分、4分、3分、2分、1分，識別閾值以患者說出氣體名稱時(shí)嗅素濃度為參考，異常：分值>3分，正常：分值≤3分。④兩組術(shù)前、術(shù)后7d激素指標(biāo)[催乳素（Prolactin，PRL）、生長激素（Growth Hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）]水平，化學(xué)發(fā)光法檢測。⑤兩組術(shù)后鼻腔出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、頭痛、尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組住院耗時(shí)較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少，手術(shù)耗時(shí)較對照組長（P<0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)(n=39,±s)

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)(n=39,±s)

組別住院耗時(shí)(d)術(shù)中失血量(mL)手術(shù)耗時(shí)(min)觀察組8.62±1.44 71.59±4.56 94.63±9.31對照組9.91±1.68 87.33±6.51 72.24±6.55 t 3.641 12.367 12.283 P 0.001 0.000 0.000

2.2 腫瘤完整切除率

觀察組腫瘤完整切除率82.05%較對照組61.54%高（P<0.05），見表2。

表2.兩組腫瘤完整切除率(n=39,n/%)

2.3 視覺功能、嗅覺功能

術(shù)后7d兩組MD、PSD均較術(shù)前降低，VFI、嗅覺功能評分均較術(shù)前升高，其中觀察組MD、PSD、嗅覺功能評分較對照組低，VFI較對照組高（P<0.05），見表3。

表3.兩組視覺功能、嗅覺功能(n=39,±s)

表3.兩組視覺功能、嗅覺功能(n=39,±s)

注：與同組術(shù)前對比，aP<0.05

時(shí)間組別MD(dB)VFI(%)PSD(dB) 嗅覺功能(分)術(shù)前觀察組 20.16±2.33 45.60±3.35 13.50±2.11 2.26±0.39對照組 20.81±2.17 46.58±3.46 13.21±2.04 2.17±0.36 t 1.275 1.271 0.617 1.059 P 0.206 0.208 0.539 0.293觀察組 6.67±1.15a 89.29±5.06a 4.08±0.89a 2.86±0.47a對照組 9.45±1.73a 79.37±4.28a 6.44±1.13a 3.41±0.53a t 8.357 9.348 10.246 4.849 P 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)后7d

2.4 激素指標(biāo)

術(shù)后7d兩組血清PRL、GH、ACTH含量均較術(shù)前降低，觀察組較對照組低（P<0.05），見表4。

表4.兩組激素指標(biāo)(n=39,±s,pmol/L)

表4.兩組激素指標(biāo)(n=39,±s,pmol/L)

注：與同組術(shù)前對比，aP<0.05

時(shí)間組別PRL GH ACTH觀察組25.15±3.24 10.20±1.73 20.37±2.68對照組24.60±3.71 10.18±1.69 20.79±2.76 t 0.697 0.052 0.682 P 0.488 0.959 0.497術(shù)前觀察組6.48±1.31a 2.29±0.64a 3.53±1.02a對照組11.35±2.44a 3.06±0.96a 4.99±1.47a t 10.982 4.168 5.096 P 0.000 0.000 0.000術(shù)后7d

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.13%較對照組23.08%低（P<0.05），見表5。

表5.兩組并發(fā)癥發(fā)生率(n=39,n/%)

3.討論

垂體瘤起病機(jī)制臨床尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、基因突變、激素分泌紊亂、垂體前葉功能減退等因素關(guān)聯(lián)密切，該病癥雖多為良性腫瘤，但其可致使垂體分泌功能降低，性腺、腎上腺、甲狀腺等靶腺功能下降，壓迫腦底、下丘腦動脈、海綿竇等蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，誘發(fā)頭痛、視力障礙等癥狀[3,4]。

蝶竇入路手術(shù)切除是臨床治療垂體瘤患者首選方案，包括鼻內(nèi)鏡、顯微鏡手術(shù)等，具有操作便捷、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但不同手術(shù)方式治療效果亦存在一定差異[5]。本研究數(shù)據(jù)中，觀察組住院耗時(shí)較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少，腫瘤完整切除率82.05%較對照組61.54%高，術(shù)后MD、PSD、嗅覺功能評分較對照組低，VFI較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率5.13%較對照組23.08%低（P<0.05），可見，與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤患者相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療于提高完整切除率、優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、改善視覺功能、減少并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，且對嗅覺功能影響更小。分析原因在于，顯微鏡手術(shù)存在“管狀”視野，顯露病灶時(shí)，需牽開深部組織表面結(jié)構(gòu)，且景深小，照明條件差，鞍內(nèi)盲區(qū)多，不利于術(shù)者對蝶鞍區(qū)解剖構(gòu)造的觀察，因此，易誤傷周圍組織，引起腦脊液漏、鼻腔出血等并發(fā)癥，同時(shí)還易致使病灶切除不徹底，腫瘤殘留，影響手術(shù)效果。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)為全景式視野，照明強(qiáng)度高，術(shù)野開闊，同時(shí)可繞角、多角度觀察病灶，彌補(bǔ)顯微鏡手術(shù)盲區(qū)的不足，繼而更有助于提高手術(shù)操作精細(xì)度，完整切除病灶，同時(shí)，還可通過轉(zhuǎn)換鏡頭角度，仔細(xì)辨認(rèn)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈隆起等解剖標(biāo)志，避免因術(shù)野問題造成的頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中失血量，縮短患者康復(fù)進(jìn)程，此外，所需操作空間小，過程中無需切除骨性鼻縱隔即可進(jìn)至蝶竇，因此能有效減少對鼻腔解剖結(jié)構(gòu)造成的影響，繼而對患者術(shù)后嗅覺功能影響更小。但本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤患者手術(shù)耗時(shí)略長。筆者認(rèn)為這在于，顯微鏡手術(shù)可為術(shù)者提供三維視野，立體感、術(shù)野清晰度高，且術(shù)者可雙手操作，因此，可節(jié)約手術(shù)耗時(shí)，而鼻內(nèi)鏡手術(shù)缺乏立體感，術(shù)中需仔細(xì)鑒別組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)，為減少腦脊液漏發(fā)生，術(shù)中需對黏膜瓣留取，過程較復(fù)雜，因此會略微延長手術(shù)耗時(shí)。

另外，垂體瘤可造成人體垂體激素過度分泌，如PRL、GH、ACTH等，從而致使相應(yīng)靶腺功能下降，檢測其含量，對評估患者病情改善具有積極意義[6]。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后觀察組血清PRL、GH、ACTH含量較對照組低（P<0.05），由此可見，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤患者更有助于改善激素水平，對促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有積極意義。筆者認(rèn)為，這可能與該術(shù)式定位精準(zhǔn)、術(shù)野寬闊、手術(shù)精細(xì)度高、腫瘤切除完整有關(guān)。

綜上，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤患者雖會略微延長手術(shù)耗時(shí)，但更有助于提高完整切除率、優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、改善視覺功能及激素水平、減少并發(fā)癥，且對嗅覺功能影響更小。