醫(yī)護(hù)患一體化管理模式在鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥中的應(yīng)用

張麗華 楊中善 吳 艷 熊 翠

鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常并發(fā)水電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂，其中低鈉血癥是最為常見(jiàn)癥狀之一[1，2]，原因可能為腦性鹽耗綜合征或抗利尿激素分泌異常綜合征，兩者臨床表現(xiàn)相似，但是發(fā)生機(jī)制不同、治療和護(hù)理也截然不同。此外，低鈉血癥糾正過(guò)快會(huì)引起滲透性脫髓鞘綜合征，可對(duì)大腦造成持續(xù)性永久性損害[3]。目前，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥缺乏系統(tǒng)性整體護(hù)理。醫(yī)護(hù)患一體化管理是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患三方協(xié)同配合，病人積極參與[4～6]。本文探討醫(yī)護(hù)患一體化管理模式在鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT 或MRI檢查診斷為鞍區(qū)腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)診斷；②術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉＜135 mmol/L；③首次手術(shù)；④自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在低鈉血癥；②合并腎臟疾病；③合并甲狀腺疾??；④合并惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；⑤合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.2 研究對(duì)象2021年6月至2022年5月收治鞍區(qū)腫瘤術(shù)后繼發(fā)低鈉血癥105例作為觀察組，其中男39例，女66 例；平均年齡（48.74±15.00）歲。以2020 年6月至2021年5月收治的92例鞍區(qū)腫瘤術(shù)后繼發(fā)低鈉血癥作為對(duì)照組，其中男42例，女50例；平均年齡（48.07±13.26）歲。兩組性別、年齡、術(shù)前GCS 評(píng)分、疾病種類(lèi)、手術(shù)方式、術(shù)前血鈉水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括：①術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征變化以及傷口敷料情況；②記錄24 h 出入量；③電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈉治療；④飲食指導(dǎo)；⑤心理護(hù)理。

1.3.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)患一體化管理模式。

1.3.2.1 組建醫(yī)護(hù)患一體化管理團(tuán)隊(duì) 以神經(jīng)外科主任牽頭醫(yī)護(hù)患一體化管理團(tuán)隊(duì)，成員包括神經(jīng)內(nèi)鏡方向教授、住院醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)、健康教育護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、鞍區(qū)腫瘤病人及家屬。

1.3.2.2 醫(yī)護(hù)患一體化管理方案的制定與實(shí)施①查房一體化：醫(yī)護(hù)患共同床邊查房，病人積極參與，護(hù)士匯報(bào)病人十知道，醫(yī)生分析低鈉血癥原因，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)鈉方案[3]（口服和靜脈同時(shí)補(bǔ)鈉，靜脈補(bǔ)鈉不可過(guò)快，原則上第一個(gè)24 h內(nèi)限制血鈉上升＜10 mmol/L，隨后每日血鈉上升＜8 mmol/L，達(dá)到目標(biāo)血鈉130～135 mmol/L），每12h 監(jiān)測(cè)血鈉直至連續(xù)3 次電解質(zhì)結(jié)果正常。②健康教育一體化：采取床旁宣教和集中多媒體宣教相結(jié)合的方式進(jìn)行健康教育，宣教內(nèi)容包括準(zhǔn)確記錄24 h出入量、尿崩的觀察、腦脊液鼻漏的觀察與處理、飲食指導(dǎo)、口服藥物指導(dǎo)等。③會(huì)診一體化：營(yíng)養(yǎng)師定期床旁會(huì)診，根據(jù)病人病情，與管床醫(yī)生共同制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)并指導(dǎo)病人將飲食進(jìn)行量化，準(zhǔn)確記錄；當(dāng)病人電解質(zhì)紊亂合并內(nèi)分泌結(jié)果異常時(shí)，邀請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)診。④病例討論一體化：每周進(jìn)行病例討論，邀請(qǐng)病人和家屬一起參與，充分聽(tīng)取病人主訴，解答疑問(wèn)，共同制定下一步治療護(hù)理計(jì)劃。⑤隨訪一體化：責(zé)任護(hù)士在病人出院后2、4、12周通過(guò)電話進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括居家飲食、藥物指導(dǎo)、定期復(fù)查等，將所獲信息分享給管床醫(yī)生；管床醫(yī)生在病人出院時(shí)將工作微信分享給病人，在病人術(shù)后1、3、6 個(gè)月主動(dòng)回訪病人。

1.4 觀察指標(biāo)①糾正低鈉血癥時(shí)間：從入院第一次血鈉＜135 mmol/L 到血鈉恢復(fù)至135～145 mmol/L 的時(shí)長(zhǎng)。②尿崩癥發(fā)生率：兒童尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿量＞2.5 ml/kg/h、血漿滲透壓＞300 mOsmol/kg、尿滲透壓＜200 mOsmol/kg[7]；成人尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)2h尿量＞5 ml/kg/h、血漿滲透壓＞300 mOsm/L、尿滲透壓＜300 mOsm/L[3]。③護(hù)理滿(mǎn)意度：在病人出院前一天，采用醫(yī)院自制出院滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目10 分，總分100 分。④術(shù)后30 d再入院率：術(shù)后30 d通過(guò)電話回訪，調(diào)查病人是否再次住院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件分析；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組糾正低鈉血癥時(shí)間[（4.07±2.54）d]較對(duì)照組[（7.39±2.79）d]明顯縮短（P＜0.05），觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分[（98.81±1.59）分]較對(duì)照組[（94.02±2.71）]明顯提高（P＜0.05），觀察組術(shù)后30 d 再入院率（4.76%，5/105）較對(duì)照組（18.48%，17/92）明顯降低（P＜0.05）。觀察組尿崩癥發(fā)生率（28.57%，30/105）與對(duì)照組（30.43%，28/92）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)患一體化管理模式可以有效快速糾正鞍區(qū)腫瘤病人術(shù)后低鈉血癥癥狀水鈉代謝紊亂是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)防和積極處理直接影響病人預(yù)后。本文觀察組糾正低鈉血癥所需時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，說(shuō)明醫(yī)護(hù)患一體化管理模式可以更快糾正鞍區(qū)腫瘤術(shù)后低鈉血癥。研究表明，當(dāng)病人積極參與醫(yī)療決策時(shí)，會(huì)獲得更好的信息，從而受益于共同決策[8]。醫(yī)護(hù)患一體化管理模式通過(guò)查房一體化、病例討論一體化充分調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，健康教育一體化促進(jìn)病人積極參與自我護(hù)理，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師參與的會(huì)診一體化以更專(zhuān)業(yè)的方式讓病人通過(guò)飲食預(yù)防和治療低鈉血癥，提高病人遵囑依從性[9]，從而幫助病人盡快改善低鈉血癥。

3.2 醫(yī)護(hù)患一體化管理模式可以提高護(hù)理滿(mǎn)意度本文觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度得分較對(duì)照組明顯提高，提示醫(yī)護(hù)患一體化管理模式能提高護(hù)理滿(mǎn)意度。鞍區(qū)腫瘤病人術(shù)后多尿、煩渴，低鈉血癥引起的乏力、嘔吐等癥狀嚴(yán)重影響病人舒適度，影響病人住院體驗(yàn)感。研究顯示，醫(yī)護(hù)患協(xié)同護(hù)理可強(qiáng)化病人與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，增加病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，緩解病人不良情緒，提高病人的護(hù)理滿(mǎn)意度[10]。醫(yī)護(hù)患一體化管理模式以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方溝通，充分聽(tīng)取病人主訴，注重病人需求，解病人之所難所憂(yōu)，從多方面提供人性化、個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高病人住院滿(mǎn)意度。

3.3 醫(yī)護(hù)患一體化管理模式可以降低鞍區(qū)腫瘤病人術(shù)后30d再入院率 研究發(fā)現(xiàn)，垂體腺瘤病人術(shù)后在排尿方面對(duì)于藥物服用時(shí)機(jī)的掌握和尿量的統(tǒng)計(jì)是出院后1 個(gè)月內(nèi)的常見(jiàn)問(wèn)題[11]。遲發(fā)性低鈉血癥是垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后30 d非計(jì)劃再入院的最常見(jiàn)原因[5]。本文觀察組術(shù)后30 d再入院率明顯下降，可能原因是醫(yī)護(hù)患一體化管理模式為病人提供全程整體規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，提高病人疾病自我管理能力，為病人在不同環(huán)境下的角色適應(yīng)提供支持；而且，醫(yī)生參與的醫(yī)護(hù)隨訪一體化讓病人體驗(yàn)云醫(yī)療隨時(shí)在身邊，增加病人安全感，提高病人居家護(hù)理信心，促進(jìn)病人早期回歸社會(huì)。

綜上所述，對(duì)鞍區(qū)腫瘤術(shù)后繼發(fā)低鈉血癥病人，醫(yī)護(hù)患一體化管理模式可以更快糾正低鈉血癥，降低再入院率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。