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    基于決策樹構(gòu)建脊柱術(shù)后病人發(fā)生尿潴留的早期預(yù)測模型

    2023-08-29 02:23:24耿貴敏邱小莉羅順梅
    護(hù)理研究 2023年16期
    關(guān)鍵詞:尿管尿潴留決策樹

    耿貴敏,邱小莉,王 艷,羅順梅,陳 靜,姜 容,舒 麗

    遵義市第一人民醫(yī)院,貴州 563000

    在脊柱外科手術(shù)中,術(shù)前或術(shù)中留置尿管48 h 后,病人因麻醉、體位、心理、手術(shù)、個(gè)體差異、留置尿管期間對尿管產(chǎn)生依賴或尿道刺激等因素,造成術(shù)后拔除尿管后仍排尿困難,發(fā)生尿潴留。據(jù)報(bào)道,術(shù)后尿潴留的發(fā)病率為2.3%~75.0%[1-2]。術(shù)后尿潴留可導(dǎo)致膀胱無力,增加尿路感染和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致逼尿肌過度擴(kuò)張和損傷,最終延長住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。因此,需加強(qiáng)對病人術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測和相關(guān)機(jī)制研究,便于早期對存在高風(fēng)險(xiǎn)病人采取有效措施,使病人恢復(fù)良好的膀胱功能。目前,關(guān)于術(shù)后發(fā)生尿潴留的研究多集中于危險(xiǎn)因素[4]和護(hù)理干預(yù)[5]等方面,預(yù)測模型研究甚少。決策樹是一種簡單而強(qiáng)大的機(jī)器學(xué)習(xí)模型,不僅可以確定疾病的影響因素并反映其之間的相互作用,也可以用來預(yù)測疾病的發(fā)生[6]。因此,本研究旨在通過決策樹方法建立脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的早期預(yù)測模型,為早期干預(yù)或延緩尿潴留提供針對性的決策依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017 年3 月—2021 年12 月遵義市第一人民醫(yī)院進(jìn)行脊柱外科手術(shù)治療的498 例病人的電子醫(yī)療記錄。以術(shù)后拔除尿管后是否發(fā)生尿潴留分為發(fā)生組(n=90)和未發(fā)生組(n=408),分析兩組臨床資料并構(gòu)建預(yù)測模型。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合脊柱外科手術(shù)指征,在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行手術(shù)治療,且術(shù)前予留置尿管;2)年齡≥18 歲;3)術(shù)前尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查結(jié)果正常;4)治療前未練習(xí)過床上排尿;5)對本研究知情,且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)入院評估存在排尿障礙、尿路感染或尿道解剖異常等泌尿系統(tǒng)疾??;2)合并重要臟器功能異?;驉盒阅[瘤;3)神經(jīng)錯(cuò)亂,意識不清;4)孕婦或哺乳期婦女。

    1.2 研究方法

    1.2.1 結(jié)局指標(biāo)

    以全身麻醉脊柱外科術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留為結(jié)局指標(biāo)。全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后,符合以下2 種條件即可診斷為術(shù)后尿潴留:1)病人主訴下腹膨滿、脹痛、尿意頻急、自覺膀胱充盈;2)體格檢查見下腹膨隆、恥骨聯(lián)合上方壓痛陽性;3)排尿困難、點(diǎn)滴不暢、經(jīng)超聲檢查膀胱殘余尿量≥500 mL[7];4)不能自行、有效排空膀胱,膀胱殘留尿液>50 mL[8]。當(dāng)病人出現(xiàn)尿潴留時(shí),遵醫(yī)囑予以留置導(dǎo)尿管、藥物等處理。

    1.2.2 相關(guān)變量

    收集病人術(shù)前相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素及術(shù)后因素。病人術(shù)前相關(guān)因素包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、C 反應(yīng)蛋白(CRP);手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用β-受體阻滯劑、麻醉時(shí)間;術(shù)后因素包括使用自控鎮(zhèn)痛、臥床時(shí)間、尿管夾閉訓(xùn)練、留置尿管時(shí)間、拔除尿管時(shí)機(jī)。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS R4.0.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)?;跊Q策樹建立全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留早期預(yù)測模型。在498 例病人中,隨機(jī)抽取349 例(70%)病人作為訓(xùn)練集,用于構(gòu)建模型;剩余的149 例(30%)病人作為驗(yàn)證集,用于評價(jià)模型效能。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析評價(jià)模型的判別能力,通過計(jì)算混淆矩ROC 曲線下面積評價(jià)決策樹模型的預(yù)測性能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 脊柱術(shù)后病人發(fā)生尿潴留的單因素分析

    年齡、性別、糖尿病、高血壓、CRP、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前使用β-受體阻滯劑、麻醉時(shí)間、臥床時(shí)間、尿管夾閉訓(xùn)練、留置尿管時(shí)間、拔除尿管時(shí)機(jī)是脊柱術(shù)后病人發(fā)生尿潴留的影響因素(P<0.05)。詳見表1。

    表1 脊柱術(shù)后病人發(fā)生尿潴留的單因素分析結(jié)果

    2.2 決策樹預(yù)測模型分析結(jié)果

    以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12 個(gè)變量為預(yù)測因子,通過R 語言rpart 軟件包構(gòu)建決策樹模型,詳見圖1。該決策樹分析確定了7 個(gè)判斷規(guī)則,包括4 個(gè)判斷不發(fā)生的規(guī)則和3 個(gè)判斷發(fā)生的規(guī)則。對任一規(guī)則的滿意程度都足以識別全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除導(dǎo)尿管后是否發(fā)生尿潴留,分類規(guī)則見表2。對相關(guān)變量進(jìn)行重要性排序,依次為臥床時(shí)間、麻醉時(shí)間、尿管夾閉訓(xùn)練、留置尿管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)機(jī)、年齡、性別、CRP 水平。詳見圖2。

    圖1 預(yù)測全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的決策樹模型

    圖2 各變量對全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的重要性

    表2 決策樹模型分類規(guī)則

    2.3 決策樹模型的驗(yàn)證

    在訓(xùn)練集中,決策樹模型預(yù)測全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的ROC 曲線下面積為0.909[95%CI(0.865,0.953)],敏感度為83.3%,特異度為87.9%,提示決策樹模型的預(yù)測能力較好。在驗(yàn)證集中,ROC 曲線下面積為0.914[95%CI(0.845,0.982)],敏感度為81.8%,特異度為89.0%。兩者ROC 曲線下面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明該決策樹模型有良好的預(yù)測準(zhǔn)確性。詳見圖3、圖4。

    圖3 訓(xùn)練集中決策樹模型的ROC 曲線圖

    圖4 驗(yàn)證集中決策樹模型的ROC 曲線圖

    3 討論

    尿潴留是常見的術(shù)后并發(fā)癥[9]。研究顯示,約20%接受全身麻醉脊柱手術(shù)的病人發(fā)生尿潴留[10-11]。本研究中,全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔尿管后尿潴留的發(fā)生率為18.07%,低于汪涓等[4]的研究結(jié)果(19.18%),高于Tan 等[12]報(bào)道的胸腰骶部脊柱融合手術(shù)病人術(shù)后尿潴留的發(fā)生率(7.8%)及Sung 等[1]報(bào)道的骨科手術(shù)病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率(2.3%)??赡芘c研究對象接受手術(shù)類型不同有關(guān)。

    既往研究報(bào)道,年齡、性別、糖尿病、阿片類藥物使用、靜脈輸液量、術(shù)前排尿訓(xùn)練、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間等與脊柱病人術(shù)后拔除尿管后發(fā)生尿潴留有關(guān)。汪涓等[4]發(fā)現(xiàn),留置尿管時(shí)間和臥床時(shí)間越長,發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究決策樹模型顯示,臥床時(shí)間、尿管夾閉訓(xùn)練、麻醉時(shí)間、留置尿管時(shí)間、拔除尿管時(shí)機(jī)是全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的影響因素,臥床時(shí)間<6 d,尿管夾閉訓(xùn)練≤3 次,麻醉時(shí)間<4.1 h,留置尿管時(shí)間≥3.6 d,膀胱充盈時(shí)拔除尿管條件下,病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率最高,為89%??赡茉?yàn)椋?)病人術(shù)后長時(shí)間臥床,術(shù)后排尿姿勢由原來的站位或蹲位改變?yōu)榕P位,病人不習(xí)慣臥床排尿而出現(xiàn)排尿困難。同時(shí),臥床排尿伴有腹肌無力,腹壓減小,導(dǎo)致排尿反射不能完全建立,容易引起尿潴留。李巧平等[13]研究表明,建議病人術(shù)后3~4 d 或5~7 d 下床活動,可能降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率。2)拔尿管前若未進(jìn)行膀胱收縮的功能鍛煉,尿管持續(xù)開放,膀胱呈空虛狀,引起膀胱張力消失,影響排尿。拔尿管后若未采取相應(yīng)措施,導(dǎo)致膀胱過度充盈,回縮無力。因此,術(shù)后尿管夾閉訓(xùn)練可以幫助病人減少對導(dǎo)尿管的依賴,讓病人感受排尿感和排空感,同時(shí)鍛煉膀胱的儲存和自主排尿能力[14]。3)脊柱手術(shù)時(shí)全身麻醉藥作為平滑肌松弛劑,通過干擾逼尿肌張力自主調(diào)節(jié)能力而引起膀胱無力[15];麻醉時(shí)間越長,病人越容易導(dǎo)致尿潴留,特別是使用長效麻醉劑或大劑量麻醉劑,使支配膀胱的骶神經(jīng)中動作電位傳遞被長期阻斷,導(dǎo)致膀胱膨脹的急迫排尿感消失。另外,術(shù)后麻醉藥物的殘留使病人陰部神經(jīng)感覺運(yùn)動區(qū)等調(diào)控排尿的高級神經(jīng)中樞尚未完全運(yùn)行[16],因此,麻醉后尿潴留發(fā)生率較高。4)長時(shí)間留置導(dǎo)尿管不僅會改變尿道正常的生理環(huán)境,還會降低逼尿肌的收縮力和膀胱的張力,在拔除尿管后更容易引起尿潴留[17]。由于尿道生理環(huán)境的改變,留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長,具有耐受干燥、紫外線照射和抗菌藥物能力的生物膜微生物定植,且該生物膜難以使用抗生素根除,更易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,膀胱充盈時(shí)拔除尿管也是造成病人術(shù)后尿潴留的原因之一。與邸祿芹等[18]的研究結(jié)果一致,可能與尿管前端橢圓形球囊皺襞刺激尿道,引起尿道和黏膜損傷、血尿、尿潴留等有關(guān)。與汪涓等[4,19-20]的研究結(jié)果相反,其認(rèn)為在膀胱充盈、內(nèi)壓力的助推作用下,拔管后尿液排出更順暢。該結(jié)果存在爭議,有待后續(xù)的深入研究證實(shí)。

    本研究對相關(guān)變量進(jìn)行重要性排序,發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、年齡、性別、CRP 水平也與脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留有關(guān)。多項(xiàng)研究表明,年齡是術(shù)后尿潴留的重要危險(xiǎn)因素[21-23],可能是由于隨著年齡的增長,逼尿肌功能逐漸退化,且隨年齡的增長,膀胱功能下降[24]。性別對脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留影響的可能原因是性別特異性病理,例如良性前列腺肥大等。CRP 水平可反映病人炎癥反應(yīng),病人術(shù)后發(fā)生尿潴留可能受其術(shù)前炎癥狀態(tài)影響。在機(jī)體炎癥持續(xù)侵襲的過程中,誘導(dǎo)泌尿系統(tǒng)炎癥反應(yīng),患處的逼尿肌可能會出現(xiàn)明顯的纖維化及水腫[25],減少尿液排泄量,導(dǎo)致殘余尿量增加,加劇病人局部炎癥反應(yīng)[26]。脊柱手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)在一定程度上加劇機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加重尿路炎癥損傷,導(dǎo)致尿潴留。另外,對手術(shù)壓力的生理反應(yīng)增加了交感神經(jīng)張力,導(dǎo)致逼尿肌松弛和尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉,而內(nèi)尿道括約肌中α 受體的刺激增加了膀胱頸的壓力,也增加了尿潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,對于有這些危險(xiǎn)因素的病人,應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后處理,以最大限度地降低尿路感染、尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    4 小結(jié)

    術(shù)后尿潴留會引起病人尿路感染、逼尿肌過度擴(kuò)張和損傷、延長術(shù)后住院時(shí)間。臥床時(shí)間、尿管夾閉訓(xùn)練、麻醉時(shí)間、留置尿管時(shí)間、拔除尿管時(shí)機(jī)是全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的影響因素?;跊Q策樹構(gòu)建的全身麻醉脊柱術(shù)后病人拔除尿管后發(fā)生尿潴留的早期預(yù)測模型具有最好的診斷敏感性和特異性,有助于臨床醫(yī)生簡便、快速、有效地識別高危病人,早期對存在高風(fēng)險(xiǎn)病人采取有效措施,使病人盡早恢復(fù)良好的膀胱功能。

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