活動(dòng)性疼痛管理模式在肺移植病人圍術(shù)期的應(yīng)用

任姿錦,曹曉東,吳 婷,周淑芳,周海琴,朱雪芬,董龍梅,周惠雅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院,江蘇214023

肺移植手術(shù)由于創(chuàng)傷大、術(shù)后有創(chuàng)操作頻繁、留置管道多,加之炎癥反應(yīng)、排斥反應(yīng)等,病人面臨各種疼痛問(wèn)題,舒適度及睡眠質(zhì)量大幅下降。國(guó)外調(diào)查顯示,術(shù)后疼痛程度劇烈、發(fā)生率高、控制率低,約有75%的病人遭受中重度疼痛,尤其在活動(dòng)時(shí)引起的疼痛是肺移植病人普遍存在的問(wèn)題[1]。疼痛可導(dǎo)致病人出現(xiàn)譫妄、心情焦慮、失眠等癥狀,嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù),同時(shí)劇烈疼痛還可導(dǎo)致病人血壓升高、心率加快,危及病人生命安全[2-3]。病人在術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù),但活動(dòng)性疼痛是影響病人術(shù)后活動(dòng)的重要因素之一,因此,針對(duì)術(shù)后活動(dòng)性疼痛進(jìn)行規(guī)范管理尤為重要,本研究參考美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)術(shù)后疼痛管理實(shí)踐指南,在肺移植病人圍術(shù)期應(yīng)用活動(dòng)性疼痛管理模式,取得顯著成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月—2021年12月在無(wú)錫市某三級(jí)甲等醫(yī)院行肺移植手術(shù)的病人。本研究共納入96例病人,將2020年10月—2021年5月收治的48例病人作為對(duì)照組,2021年6月—12月收治的48例病人作為觀察組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)預(yù)估病死率≤70%,預(yù)計(jì)存活時(shí)間>3個(gè)月;2)年齡18～65歲;3)無(wú)聽(tīng)力、視力或感覺(jué)功能損害,能正常溝通交流;4)智力正常,無(wú)精神類(lèi)疾病;5)知情同意者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)發(fā)生急性排斥反應(yīng)、活動(dòng)性出血等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥;2)二次移植;3)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、腎臟疾病等。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)疼痛管理

1)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,營(yíng)造舒適環(huán)境;2)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后相關(guān)健康宣教;3)術(shù)后采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numeric Rating Scales,NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估,遵醫(yī)囑給予藥物或非藥物鎮(zhèn)痛;4)心理護(hù)理:安慰和鼓勵(lì)病人,指導(dǎo)放松技術(shù)。

1.2.2 觀察組采用圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理模式

疼痛小組參考美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)術(shù)后疼痛管理實(shí)踐指南,在肺移植病人圍術(shù)期應(yīng)用疼痛管理模式,即疼痛護(hù)理查房→綜合評(píng)估→疼痛教育→預(yù)先制訂鎮(zhèn)痛方案→多模式鎮(zhèn)痛→持續(xù)效果評(píng)價(jià)。

1.2.2.1 成立活動(dòng)性疼痛管理小組

成立以疼痛專(zhuān)科護(hù)士(pain management specialized nurses)為主體的肺移植病人圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理小組,成員包括麻醉科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、肺移植科醫(yī)生、理療師等。組織活動(dòng)性疼痛管理培訓(xùn),內(nèi)容參照美國(guó)希望之都國(guó)家醫(yī)療中心推薦的疼痛專(zhuān)科護(hù)士課程和德國(guó)疼痛護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容,包括疼痛評(píng)估、疼痛病理生理、阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制、疼痛的心理護(hù)理、多模式鎮(zhèn)痛、非藥物疼痛治療等。對(duì)病人定期進(jìn)行疼痛查房、疼痛病例討論、疼痛方案的制定和調(diào)整、評(píng)價(jià)治療效果。

1.2.2.2 疼痛查房

1)術(shù)前疼痛查房:進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估,收集病人基本信息、既往病史、手術(shù)史、社會(huì)心理史、社會(huì)支持、移植信息、疼痛史和止痛藥使用史8個(gè)方面內(nèi)容。通過(guò)對(duì)病人整體評(píng)估,識(shí)別可能影響術(shù)后疼痛的因素,結(jié)合到鎮(zhèn)痛方案的制定中。進(jìn)行疼痛評(píng)估工具使用的指導(dǎo)和發(fā)放疼痛護(hù)理手冊(cè)。2)術(shù)后疼痛查房:在病人于ICU入住期間及轉(zhuǎn)回病房24、48、72 h時(shí),收集病人疼痛相關(guān)資料,包括病人活動(dòng)性疼痛的程度、部位、性質(zhì)、引起疼痛的原因及伴隨癥狀、是否因疼痛終止活動(dòng)等,并書(shū)寫(xiě)查房記錄、制定止痛方案和評(píng)價(jià)止痛效果。

1.2.2.3 疼痛健康教育

由疼痛教育小組成員根據(jù)不同的疼痛管理方案于病人確定手術(shù)時(shí)進(jìn)行疼痛教育,內(nèi)容包括:引起疼痛的原因、術(shù)后活動(dòng)性疼痛的控制方法、疼痛的并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、鎮(zhèn)痛藥的作用及不良反應(yīng)、非藥物鎮(zhèn)痛方法等。讓病人了解疼痛相關(guān)知識(shí),使其對(duì)疼痛有正確的認(rèn)識(shí),提高依從性。

1.2.2.4 活動(dòng)性疼痛評(píng)估

在氣管插管拔管后24、48、72 h使用功能活動(dòng)評(píng)分(Functional Activity Score,FAS)于病人進(jìn)行功能活動(dòng),如有效咳嗽、下床行走和康復(fù)鍛煉時(shí)進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評(píng)估,每日3次,術(shù)后活動(dòng)性疼痛控制目標(biāo)為FAS≤B級(jí),且病人自評(píng)活動(dòng)性疼痛為輕度程度(NRS≤4分)。

1.2.2.5 多模式鎮(zhèn)痛

以病人進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)為評(píng)估參照,運(yùn)用FAS和NRS評(píng)估活動(dòng)性疼痛,若FAS為B級(jí)且NRS≤4分,給予病人非藥物鎮(zhèn)痛:1)制訂活動(dòng)性疼痛管理時(shí)刻表;2)認(rèn)知行為療法:放松、冥想、音樂(lè)、呼吸鍛煉操等;3)理療、中醫(yī)穴位按壓;若FAS為C級(jí)且4分7分,視為鎮(zhèn)痛不佳,反饋給醫(yī)生調(diào)整治療方案,給予其他藥物止痛,采用貼劑、肛塞、肌注、口服等多模式用藥,并嚴(yán)格遵循三階梯鎮(zhèn)痛方法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo)

FAS是以醫(yī)護(hù)人員為應(yīng)用主體的客觀評(píng)估工具,Cronbach′α系數(shù)為0.98,內(nèi)容效度系數(shù)為0.94。應(yīng)用方法:醫(yī)護(hù)人員請(qǐng)病人開(kāi)展某項(xiàng)功能活動(dòng)并觀察其完成情況,根據(jù)病人功能活動(dòng)受疼痛影響的程度,進(jìn)行FAS評(píng)級(jí)[4]:A級(jí)為疼痛完全沒(méi)有限制功能活動(dòng),病人能夠如常完成某項(xiàng)功能活動(dòng);B級(jí)為疼痛輕度限制功能活動(dòng),病人經(jīng)非藥物措施后能如常開(kāi)展功能活動(dòng);C級(jí)為疼痛中度限制功能活動(dòng),病人采用非藥物措施后能?chē)L試開(kāi)展功能活動(dòng),但因疼痛影響,無(wú)法完成整項(xiàng)功能活動(dòng);D級(jí)為疼痛重度限制功能活動(dòng),病人即使采用了非藥物措施,仍然無(wú)法嘗試開(kāi)展功能活動(dòng)。

1.3.2 次要指標(biāo)

1)病人生命體征、睡眠時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間:記錄電子監(jiān)護(hù)儀上顯示病人返回病房后24 h、48 h、72 h的心率、收縮壓、呼吸頻率,通過(guò)小米手環(huán)記錄病人返回病房后第1天、第2天、第3天的夜間睡眠時(shí)間,記錄病人術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。2)疼痛管理質(zhì)量:根據(jù)美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)修訂的急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[5],結(jié)合本研究設(shè)計(jì)4個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷,于病人氣管插管拔管后72 h時(shí),醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭調(diào)查方式收集下列信息:自評(píng)術(shù)后所經(jīng)歷的疼痛最劇烈程度(“0”表示不痛,“10”表示劇痛);自評(píng)術(shù)后所經(jīng)歷的疼痛最輕程度(“0”表示不痛,“10”表示劇痛);自評(píng)術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛的頻繁程度 (“1” 表示一直,“2”表示頻繁,“3”表示經(jīng)常,“4”表示偶爾,“5”表示從未);自評(píng)咳嗽、鍛煉和日常生活受疼痛的影響程度(“0”表示未受影響,“10”表示完全受影響)。3)疼痛控制滿(mǎn)意度:病人在擬出院時(shí)填寫(xiě)疼痛控制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷,每個(gè)問(wèn)題包括很滿(mǎn)意(10分)、滿(mǎn)意(8分)、一般(6分)、不滿(mǎn)意(4分)、很不滿(mǎn)意(2分),共10個(gè)問(wèn)題?？偡帧?0分為“滿(mǎn)意”,<80分為“不滿(mǎn)意”,通過(guò)計(jì)算總滿(mǎn)意率(滿(mǎn)意例數(shù)/總例數(shù)),評(píng)價(jià)疼痛控制滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較見(jiàn)表1。兩組病人的年齡、文化程度、原發(fā)病、家庭月收入等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 病人術(shù)后主要疼痛特點(diǎn)

病人氣管插管拔管后72 h內(nèi)主要疼痛特點(diǎn)見(jiàn)表2。

表2 病人術(shù)后主要疼痛特點(diǎn)(n=96)

2.3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)FAS評(píng)級(jí)結(jié)果比較

病人氣管插管拔管后24、48、72 h時(shí),觀察組FAS評(píng)級(jí)結(jié)果均低于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)FAS評(píng)級(jí)結(jié)果比較

2.4 兩組病人術(shù)后生命體征比較

兩組病人返回病房后24、48、72 h收縮壓、心率和呼吸頻率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組病人返回病房后不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較

2.5 兩組病人夜晚睡眠時(shí)間、首次下床時(shí)間及疼痛控制滿(mǎn)意度比較

觀察組返回病房后第1天、第2天、第3天夜晚睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組,疼痛控制滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組病人返回病房第1天、第2天、第3天夜晚睡眠時(shí)間、首次下床時(shí)間及疼痛控制滿(mǎn)意度比較

2.6 兩組病人術(shù)后疼痛管理質(zhì)量比較(見(jiàn)表6)

表6 兩組病人術(shù)后疼痛管理質(zhì)量比較

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注肺移植術(shù)后病人的活動(dòng)性疼痛

活動(dòng)性疼痛是指病人進(jìn)行活動(dòng),如有效咳嗽、下床行走和康復(fù)鍛煉等行為時(shí)發(fā)生的疼痛[6],美國(guó)急性疼痛協(xié)會(huì)推薦將活動(dòng)性疼痛的治療有效性作為術(shù)后疼痛管理的重要衡量指標(biāo)[7-8]。在本研究中,體位改變(48.96%)、咳嗽(32.29%)、活動(dòng)(14.58%)為肺移植術(shù)后病人氣管插管拔管后72 h內(nèi)加劇疼痛的主要原因,提示病人存在普遍的活動(dòng)性疼痛問(wèn)題,而目前多項(xiàng)調(diào)查表明,醫(yī)務(wù)人員的活動(dòng)性疼痛管理知識(shí)水平并不高,尤其是對(duì)肺移植術(shù)后病人活動(dòng)性疼痛的關(guān)注度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有研究顯示,肺移植病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高活動(dòng)耐力,有效降低術(shù)后并發(fā)癥對(duì)病人造成的影響,有益于其康復(fù),因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在關(guān)注靜息痛的同時(shí)主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)性疼痛管理[9]。本研究中,術(shù)前通過(guò)疼痛查房了解病人疼痛的特點(diǎn),制定個(gè)性化疼痛管理方案,在病人氣管插管拔管后主動(dòng)運(yùn)用FAS于其術(shù)后功能活動(dòng),如有效咳嗽、下床行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評(píng)估,結(jié)合病人使用NRS自評(píng)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和多模式鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示觀察組FAS評(píng)級(jí)結(jié)果均低于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后觀察組自評(píng)咳嗽、鍛煉、日常生活受疼痛影響程度均低于對(duì)照組(P<0.05),與許倩等[10-11]研究結(jié)果一致。表明醫(yī)務(wù)人員積極關(guān)注肺移植術(shù)后病人的活動(dòng)性疼痛可減輕肺移植病人術(shù)后的活動(dòng)性疼痛,促進(jìn)其早期積極的功能活動(dòng)。

3.2 肺移植圍術(shù)期需開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合疼痛管理

2017年發(fā)布的“多學(xué)科疼痛管理組織構(gòu)建的專(zhuān)家共識(shí)”[12]中指出,有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團(tuán)隊(duì)完成,成立多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)(pain multi-disciplinary team,PMDT),為病人提供最科學(xué)合理的疼痛診療方案,能有效提高手術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量,構(gòu)建PMDT進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理是發(fā)展多學(xué)科協(xié)作的一個(gè)重要方向,能夠?yàn)椴∪诵g(shù)后康復(fù)提供良好的條件[13]。由于肺移植手術(shù)的復(fù)雜性、術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重性等,該類(lèi)病人的疼痛管理需運(yùn)用多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng),充分考慮護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛藥物的使用和注意事項(xiàng)、術(shù)后治療及圍術(shù)期肺康復(fù)管理等多個(gè)方面,以促進(jìn)其全面康復(fù)。目前,國(guó)外的疼痛研究發(fā)生了二次轉(zhuǎn)變,一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?二是疼痛管理專(zhuān)業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式。本研究中成立了以疼痛專(zhuān)科護(hù)士為主體的多學(xué)科活動(dòng)性疼痛管理小組,于病人術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行疼痛查房,定期開(kāi)展疼痛病例討論、疼痛方案的制定、觀察藥物使用效果、開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn),動(dòng)態(tài)地評(píng)估病人的疼痛情況后給予多模式鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后中重度疼痛發(fā)生情況低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組的疼痛控制滿(mǎn)意度(97.91%)高于對(duì)照組(70.83%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與段娜等[14-15]的研究結(jié)果相似,表明護(hù)士、醫(yī)師、理療師共同參與的多學(xué)科聯(lián)合疼痛管理提高了病人術(shù)后疼痛管理質(zhì)量和疼痛控制滿(mǎn)意度。

3.3 圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理模式能有效提高疼痛管理質(zhì)量

目前,國(guó)內(nèi)給予肺移植術(shù)后病人的止痛措施主要包括健康教育、咳嗽排痰時(shí)按壓切口、必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和放松護(hù)理等,多是病人主訴后的被動(dòng)處理,使得疼痛不及時(shí)、不全面,從而影響到疼痛評(píng)估結(jié)果的可靠性,疼痛管理質(zhì)量大大下降。有研究顯示,若疼痛在初始階段未被有效控制,急性疼痛很可能發(fā)展成為難以控制的慢性疼痛,延長(zhǎng)病人住院時(shí)間,且會(huì)降低其生活質(zhì)量,因此實(shí)施積極主動(dòng)的全面性干預(yù)對(duì)于解除病人術(shù)后疼痛很有必要[16]。本研究通過(guò)應(yīng)用圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理模式,于術(shù)前、術(shù)后定期對(duì)肺移植病人進(jìn)行疼痛查房以綜合評(píng)估其情況,預(yù)先制定個(gè)體化方案,并根據(jù)方案進(jìn)行針對(duì)性的全程疼痛教育;術(shù)后在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)活動(dòng)性疼痛評(píng)估,同時(shí)設(shè)立疼痛控制目標(biāo),根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予分層級(jí)的多模式鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后疼痛管理質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P<0.05),這與李蕊妍等[17]的研究結(jié)果相似;且觀察組返回病房后第3天內(nèi)夜晚睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05) ,表明對(duì)肺移植術(shù)后病人運(yùn)用圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理模式能延長(zhǎng)病人夜晚睡眠時(shí)間,促進(jìn)疼痛管理質(zhì)量改善。

3.4 快速康復(fù)理念在疼痛管理中的運(yùn)用

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為現(xiàn)今先進(jìn)的圍術(shù)期照護(hù)方案 ,其核心理念是減少應(yīng)激反應(yīng),早期進(jìn)食以及早期功能鍛煉,促進(jìn)病人的早日康復(fù)[18],而疼痛管理是ERAS方案的核心之一。疼痛可導(dǎo)致移植受者神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂和介導(dǎo)免疫反應(yīng),促發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài),調(diào)動(dòng)炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子的釋放,抑制細(xì)胞和體液免疫,影響移植肺的存活及功能[19],甚至可能與其他因素共同作用,導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、機(jī)體耗氧量增加、血流動(dòng)力學(xué)紊亂,嚴(yán)重影響肺移植術(shù)后病人恢復(fù)[20]。因此,有效的疼痛管理對(duì)于肺移植術(shù)后病人尤為重要。本研究中,通過(guò)應(yīng)用肺移植病人圍術(shù)期疼痛管理模式,于病人確定手術(shù)日起即開(kāi)始干預(yù),結(jié)果顯示觀察組首次下床時(shí)間為7.60(5.69,9.52)d,較對(duì)照組9.50(8.30,10.70)d明顯縮短(P<0.05),并且觀察組的生命體征優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。以往有研究顯示,基于ERAS理念的活動(dòng)性疼痛管理可以?xún)?yōu)化術(shù)后病人鎮(zhèn)痛效果,提高其功能活動(dòng)能力,使其盡早恢復(fù)健康水平[21-22],與本研究結(jié)果一致。表明綜合的活動(dòng)性疼痛管理模式可以促進(jìn)病人早期活動(dòng)和快速康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述,肺移植病人圍術(shù)期活動(dòng)性疼痛管理模式能夠有效緩解肺移植病人術(shù)后的活動(dòng)性疼痛,顯著促進(jìn)病人術(shù)后功能鍛煉和早期康復(fù)。肺移植術(shù)后病人在院內(nèi)遭受的疼痛屬于急性傷害性疼痛,如果不能再被充分控制,則可發(fā)展為慢性疼痛,其性質(zhì)也可轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。因此,本研究今后仍需要對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)追蹤,更深入地觀察病人出院后慢性疼痛的發(fā)生情況及對(duì)病人日常生活的影響等,以期改善病人長(zhǎng)期生存的生活質(zhì)量。