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    中西醫(yī)結(jié)合治療腸系膜上動脈閉塞致嚴重并發(fā)癥1例

    2023-08-29 23:05:37林忠智周世勇傅定然
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年14期
    關(guān)鍵詞:腸系膜腸管動脈

    林忠智,周世勇,傅定然

    (貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550002)

    急性腸系膜缺血(AMI)被定義為腸道灌注突然減少,通??蓪?dǎo)致腸梗死,是一種罕見的疾病,致死率高達50% ~70%,占腹部急癥的1% ~2%[1]。AMI 包括血液供應(yīng)不足、炎癥損傷和腸壁壞死,可能由于動脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成和其他非閉塞性原因所致。本文報道了1 例腸系膜上動脈(SMA)閉塞致嚴重并發(fā)癥的患者,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較好療效,現(xiàn)將其診療過程報道如下,以供臨床參考借鑒。

    1 病例資料

    1.1 臨床表現(xiàn)及診斷

    患者,女,57 歲,因“膽囊切除術(shù)后4+月,上腹部疼痛12+d”入院。入院前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,呈間歇性隱痛,持續(xù)時間1 ~2 h,伴呃逆,無放射痛,無黃疸、惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、頭昏。查體:腹平軟,上腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張,腸鳴音1 次/min。輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)26.46×109/L,紅細胞計數(shù)3.71×1012/L,中性粒細胞百分比89.30%;凝血象:凝血酶原活動度75.8%,纖維蛋白原8.06 g/L;D-二聚體2.89 μg/mL。行全腹增強CT 檢查示:(1)SMA 起始段及中段非鈣化性斑塊形成并遠端血管閉塞,不完全性小腸梗阻CT 征象;(2)腹主動脈內(nèi)混合性斑塊形成。診斷:(1)SMA 栓塞;(2)小腸壞死并彌漫性腹膜炎;(3)腹主動脈多發(fā)潰瘍并血腫、主動脈硬化;(4)陳舊性下肢動脈栓塞。

    1.2 治療

    簽署手術(shù)同意書后,給予患者血管外科手術(shù)聯(lián)合普外科手術(shù),行經(jīng)SMA 切開Fogarty 球囊擴張動脈成形+腸系膜動脈取栓術(shù)+ 腸切除吻合術(shù),術(shù)中從SMA中抽出約2 cm 血栓栓塞物,術(shù)中見大面積小腸腸管壞疽,切除壞死腸管約200 cm,腹腔內(nèi)見大量膿血性臭味液體,吸凈、沖洗后放置引流管,術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療,待病情允許后轉(zhuǎn)出?;颊吆棉D(zhuǎn)后出院,出院后長期于我院門診隨診,表現(xiàn)為典型的“短腸綜合征”癥狀,門診長期口服中藥(辨證用藥)治療。

    術(shù)后一診:患者自訴術(shù)后飲食不下,腹瀉,腹脹,頭暈,乏力,小便量少,大便次數(shù)增多,舌淡、苔薄白,脈沉濡。查體:面色萎黃,腹部壓痛,血液檢查提示低血紅蛋白,電解質(zhì)紊亂。中醫(yī)認為病因是手術(shù)治療導(dǎo)致胃腸為金刃所傷,氣血化生不足,臟腑經(jīng)絡(luò)離斷,功能失司,瘀血留滯。中醫(yī)辨證為:脾胃兩虛,氣血不足,兼夾血瘀。藥用:自擬翁苓參芍湯加減五倍子,具體方藥如下:黨參15 g、茯苓15 g、白頭翁15 g、五倍子20g、秦皮12 g、黃柏12 g、黃連12 g、芍藥15 g、當(dāng)歸9 g、檳榔6 g、木香6 g、黃芩9 g、官桂5 g、白術(shù)12 g。水煎服,150 mL/次,一日3 次,7 d為一周期,服用完后復(fù)診。術(shù)后二診:患者自訴飲食差,腹脹減輕,仍感頭暈、乏力,小便量少,大便質(zhì)稀次數(shù)多,舌淡紅、苔薄白,脈細濡。方藥:黨參20 g、茯苓12 g、白頭翁15 g、五倍子20 g、秦皮12 g、黃柏12 g、黃連12 g、芍藥15 g、當(dāng)歸9 g、檳榔6 g、木香6 g、黃芩9 g、官桂5 g、白術(shù)12 g、山楂12 g、雞內(nèi)金6 g。水煎服,150 mL/ 次,一日3 次,7 d 為一周期,服用完后復(fù)診。術(shù)后三診、四診等:患者自訴食欲較前恢復(fù),腹脹、頭暈、乏力較前減輕,小便量可,大便次數(shù)多,舌紅、苔白,脈濡。此后繼續(xù)于門診隨診,在上述方藥的基礎(chǔ)上加減,多次復(fù)診后無明顯頭暈,乏力感減輕,時有腹脹,大便次數(shù)多但基本成型,病情基本得到控制。

    2 討論

    急性腸系膜上動脈栓塞(ASMAE)是AMI 的主要亞型,占AMI 的40% ~50%,患者通常表現(xiàn)為突然劇烈腹痛。但本例患者腹部體征表現(xiàn)并不明顯。臨床通常認為,ASMAE 三聯(lián)征是早期診斷本病的線索,即劇烈腹痛而沒有相應(yīng)體征、胃腸道排空癥狀(嘔吐、腹瀉等)、存在栓子的來源(常見于瓣膜性心臟病、冠心病、細菌性心內(nèi)膜炎、既往心肌梗死和心房顫動患者)。因此,臨床在診斷該病的過程中,當(dāng)患者腹部體征特異性不明顯時,應(yīng)盡快完善腹部影像學(xué)檢查。美國胃腸病學(xué)協(xié)會推薦的腸系膜血管造影是過去診斷ASMAE 的金標(biāo)準,近年來CTA 在本病的診斷中得到了日益廣泛的應(yīng)用。據(jù)報道,高質(zhì)量的CTA提高了ASMAE 的早期診斷效能,敏感性達93%,特異性達96%[2]。完善輔助檢查有助于ASMAE 的診治,研究發(fā)現(xiàn)腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、D- 乳酸與D-二聚體聯(lián)合檢測有助于提高本病診斷的特異性及敏感性。1-FABP 是細胞質(zhì)中的一種小分子水溶性蛋白,占細胞質(zhì)蛋白總量的2%,廣泛存在于小腸黏膜細胞中,一旦腸道黏膜屏障受損就會釋放進入血液。有學(xué)者研究指出,1-FABP 在診斷ASMAE 中具有一定的敏感性和特異性,有望作為ASMAE 的早期診斷工具。血乳酸水平連續(xù)升高是全身狀況惡化、灌注不足,甚至死亡的標(biāo)志,血漿乳酸值大于2.5 mmol/L 則高度提示腸壞死,但其特異性并不高。

    從20 世紀60 年代起,胃腸外科手術(shù)開始應(yīng)用于ASMAE 的治療中,并逐漸形成一系列的共識術(shù)式,包括剖腹探查術(shù)、SMA 切開取栓/ 動脈旁路術(shù)、腸切除吻合術(shù)等。目前認為,ASMAE 的早期手術(shù)理念是解決危急因素,避免行一次性根治術(shù),及時控制損傷,之后根據(jù)腸壞死情況決定是否行二期根治性手術(shù)。Betzler[3]認為,對于行二期手術(shù)的ASMAE 患者來說,一期手術(shù)需要對可疑腸管行腸外曠置術(shù),在術(shù)后24 ~36 h 將無活力的腸管通過二期手術(shù)切除,這樣可以最大限度地降低術(shù)中誤判,減少術(shù)后并發(fā)癥,但二次手術(shù)對于不具備二期手術(shù)條件的患者來說存在巨大挑戰(zhàn)。損傷控制性手術(shù)(DCS)的基本措施[4]:一期對小腸遠近兩端行雙腔造口,并給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,持續(xù)、積極的ICU 復(fù)蘇,有計劃地確定二期手術(shù)時機,一般3 個月后腸管血供和功能恢復(fù),可以行二期造口還納。近年來隨著微創(chuàng)外科理念的深入,導(dǎo)管溶栓和經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)等多種血管內(nèi)技術(shù)不斷在國內(nèi)嘗試。Liu 等[5]報道,經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)用于治療栓塞性SMA 閉塞,可成功實現(xiàn)血管內(nèi)血運重建。

    對于腸系膜動脈閉塞致腸管壞死的開放式手術(shù)來說,手術(shù)的成敗不僅取決于當(dāng)時手術(shù)的成功與否,還取決于術(shù)后患者能否有質(zhì)量的生活。手術(shù)給患者帶來的是生命的希望,而術(shù)后有質(zhì)量的生活才是患者治療的真正意義。中醫(yī)學(xué)認為,胃腸手術(shù)患者常因手術(shù)過程中手術(shù)器械牽拉、切割造成臟腑損傷,經(jīng)絡(luò)離斷,功能失司;人體正常的生理功能得益于臟腑相合,氣血得運,每個臟器都有自身的整體適應(yīng)性,當(dāng)部分臟器損傷時,可引起整體功能失調(diào)。脾主運化,將食物水谷轉(zhuǎn)化成人體所需的精微物質(zhì),也就是生命活動所需要的營養(yǎng)物質(zhì),以維持生命活動及人體生理機能。脾胃為后天之本,氣血生化之源,當(dāng)脾胃被金刃所傷,脾不運化,胃不受納,就會出現(xiàn)腹痛、腹瀉,飲食不消化進而出現(xiàn)消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。小腸具有受盛化物、泌別清濁的功能,手術(shù)切除導(dǎo)致小腸面積減小,易引起食物吸收障礙,出現(xiàn)便溏、泄瀉、完谷不化等表現(xiàn)。手術(shù)損傷不僅是宏觀解剖上的臟器、神經(jīng)、血管等損傷,還包括中醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)損傷。經(jīng)絡(luò)是臟腑之間氣血運輸?shù)耐ǖ?,?lián)絡(luò)臟腑功能,調(diào)節(jié)人體整體功能。本例患者經(jīng)歷大創(chuàng)傷性手術(shù)后,脾胃、胃腸功能受到巨大損傷,臟腑、經(jīng)絡(luò)離斷,彼此功能受損,不能協(xié)調(diào)統(tǒng)一發(fā)揮作用,出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床癥狀。在治療期間,患者主要表現(xiàn)為虛證,但虛中夾實,有濕熱、瘀血。根據(jù)醫(yī)生治療胃腸術(shù)后患者胃腸功能受損的經(jīng)驗,補益之法不宜太過,特別是首診時,“虛不受補”之則應(yīng)當(dāng)遵守,“小火慢燉”才能做出佳肴,因此用藥當(dāng)遵循劑量小、藥味全的原則。本研究選取自擬的翁苓參芍湯加減五倍子對患者進行術(shù)后調(diào)治,方中五倍子為君藥,澀腸止瀉;茯苓、白頭翁、芍藥、白術(shù)為臣藥,健脾柔肝、調(diào)和氣血、止瀉;黃連、黃芩、黃柏為佐藥,清熱解毒、燥濕厚腸;檳榔、木香、官桂等為使藥,理氣助陽。諸藥共用,可補氣血,祛瘀除濕,減輕炎癥反應(yīng)。中醫(yī)在治療胃腸疾病方面有數(shù)千年的歷史,遵守“脾胃為后天之本”理念,將貧血、乏力、飲食不下等癥共同歸于脾胃受損的理念下,提供了新的視角以認識疾病。西醫(yī)單藥不具備多向調(diào)節(jié)功效,面對疾病的復(fù)雜性,通常藥物選擇較局促,而聯(lián)用多種藥物會增加患者的胃腸及肝腎負擔(dān),不利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)治療胃腸疾病理論成熟,方藥完備,名家叢立,中藥的靈活加減使其具有多向調(diào)節(jié)作用,可減少服用藥品的種類,降低治療成本。本例患者在服用相關(guān)抗凝藥預(yù)防血栓的同時,口服中藥進行胃腸功能的整體調(diào)節(jié),獲得了較為滿意的效果。

    綜上,SMA 閉塞是臨床上較為危重的急腹癥,而早期患者體征不明顯使得本病容易發(fā)生漏診、誤診,導(dǎo)致患者的病情急速變化,不利于臨床治療及疾病轉(zhuǎn)歸。早期CTA 檢查是診斷SMA 閉塞的不二之選。對于存在大面積腸管缺血壞死的SMA 閉塞患者來說,行傳統(tǒng)開腹手術(shù)能更好地判斷腸管情況。近年來,新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn),如經(jīng)皮抽吸取栓術(shù)目前在SMA閉塞的治療中就取得良好療效。而在腸管切除后,給予中西醫(yī)結(jié)合治療能使患者更多獲益。

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