卵巢惡性黑色素瘤合并成熟性囊性畸胎瘤1例

楊 萌,紀 誠,劉俊寶

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 婦產科,吉林 長春130033)

卵巢畸胎瘤以成熟性畸胎瘤較為多見,成熟性畸胎瘤惡變本身少見,常見惡變類型為鱗癌,其次為腺癌,惡變?yōu)楹谏亓鰟t更少見,其發(fā)生率為0.2%～0.8%[1]。卵巢畸胎瘤內的皮膚、腦膜、視網膜及幼稚神經脊等可含有正常卵巢組織中不存在的黑色素母細胞,故大多數卵巢黑色素瘤來源于成熟畸胎瘤的惡變[2]。我們收治1例卵巢惡性黑色素瘤合并成熟性囊性畸胎瘤患者,臨床特征及診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者女,60歲,絕經13年,因“陰道流血及排液1個月”就診于我院,婦科彩超:子宮后方探及大小16.8 cm×12.4 cm×10.2 cm的囊實混合回聲,實性部分可見血流(圖1)。盆腔MR平掃+增強:盆腔巨大囊實性占位,約12.5 cm×11.3 cm×14.5 cm,考慮為畸胎瘤惡變可能性大,盆腔盆腔淋巴結增大,考慮淋巴結轉移可能性大(圖2)。腫瘤標志物:CA125 34.00 U/ml;AFP 2.2 ng/ml;CEA 3.3 ng/ml。剖腹探查術中見:左側卵巢增大,大小約16 cm×12 cm×10 cm,色灰白,囊性,包膜完整,左側輸卵管充血附著其上,右側卵巢、輸卵管外觀正常,探查膀胱反折腹膜處可見一直徑約1 cm的灰白色結節(jié),盆、腹腔臟壁層腹膜表面未見轉移結節(jié)、子宮直腸陷窩、肝曲、脾曲、右結腸旁溝未見轉移結節(jié),結直腸、小腸表面及腸系膜、肝臟表面、大網膜表面均見散在灰白色轉移結節(jié),未觸及盆腹腔腫大淋巴結,闌尾充血表面光滑未見明顯轉移結節(jié),術中病理結果回報:(左側卵巢腫瘤):惡性腫瘤伴壞死,其內見較多色素,來源難定,待石蠟切片及免疫組化進一步觀察;(腹腔沖洗液)見少許異型細胞,請結合臨床;考慮卵巢惡性腫瘤盆腹腔廣泛轉移,行子宮全切、雙側附件切除術、大網膜部分切除術、闌尾切除術;大體所見:卵巢區(qū)呈囊實性,大小12.5 cm×7 cm×4 cm,壁厚0.2～0.6 cm,內壁附囊實樣物及黃脂質樣物,切面灰紅灰黃,局部呈囊性并壞死,實性區(qū)切面灰紅灰黑;術后病理結果回報:(左側卵巢腫瘤)卵巢惡性腫瘤伴環(huán)死,結合組織學形態(tài)及免疫標記結果支持為惡性黑色素瘤,合并成熟型囊性畸胎瘤,其內見甲狀腺腺瘤成份,并見纖維化,鈣化結節(jié)(圖3),慢性輸卵管炎,傘端見纖維化結節(jié),請結合其他檢查及病史除外轉移性病變。G片免疫組化:Me1anA(+);S-100(+),Desmin(個別細胞+);CD99(部分+);CgA(部分+);CD56(局灶+);HMB45(+);SOX10(+);SMA(-);ki67(60%+);CK(pan)(-);Vimentin(+);SALL4(部分+);Syn(部分+);BRAF(5%+);患者拒絕后續(xù)治療即出院。

圖1 患者婦科彩超表現(子宮后方囊實混合回聲) 圖2 患者盆腔核磁表現(a:盆腔巨大囊實性占位;b:盆腔盆腔淋巴結增大)

圖3 患者術后病理及免疫組化圖像

2 討論

臨床上卵巢成熟性、未成熟性畸胎瘤較為多見,絕大部分卵巢惡性黑色素瘤是由卵巢成熟性畸胎瘤惡變而來,就目前來看是卵巢成熟性畸胎瘤惡變最少見的類型,其發(fā)生率為百分之0.2～0.8[3]。一般情況下產生黑色素的黑色素母細胞不存在于正常卵巢組織中[4],目前認為卵巢惡性黑色素瘤多考慮來源于內、外胚層處的黑色素細胞的惡變,如卵巢畸胎瘤(皮樣囊腫) 內皮膚、視網膜、腦膜組織的黑色素細胞或來源于“未分化”黑色素細胞的前身[5]。大多數卵巢惡性黑色素瘤呈典型的卵巢成熟性囊性畸胎瘤特點,囊內?？梢钥吹矫l(fā)和油脂成分,部分區(qū)域可見惡性黑色素瘤包塊,呈實性或乳頭狀生長,大多數腫塊切面灰白,少數包塊切面呈黑色。典型的黑色素瘤鏡下容易識別,可見腫瘤細胞小,彌漫性生長,圓形或卵圓形,大小比較一致,胞質少,細胞核深染,細胞核仁顯著,核分裂活躍,間質內可見色素顆粒沉積[6-7]。多數惡性黑色素瘤具有轉移性,原發(fā)性卵巢惡性黑色素瘤較罕見,約占卵巢畸胎瘤的百分之0.1,占女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤的百分之2。20到86歲的女性均可發(fā)病,發(fā)病的平均年齡約為51.75歲[8],絕經期后女性多見,青春期女性少見,且隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸上升[9],多數只累及單側卵巢,雙側累及者極少見,左右卵巢發(fā)病率相差不大。1981年Croje等提出了卵巢原發(fā)性惡性黑色素瘤的診斷標準如下:①不存在卵巢之外的原發(fā)腫瘤;②單側卵巢腫瘤并有相關的畸胎瘤成分;③有黑色素細胞的診斷依據[10]。目前有關卵巢癌和惡性黑色素瘤雙原發(fā)癌的報道極少。卵巢惡性黑色素瘤惡性程度高,預后差,所以早診斷、早治療尤為重要。根據國際癌癥數據(National Cancer Data Base)統(tǒng)計女性生殖系統(tǒng)惡性黑色素瘤5年生存率只有百分之11.4,可見其惡性程度高生存率低[11-12]。本病由于缺乏特異性臨床表現、無特定的腫瘤標志物術前易誤診為其他性質惡性腫瘤,主要易診斷為畸胎瘤,需要與卵巢惡性腫瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和絨毛膜癌等多種疾病相互區(qū)分。臨床診斷需綜合考慮患者的病史、腫瘤標志物、影像學檢查、術前活檢、術后病理、免疫組化等多方面因素。常見特征性標志物有:HMB-45、S-100、和Melan-A,及常見表達的Vim[13]。其中Melan-A、HMB-45特異性較高,但敏感性差,S-100 為特異性較差,但敏感性最高[14]。因卵巢惡性黑色素瘤的轉移方式與上皮性卵巢癌相似,所以其治療方式以手術治療為主,手術方式與卵巢上皮性癌一致[15],術后可以進行輔助放、化療,還可以選擇免疫治療。目前該領域前沿研究中的前哨淋巴結活檢術,是在不破壞整個盆腔引流和不需要完全解剖的基礎上可靠評估腫瘤惡性程度的手段,在臨床上受到大力推廣[16-21]。卵巢惡性黑色素瘤目前暫無明確治療標準,無系統(tǒng)的放、化療方案,但近年來免疫靶向治療、分子靶向治療獲得了良好的效果,包括c-kit、BRAF抑制劑、MEK抑制劑、抗-CTLA4 療法、抗PD-1療法,惡性黑色素瘤治療指南指出BRAF抑制劑聯合MEK 抑制劑(分別為威羅菲尼+Cobimetinib 或達拉菲尼+曲美替尼) 可以用于BRAF突變陽性患者[15,22],但仍需要更多的研究證據來證明哪種治療方式對本病的預后更有優(yōu)勢。

本病發(fā)生率低、惡性程度高又缺乏特異性臨床表現及診斷方法,容易誤診。需要與卵巢惡性腫瘤、畸胎瘤、肉瘤、癌肉瘤、低分化癌、淋巴瘤和絨毛膜癌等多種疾病相互鑒別。臨床診斷需綜合考慮患者的病史、腫瘤標志物、影像學檢查、術前活檢、術后病理、免疫組化等多方面因素。治療上首選手術治療,并于術后輔助放、化療,或者性免疫治療。臨床上應避免只考慮為成熟性畸胎瘤延誤治療。