同軸針穿刺活檢技術(shù)在乳腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值

齊海艷,鄧 超,劉月潔,陳云超

(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院 超聲科,福建 廈門361100)

隨著我國(guó)健康體檢的逐步普及,乳腺結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。乳腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同臨床采用的診療方式不同,乳腺結(jié)節(jié)的定性診斷是獲得有效治療的前提。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步,對(duì)乳腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性已有很大提高,但仍有部分結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)不典型,需進(jìn)行病理學(xué)診斷[1]。目前,對(duì)乳腺可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行單純的粗針穿刺活檢術(shù)已比較安全可靠[2],然而,因要取得合格及足夠病理診斷的標(biāo)本需多次進(jìn)針穿刺,多次進(jìn)針通過(guò)正常的腺體組織存在一定程度的出血、瘀斑或血腫。為減少進(jìn)針次數(shù),減少正常腺體組織的損傷,本研究采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下用同軸針引導(dǎo)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行粗針穿刺活檢,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2020年7月至2021年12月在廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院超聲科檢查并最終在本院采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視應(yīng)用同軸針穿刺引導(dǎo)進(jìn)行粗針活檢的87例乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。患者均為女性,穿刺結(jié)節(jié)為一乳單發(fā)病灶,平均年齡49±11歲;結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑3.1±1.1 cm。

1.2 儀器與方法

檢查超聲機(jī)器及穿刺器材:超聲檢查及穿刺引導(dǎo)采用西門子ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀、美國(guó)LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～10 MH。同軸穿刺針為美國(guó)巴德C1616B,穿刺活檢針采用美國(guó)巴德16G全自動(dòng)活檢槍,射程2.0 cm。

術(shù)前超聲檢查:患者仰臥位,內(nèi)衣拉高至頸部上方,雙臂外展充分暴露乳房及雙側(cè)腋窩。由富有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行操作,每次由乳腺外緣掃查至乳頭后方,完成整個(gè)乳腺的超聲掃查。掃查中發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)對(duì)其進(jìn)行縱橫多角度多切面觀察,測(cè)量結(jié)節(jié)的大小,記錄結(jié)節(jié)的邊緣、內(nèi)部及后方回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化情況、腋窩有無(wú)異常淋巴結(jié)等聲像特征。并應(yīng)用彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)的血流情況。檢查中圖像直接存儲(chǔ)于機(jī)器并同步于超聲工作站,并對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性診斷分類,對(duì)符合穿刺活檢標(biāo)準(zhǔn)的乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲提示。

穿刺活檢前準(zhǔn)備:穿刺術(shù)前,患者需進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、凝血、生化等常規(guī)檢查,有操作禁忌證者暫不予手術(shù)。有在服用抗凝或抗血小板等藥物者,術(shù)前需已停藥5～7天。穿刺術(shù)前,操作醫(yī)師需給予患者簡(jiǎn)要介紹穿刺活檢的操作步驟,告知患者在穿刺活檢術(shù)中其需要的注意事項(xiàng),告知患者良好的配合是穿刺順利進(jìn)行的關(guān)鍵。對(duì)比較緊張的患者進(jìn)行情緒安撫。穿刺術(shù)前,患者均需簽署知情同意書(shū),需符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

穿刺活檢:根據(jù)結(jié)節(jié)在乳腺內(nèi)的位置,患者取仰臥位或稍側(cè)臥位,自動(dòng)床于肩部提升或肩部墊枕,根據(jù)結(jié)節(jié)的大小位置規(guī)劃穿刺路徑和角度,選擇最佳進(jìn)針點(diǎn),盡量使進(jìn)針路徑在后期切除結(jié)節(jié)的同時(shí)能夠完整切除。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。穿刺前探頭表面涂滿耦合劑并采用一次性無(wú)菌透明薄膜探頭套包裹探頭,拉緊探頭套并固定,使薄膜探頭套與探頭表面緊密接觸避免空氣進(jìn)入。用1%利多卡因4～5 ml進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,操作者左手持探頭,在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下,麻醉針由預(yù)先規(guī)劃的穿刺點(diǎn)進(jìn)針麻醉皮下組織及進(jìn)針路徑,麻醉至結(jié)節(jié)前緣退針,之后尖刀片破皮1～2 mm,隨后將同軸針于穿刺點(diǎn)按規(guī)劃穿刺路徑及角度進(jìn)針,拿探頭實(shí)時(shí)監(jiān)視的左手保持穩(wěn)定,保持右手進(jìn)針的針尖及針桿和超聲監(jiān)視切面在一個(gè)平面內(nèi),把同軸針針尖推至結(jié)節(jié)前緣后由助手拔出針芯完成活檢通道的建立,遂經(jīng)由同軸針鞘放入活檢針,活檢針達(dá)同軸針遠(yuǎn)端邊緣后對(duì)準(zhǔn)結(jié)節(jié)進(jìn)行發(fā)射,由結(jié)節(jié)邊緣到結(jié)節(jié)內(nèi)部對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)多次不同方向取材,穿刺過(guò)程中可實(shí)時(shí)微調(diào)同軸的方向。對(duì)每次穿刺取出的標(biāo)本進(jìn)行仔細(xì)觀察,取出外觀合格組織條2～3條,組織條直徑2 mm,長(zhǎng)15～22 mm。每次將組織條放在濾紙條上,一并放入10%福爾馬林溶液中固定,待病理組織學(xué)檢查。組織條獲取完畢后觀察穿刺點(diǎn)、針道、穿刺旁正常乳腺組織有無(wú)損傷及出血,觀察鄰近器官有無(wú)受損,穿刺過(guò)程中及術(shù)后詢問(wèn)患者有無(wú)不適。穿刺后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒包扎,局部壓迫20～30分鐘以防出血。術(shù)后密切觀察患者心率血壓等生命體征。囑患者一周內(nèi)禁止揉搓穿刺部位,避免劇烈運(yùn)動(dòng),穿刺點(diǎn)避免淋濕,不適隨診。

穿刺活檢術(shù)后隨訪:追蹤患者疼痛出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。追蹤記錄患者穿刺病理結(jié)果,統(tǒng)計(jì)病理類型。病理為惡性結(jié)節(jié)者需隨訪是否出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 同軸針引導(dǎo)穿刺效果

本研究中,應(yīng)用同軸針引導(dǎo)穿刺活檢的87例乳腺病灶均成功獲取到乳腺結(jié)節(jié)組織條,過(guò)程順利。平均穿刺2～3次,穿刺成功率100%(87/87)。應(yīng)用同軸針對(duì)乳腺結(jié)節(jié)穿刺活檢安全可靠,方便快捷,耗時(shí)較短。同軸針進(jìn)針一次即建立穿刺通道后,活檢針可通過(guò)穿刺通道進(jìn)行多次、多點(diǎn)、多方向活檢取材,避免多條穿刺通道反復(fù)進(jìn)針(圖1)。

A:活檢通道的建立,同軸套管針于穿刺點(diǎn)進(jìn)入,達(dá)結(jié)節(jié)邊緣;B:拔出同軸針芯,穿刺針由同軸套管進(jìn)入,達(dá)結(jié)節(jié)邊緣后發(fā)射;C:適度微調(diào)同軸套管角度,在結(jié)節(jié)內(nèi)行多點(diǎn)多次不同方位取材

2.2 病理結(jié)果

追蹤送檢的87個(gè)乳腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果均能夠明確診斷,病理確診率100%。其中惡性病灶共52例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39例,浸潤(rùn)性小葉癌6例,導(dǎo)管內(nèi)癌3例,小葉原位癌1例,髓樣癌2例,黏液腺癌1例)。良性病灶共35例(纖維腺瘤24例,乳腺腺病4例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例,葉狀腫瘤1例,慢性炎癥1例)。

2.3 穿刺后并發(fā)癥

局部輕微疼痛33.3%(29/87)。87例中均無(wú)術(shù)后明顯出血,無(wú)皮膚瘀斑,無(wú)血腫出現(xiàn),穿刺處及針道愈合良好。穿刺術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥。術(shù)后追蹤隨訪期間未發(fā)生同軸穿刺針道轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)在超聲檢查中較為常見(jiàn),結(jié)節(jié)的病理類型較多,其中乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率也逐年升高,嚴(yán)重影響著女性的生命健康[3-4]。常規(guī)超聲對(duì)乳腺結(jié)節(jié)定性診斷的準(zhǔn)確性并不高[5]。對(duì)于缺乏典型聲像圖特征的乳腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行病理學(xué)檢查,病理類型的明確是進(jìn)行個(gè)體化治療的關(guān)鍵[6-7]。粗針穿刺活檢是公認(rèn)的一種安全可靠的檢查方式[8]。但是,關(guān)于把穿刺針一次精準(zhǔn)推送至結(jié)節(jié)邊緣需要一定穿刺量的積累,穿刺過(guò)程中,識(shí)別針尖具有挑戰(zhàn)性,可能導(dǎo)致穿刺失敗[9]。另外,如在穿刺時(shí)發(fā)生取材不當(dāng)可導(dǎo)致病理結(jié)果的假陰性[10],提高取材的準(zhǔn)確性及成功率尤為重要。

應(yīng)用同軸針建立穿刺通道對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行粗針活檢術(shù)是診斷和鑒別乳腺占位性病變的一種安全有效的診斷方式。同軸針定位準(zhǔn)確,可控性較好,可通過(guò)調(diào)整同軸針的角度對(duì)乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)多次多方向取樣,進(jìn)而獲取滿意標(biāo)本量利于病理診斷。應(yīng)用同軸引導(dǎo)穿刺活檢技術(shù)優(yōu)勢(shì):只需一個(gè)針道,即只需要進(jìn)行一次穿刺進(jìn)針,在乳腺皮膚表面只有一個(gè)穿刺針眼,因此,操作時(shí)間較普通多次建立穿刺通道明顯縮短,避免重復(fù)多次穿刺,減少了正常乳腺組織的創(chuàng)傷,降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。雖然活檢時(shí)只通過(guò)一個(gè)穿刺通道,但并不妨礙對(duì)結(jié)節(jié)不同部位組織的獲取,因乳腺組織相對(duì)較松軟活動(dòng)度大,同軸針的角度調(diào)整好掌控,輕微的角度變動(dòng)即可獲取到一定數(shù)量的合格樣本。穿刺通道的建立,縮短了取材時(shí)間,提高活檢效率。本研究中,建立穿刺通道后,通過(guò)微調(diào)同軸針不同角度即可獲取到乳腺結(jié)節(jié)不同方位的組織條,此方式明顯降低了二次三次甚至多次進(jìn)針導(dǎo)致的針道轉(zhuǎn)移及其旁正常乳腺組織的損傷。應(yīng)用同軸針穿刺活檢乳腺結(jié)節(jié)耗時(shí)相對(duì)少,安全高效,穿刺并發(fā)癥較低。本研究采用同軸套管針穿刺術(shù)活檢乳腺結(jié)節(jié)87個(gè),穿刺成功率達(dá)100%,僅29例出現(xiàn)了輕微疼痛,無(wú)明顯出血及感染,無(wú)氣胸,未見(jiàn)皮下瘀斑及血腫。穿刺過(guò)程中,套管針始終保持在穿刺針道上,通過(guò)觀察套管針能夠明確針道的出血情況。如果發(fā)現(xiàn)通過(guò)套管外溢的血量多,可及時(shí)用明膠海綿等藥物填塞同軸套管內(nèi)止血,效果較好[11]。

應(yīng)用同軸針引導(dǎo)粗針穿刺活檢乳腺結(jié)節(jié)可在門診手術(shù)室進(jìn)行,術(shù)前所需檢查項(xiàng)目少,術(shù)前準(zhǔn)備與單純粗針穿刺活檢基本相同。在門診完成超聲檢查后對(duì)提示的可疑結(jié)節(jié)可預(yù)約門診穿刺術(shù),無(wú)需住院。應(yīng)用同軸針引導(dǎo)穿刺活檢,在獲得足量、高質(zhì)量標(biāo)本的同時(shí),減少了患者的疼痛及乳腺組織的損傷,降低了活檢并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)活檢操作是在一次入體進(jìn)針的前提下進(jìn)行,未進(jìn)行二次針道損傷,減少了患者的心理壓力及不適。穿刺中,可精準(zhǔn)控制射程,避免毗鄰組織損傷。單純粗針穿刺活檢并非一條穿刺通道,惡性腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率雖然較低,但也有報(bào)道。LIEBENS等[12]研究表明,粗針穿刺后腫瘤上皮細(xì)胞的針道移位達(dá)22%,UEMATSU等[13]研究也發(fā)現(xiàn)穿刺后腫瘤細(xì)胞的播散。同軸通道的保護(hù)作用在一定程度上降低了針道種植播散的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究應(yīng)用同軸針建立一個(gè)穿刺通道,追蹤期間尚未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤在穿刺路徑的種植轉(zhuǎn)移。

據(jù)報(bào)道[15],單純粗針穿刺活檢靈敏度86.0%～96.6%,特異度89.0%～99.6%,假陰性率0～12%。雖然單純粗針穿刺活檢診斷乳腺癌成功率已超過(guò)90%,但仍存在一定的假陰性率。單純粗針穿刺活檢是一項(xiàng)由操作者主導(dǎo)的活檢技術(shù),因此操作人員技術(shù)水平及熟練程度也是影響假陰性率的重要因素。同軸穿刺通道的建立減少了進(jìn)針次數(shù),也減少了難度,必將利于初學(xué)者的穿刺成功率。